圍手術(shù)期處置培訓(xùn)課件

圍手術(shù)期處置圍手術(shù)期處理

手術(shù)是外科治療的組成部分和重要手段，也是取得治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但一次成功的手術(shù)，可以完全毀于術(shù)前準備的微小疏忽和失敗于術(shù)后處理的不當(dāng)。因此，外科醫(yī)生要像認真對待手術(shù)操作一樣，重視外科圍手術(shù)期的處理。

9/20/20242圍手術(shù)期處置圍手術(shù)期處理定義:

指手術(shù)前后一定時間內(nèi)針對患者為承受手術(shù)及麻醉而采取的一系列處理措施。術(shù)前準備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理9/20/20243圍手術(shù)期處置第一節(jié)術(shù)前準備術(shù)前準備是指病人入院或作出手術(shù)決定后直至麻醉和手術(shù)開始前，運用各項措施，使接受手術(shù)的病人生理功能接近正常，提高對手術(shù)的耐受力，為手術(shù)的順利進行及減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早康復(fù)打下基礎(chǔ)。

9/20/20244圍手術(shù)期處置手術(shù)分類擇期手術(shù)：可在作充分術(shù)前準備的同時，選擇合適的時間進行手術(shù)。限期手術(shù)：抓緊時間做好必要術(shù)前準備，在一定時期內(nèi)進行手術(shù)。急癥手術(shù)：需要在診斷確定后很短時間內(nèi)就進行的手術(shù)。術(shù)前準備9/20/20245圍手術(shù)期處置耐受力良好：病人全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。進行一般準備后便可實行手術(shù)病人對手術(shù)的耐受力耐受力不良：病人全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)。需做積極而細致的特殊準備后才能實行手術(shù)術(shù)前準備9/20/20246圍手術(shù)期處置一、一般準備㈠病人心理準備手術(shù)治療的病人心理特點起病急，缺乏準備痛苦大對手術(shù)恐懼對生與死感受強烈9/20/20247圍手術(shù)期處置病人思想方面的準備

1、對疾病的診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施進行充分的研究探討。2、對病人及家屬說明手術(shù)的重要性、可能取得的效果、手術(shù)的風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，取得病人信任和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。3、交待病人如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術(shù)成功。9/20/20248圍手術(shù)期處置㈡生理準備1、適應(yīng)性鍛煉:

吸煙者術(shù)前2周戒煙。要求特殊體位手術(shù)的病人，術(shù)前2~3天應(yīng)進行相應(yīng)的訓(xùn)練。練習(xí)床上大小便。正確地咳嗽、咳痰方法。9/20/20249圍手術(shù)期處置生理準備2、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3、備血：血型、交叉配血試驗；術(shù)前貧血需糾正；高危病人術(shù)前恰當(dāng)?shù)胤执屋斞?；擇期手術(shù)前提高血紅蛋白至120g/L或血細胞比容35%。

9/20/202410圍手術(shù)期處置4、胃腸道準備:飲食的管理中小手術(shù)飲食一般不需嚴格限制，但必需在術(shù)前8~12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲，以防麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐而誤吸入肺。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前1～2天開始改成流質(zhì)飲食，有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時間還可提前。少數(shù)較復(fù)雜的手術(shù)如半肝切除，胰、十二指腸切除術(shù)和全胃切除術(shù)等，甚至要在術(shù)前3－5天開始進行深靜脈營養(yǎng)代替口服飲食。9/20/202411圍手術(shù)期處置胃腸道準備腸道的處理局麻下的一般手術(shù)，腸道勿需準備。胃腸道手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)放置胃管，以減少術(shù)后胃潴留引起的腹脹。幽門梗阻者術(shù)前3日每晚生理鹽水洗胃，排空胃內(nèi)潴留物，以減輕胃黏膜充血、水腫。需要全麻和硬膜外麻醉者，手術(shù)前一日晚肥皂水灌腸一次，排出積存的糞塊，可減輕術(shù)后的腹脹，并防止麻醉后肛門松馳糞便污染手術(shù)臺。結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)酌情在術(shù)前一日晚及手術(shù)當(dāng)天清晨進行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天開始口服腸道抗菌藥物。9/20/202412圍手術(shù)期處置5、手術(shù)前用藥①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)。②腸道手術(shù)。③操作時間長，創(chuàng)傷大的手術(shù)。④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者。⑤癌腫手術(shù)。⑥涉及大血管的手術(shù)。⑦需要植入人工制品的手術(shù)。⑧臟器移植術(shù)等。應(yīng)預(yù)防性使用抗菌素，以減少術(shù)后切口感染。

一般麻醉時靜滴或術(shù)前2小時肌注，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用不超過1天。原則：1.用在細菌種植之前2.應(yīng)用時間要短3.不能代替無菌術(shù)9/20/202413圍手術(shù)期處置手術(shù)前用藥體質(zhì)差伴營養(yǎng)不良的病人，術(shù)前數(shù)日可適當(dāng)輸入適量的白蛋白液、復(fù)方氨基酸等，并口服各種維生素，有貧血者應(yīng)少量多次輸血。惡性腫瘤如胃癌、大腸癌病人可輔助以免疫治療，可選用特異性轉(zhuǎn)移因子，白細胞介素-2及干擾素等。9/20/202414圍手術(shù)期處置6、手術(shù)部位的皮膚準備:病情允許時，病人在手術(shù)前一日應(yīng)洗澡，洗頭和修剪指（趾）甲，并更換清潔的衣服，按各?？频囊筇耆ナ中g(shù)部位的毛發(fā)，清除皮膚污垢，范圍一般應(yīng)包括手術(shù)區(qū)周圍15－20公分，剃毛時應(yīng)避免損傷皮膚。備皮的時間，多數(shù)在手術(shù)前一日完成，部分骨、關(guān)節(jié)手術(shù)，無菌要求較嚴格，皮膚的準備應(yīng)連續(xù)進行三天。手術(shù)前日晚主管醫(yī)師應(yīng)該仔細檢查皮膚準備情況，如發(fā)現(xiàn)切口附近皮膚有破損、毛囊炎，應(yīng)推遲手術(shù)日期。

9/20/202415圍手術(shù)期處置備皮備皮是預(yù)防切口感染的重要措施。先檢查手術(shù)區(qū)皮膚是否完整，有無感染等。用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周圍15~20cm范圍內(nèi)毛發(fā)。剃畢檢查、清潔局部。沐浴、洗頭發(fā)、修剪指(趾)甲，更換清潔衣褲。注意：勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室或用屏風(fēng)。9/20/202416圍手術(shù)期處置7、其他準備:①手術(shù)前夜，病人需保證良好的睡眠。②如發(fā)現(xiàn)病人體溫升高、婦女月經(jīng)來潮，手術(shù)應(yīng)延期。③估計手術(shù)時間長或?qū)嵭信枨皇中g(shù)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。④病人的活動性義齒、手表、戒指、項鏈等應(yīng)取下交給家屬。9/20/202417圍手術(shù)期處置二.術(shù)前的特殊準備特殊情況術(shù)前準備要點貧血、營養(yǎng)不良

1、術(shù)前準備時間短促的可行輸血，每天300~400ml。2、低蛋白血癥病人可輸注白蛋白、血漿等。3、允許作較長時間準備的，可給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持出血傾向輸新鮮血液、冷沉淀或濃縮血小板，纖維蛋白原、維K。高血壓病低鹽低脂飲食，適當(dāng)鎮(zhèn)靜；血壓大于160/100mmHg者可適當(dāng)降壓，但不一定降至正常。心臟病1、水和電解質(zhì)失調(diào)者須糾正。2、貧血者少量多次輸血矯正。3、房顫伴心室率增快者，使用藥物盡可能使心率控制在正常范圍。心動過緩者，術(shù)前可皮下注射阿托品0.5~1mg以增加心率。4、急性心梗病人6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)；6個月以上者，在監(jiān)測條件下可實行手術(shù)；心力衰竭病人，在心衰控制3~4周后再施行手術(shù)。9/20/202418圍手術(shù)期處置特殊情況術(shù)前準備要點呼吸障礙

1、有吸煙史者，在擇期手術(shù)前應(yīng)戒煙2、有慢性炎癥存在者，選用適宜抗生素控制感染，行超聲霧化吸入，體位引流排痰，低流量氧吸入。肝臟疾病1、術(shù)前給予充分準備，以期肝功能得到改善。2、增加蛋白質(zhì)的供應(yīng)。3、補充多種維生素，特別是維生素K。4、血清白蛋白應(yīng)達到35g/L，凝血酶原時間延長的情況得到糾正。腎臟疾病低蛋白高糖飲食，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，控制感染(避免腎毒性)，必要時透析。腎上腺皮質(zhì)不足凡正在應(yīng)用激素治療或在1~2周曾用激素治療，在術(shù)前2天開始用氫化可的松，每日100mg，手術(shù)當(dāng)天300mg。糖尿病

1、術(shù)前對隱性糖尿病病人多加檢查。2、擇期手術(shù)病人，術(shù)前血糖控制在5.6~11.2mmol/L尿糖（+~++）；老年糖尿病病人指標可放寬到空腹血糖≤9.44mmol/L，尿糖（+~++）。9/20/202419圍手術(shù)期處置特殊情況術(shù)前準備要點幽門梗阻糾正水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃一次。直腸癌術(shù)前少渣半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，術(shù)前一天50%MgSO430~50ml口服及卡那霉素1.0、紅霉素0.5、甲硝唑0.4qid×1~2天，術(shù)前一天下午口服20%甘露醇250ml或便塞停8mg，間斷飲水1000~2000ml，否則輸液。嬰幼兒手術(shù)前應(yīng)特別注意水、電解質(zhì)的糾正；常規(guī)應(yīng)用維K，糾正術(shù)中出血傾向；短時間禁食也應(yīng)靜滴5-10％GS。老年人術(shù)前應(yīng)該特別注意改善心功和肺功，加強營養(yǎng)，糾正貧血，最大限度地增加手術(shù)的安全性。甲亢術(shù)前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR，術(shù)前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手術(shù)。9/20/202420圍手術(shù)期處置三、術(shù)前24h內(nèi)的準備查好血型及輸血前的交叉配血試驗，并根據(jù)手術(shù)的需要提前向血庫預(yù)約一定數(shù)量的全血和血漿。完成各項皮試:如普魯卡因、青霉素皮試，即時填寫。簽好手術(shù)同意書：主要臟器的手術(shù)、并發(fā)癥多的大手術(shù)，術(shù)前均需向家屬或單位交待清楚，并簽好手術(shù)同意書。組織術(shù)前討論，制定手術(shù)方案，并作詳細記錄。消化道手術(shù)，術(shù)日晨放好胃腸減壓管。會陰及盆腔的手術(shù)，必要時術(shù)前插好導(dǎo)尿管。術(shù)中需要造影、特殊化驗檢查和冰凍切片時，主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與有關(guān)科室取得聯(lián)系。遵照麻醉醫(yī)師的術(shù)前醫(yī)囑，按時給藥。9/20/202421圍手術(shù)期處置四.急診手術(shù)前的準備特別緊急：除呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血外，仍應(yīng)完成必要的準備。密觀病情：神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫。通知禁食水，輸液，迅速配血、備皮、藥敏、術(shù)前用藥。必要的檢查：血尿常規(guī)、出凝血時間。急診不灌腸、不導(dǎo)瀉、不作復(fù)雜檢查。盡可能與家屬溝通、簡介病情及治療方案。9/20/202422圍手術(shù)期處置第二節(jié)手術(shù)后處理術(shù)后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動飲食縫線拆除9/20/202423圍手術(shù)期處置第二節(jié)手術(shù)后處理一、手術(shù)后的一般處理1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測方法和治療措施。例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧2.監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測生命體征（T、P、BP、R、每小時尿量），出入水量有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應(yīng)監(jiān)測CVP，肺動脈楔壓。9/20/202424圍手術(shù)期處置二.病人的體位全麻未醒:應(yīng)去枕平臥6~8小時，頭偏一側(cè)。以防誤吸。腰麻術(shù)后:應(yīng)去枕平臥6~8小時，以減少頭痛。硬膜外麻:應(yīng)平臥4~6小時，不必去枕。顱腦手術(shù):上身抬高15-30度的頭高腳低斜坡臥位，可減輕腦水腫的發(fā)生。頸、胸、腹部手術(shù):常采用半坐臥位。有利于呼吸和循環(huán)。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時，有利于炎性滲液聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù):常采用仰臥位或俯臥位。四肢術(shù)后:抬高患肢，膿腫切開引流應(yīng)置切口于最低位。休克及部分腎臟手術(shù)后要求平臥位。9/20/202425圍手術(shù)期處置體位9/20/202426圍手術(shù)期處置三.術(shù)后的早期活動術(shù)后應(yīng)盡早活動，并逐步增加活動量和活動范圍。臥床活動:病人麻醉消失，已清醒后開始，可進行深呼吸運動、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運動。離床活動:一般在術(shù)后2~3天開始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數(shù)和時間。9/20/202427圍手術(shù)期處置術(shù)后的早期活動為什么要早期活動？有利于增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓；促進腸蠕動及早恢復(fù)，減輕腹脹或便秘；促進膀胱功能恢復(fù)，解除尿潴留。不宜過早下床活動：骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染、顱腦手術(shù)、開胸術(shù)后、肝修補術(shù)后、腹外疝修補及腎臟手術(shù)后。9/20/202428圍手術(shù)期處置四、各種管道的處理由于治療上的需要，手術(shù)后的病人常常帶有各種管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的時間不盡相同，個別管道可能是永久性的。因此，必需認真管理，即要發(fā)揮各管道的治療作用，又要防止因管道所產(chǎn)生的并發(fā)癥。9/20/202429圍手術(shù)期處置各種管道的處理導(dǎo)尿管肛門和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時間長短不等，少數(shù)可長達1－2周。目的：解決術(shù)后尿潴留、行腎功能監(jiān)測、尿路手術(shù)的需要。留管期間應(yīng)記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。留置時間較長的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，每周更換一次導(dǎo)尿管。拔管前數(shù)日可先試夾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。9/20/202430圍手術(shù)期處置各種管道的處理胃腸減壓管上腹部手術(shù)前常規(guī)放置胃腸減壓管，并需保留一段時間。留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無異常。目的是防止術(shù)后胃腸道過度膨脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時間在非胃腸道的手術(shù)為24－48小時，胃腸道手術(shù)則3－7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。胃管拔除指征：肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)、胃腸引流逐漸減少、夾管后無惡心嘔吐腹脹。9/20/202431圍手術(shù)期處置各種管道的處理營養(yǎng)性造瘺管不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟橡膠管。通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質(zhì)（如混合奶或要素飲食），延長病人的生存期。應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。9/20/202432圍手術(shù)期處置各種管道的處理體腔與內(nèi)臟的引流管手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術(shù)后應(yīng)仔細觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實達到治療目的后，才能考慮拔管。深靜脈營養(yǎng)管嚴防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每晚更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。9/20/202433圍手術(shù)期處置五、飲食的管理局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴格限制。腰麻和硬膜外麻醉術(shù)后3~6小時可進食。全麻后須待麻醉清醒無惡心嘔吐方可進食。胃腸手術(shù)后，胃腸蠕動的恢復(fù)需要2~3天，待胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣/排便方可進食?？诜嬍车脑瓌t是先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，逐步過渡到半流質(zhì)，最后恢復(fù)正常普食。要素飲食是胃腸道手術(shù)前后較為理想的飲食。嚴重的消化道外瘺和主要臟器的復(fù)雜手術(shù)，對營養(yǎng)的要求較為嚴格，可在術(shù)前5－7天開始實施完全胃腸道外營養(yǎng)，以提供足夠的熱源和氮源，滿足病人正氮平衡的需要。9/20/202434圍手術(shù)期處置六、輸液與輸血禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補充。

三日后不能進食者，靜脈補鉀3-4克/d，有額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)補入。術(shù)后有嚴重低蛋白血癥者，可輸復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)口的愈合。慢性貧血的病人，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血。大手術(shù)后禁食時間較長，應(yīng)深靜脈供給營養(yǎng)。9/20/202435圍手術(shù)期處置手術(shù)后的不適疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留七、手術(shù)后的對癥處理9/20/202436圍手術(shù)期處置切口疼痛術(shù)后24h最劇烈，2-3天后緩解。切口疼痛持續(xù)或加重時，應(yīng)警惕切口感染。解釋切口疼痛原因及持續(xù)時間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫(yī)囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。9/20/202437圍手術(shù)期處置發(fā)熱術(shù)后最常見的癥狀，外科熱：術(shù)后3天內(nèi)，體溫升高幅度在1左右。升高幅度過大，或恢復(fù)接近正常后再度發(fā)熱，或持續(xù)不退：可能感染、致熱原、脫水等。術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)熱：代謝或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸液反應(yīng)。術(shù)后3~4天發(fā)熱：警惕感染若持續(xù)不退：更為嚴重的并發(fā)癥處理：明確診斷，針對性治療9/20/202438圍手術(shù)期處置惡心、嘔吐:1、原因：最常見原因是麻醉反應(yīng)。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀低鈉、急性胃擴張等。2、處理：協(xié)助體位，頭偏一側(cè)。鼓勵深呼吸，主動吞咽抑制嘔吐反射。根據(jù)不同原因進行治療。9/20/202439圍手術(shù)期處置術(shù)后腹脹:1、原因：胃腸功能抑制，腸腔積氣。其他為麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻及低鉀。2、處理：胃腸減壓，肛管排氣。多翻身、臥床活動、盡早下床活動。腹腔感染者積極抗感染治療。由電解質(zhì)紊亂引起者糾正電解質(zhì)紊亂。禁食產(chǎn)氣食物，如含乳糖奶制品。非胃腸道手術(shù)，肌注新的明促進腸蠕動。內(nèi)服中藥大承氣湯。糾正電解質(zhì)紊亂。針刺、艾灸、熱敷、按摩。手術(shù)解除機械梗阻。9/20/202440圍手術(shù)期處置術(shù)后呃逆:多為暫時性，大多數(shù)病人可自行停止，但有的非常頑固，影響病人休息、切口愈合。主要原因：膈肌受到機械性或炎癥性刺激，個別病人也可由于進食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀，應(yīng)進一步檢查。處理：可采用壓迫眶上緣、吸入CO2、抽吸胃內(nèi)積氣積液、也可給安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥。9/20/202441圍手術(shù)期處置排尿困難:1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射被抑制。病人不習(xí)慣于臥床排尿。2、處理：給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。如聽流水聲，用溫水沖洗外陰，按摩下腹部，熱敷，幫助病人坐于床沿或站立位排尿。如無效，則無菌導(dǎo)尿，給予留置尿管1-2天。9/20/202442圍手術(shù)期處置八、手術(shù)切口的處理（一）無感染的縫合切口:縫合切口無感染時應(yīng)按時拆除縫合線，并根據(jù)切口愈合情況，按統(tǒng)一要求作出準確的記錄。1.拆線的時間:頭面頸4－5天；下腹部、會陰6~7天；胸部、上腹部、臀部切口7－9天；四肢、腰背部切口需10－12天；減張縫線不少于14天。可分次拆線，或拆線后繼續(xù)腹帶包扎1－2天。切口一旦發(fā)生感染，拆線應(yīng)提前。9/20/202443圍手術(shù)期處置9/20/202444圍手術(shù)期處置2.切口的分類和愈合的記錄:根據(jù)手術(shù)中的無菌程度，縫合切口分三類：用羅馬字Ⅰ、Ⅱ\Ⅲ來表示。切口愈合分三級：用甲、乙、丙表示。每一個病人出院時都要對切口的愈合等級作出正確的記錄。如Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅱ/甲或Ⅲ/丙等。9/20/202445圍手術(shù)期處置縫合切口分類切口基本條件手術(shù)舉例表示法無菌切口手術(shù)基本上在無菌情況下進行疝修補術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù)Ⅰ類可能污染切口手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù)Ⅱ類污染切口內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù)腸壞死的腸切除術(shù)Ⅲ類9/20/202446圍手術(shù)期處置Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口9/20/202447圍手術(shù)期處置切口愈合等級愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染及切口裂開丙9/20/202448圍手術(shù)期處置甲、乙、丙級愈合9/20/202449圍手術(shù)期處置（二）引流切口的處理：乳膠引流片一般1-2天后拔出。單腔或雙腔橡皮引流管2-3天拔出。煙卷引流，從24小時后，逐日轉(zhuǎn)動并拔出少許，直到全部拔完。手術(shù)創(chuàng)面較大，滲出物較多時，可適當(dāng)延長時間，但要經(jīng)常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。9/20/202450圍手術(shù)期處置（三）感染切口的處理:切口一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時拆除縫線，敞開傷口充分引流。交換敷料時，要仔細清除異物和壞死組織，膿性分泌物應(yīng)作需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)及藥敏試驗，以便準確選用抗生素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長，可爭取二期縫合，以縮短病程。9/20/202451圍手術(shù)期處置第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治一般性并發(fā)癥：

手術(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等。各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥：

如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺。9/20/202452圍手術(shù)期處置術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)后并發(fā)癥14235尿路感染手術(shù)后出血切口感染肺部并發(fā)癥傷口裂開9/20/202453圍手術(shù)期處置一、手術(shù)后出血病因與病理：

術(shù)后24小時內(nèi)(稱為原發(fā)性出血)術(shù)后7-10天左右(稱為繼發(fā)性出血)。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，是原發(fā)性出血。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂，導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血9/20/202454圍手術(shù)期處置手術(shù)后出血臨床表現(xiàn)：

表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為血腫，不引起嚴重后果，如疝修補術(shù)后的陰囊血腫。但甲狀腺術(shù)后頸部血腫，可引起呼吸困難，甚至窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克。術(shù)后1-2周內(nèi)，化膿傷口出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這是繼發(fā)性出血。9/20/202455圍手術(shù)期處置手術(shù)后出血防治措施：

手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，再仔細結(jié)扎每個出血點，較大的血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎止血。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血。術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并做好再次手術(shù)止血準備。再次止血后仍應(yīng)嚴密觀察，防止再度出血9/20/202456圍手術(shù)期處置二、切口感染病因與病理:

由于組織破壞、局部滲液以及血腫吸收后出現(xiàn)的反應(yīng)，稱為外科熱。2~3天恢復(fù)正常，不需特殊處理。術(shù)后3~4日，切口疼痛未減輕，甚至加重，或減輕后又重新加重，并伴有體溫升高。外源性感染、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、敷料等用品途徑。手術(shù)粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留，傷口保護不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等。近年來，腸道內(nèi)脆弱類桿菌受到臨床重視。9/20/202457圍手術(shù)期處置切口感染臨床表現(xiàn):

手術(shù)后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出。少數(shù)病人可伴有全身癥狀。9/20/202458圍手術(shù)期處置切口感染防治措施:

嚴格無菌操作技術(shù)；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌素；嚴重污染切口的延期縫合；增強病人抵抗力等。感染早期，勤換敷料，物理治療，促進炎癥吸收。膿腫形成應(yīng)拆開引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿液應(yīng)進行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗。為縮短治療時間，肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。9/20/202459圍手術(shù)期處置三、切口裂開病因與病理:

腹部手術(shù)后1-2周左右年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，切口愈合不佳切口局部張力過大，切口血腫和化膿感染縫線過細，縫扎不緊，縫合時腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。9/20/202460圍手術(shù)期處置切口裂開防治措施:

年老體弱，術(shù)前加強營養(yǎng)，必要時輸血。良好麻醉肌松下縫合切口。手術(shù)后加強傷口包扎，應(yīng)用張力縫線，延長拆線時間，拆線后繼續(xù)腹帶包扎數(shù)日。預(yù)防處理腹內(nèi)壓增高。安慰病人，穩(wěn)定情緒。囑病人平臥屈膝，并立即用無菌鹽水紗布覆蓋傷口，用腹帶包扎，送手術(shù)室分層縫合。切不可將脫出腸袢回納。部分裂開用蝶形膠布。9/20/202462圍手術(shù)期處置四、肺不張與肺炎病因與病理：

常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，特別是老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染。術(shù)中術(shù)后止痛藥和鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床。術(shù)后傷口疼痛使呼吸活動受到限制致使分泌物積聚在肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)，堵塞支氣管，造成肺不張。肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染。9/20/202463圍手術(shù)期處置肺不張與肺炎臨床表現(xiàn)：

術(shù)后2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時，出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數(shù)增加等?；紓?cè)肺叩診實音，呼吸音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，可確診。9/20/202464圍手術(shù)期處置肺不張與肺炎防治措施：

術(shù)前2周禁煙，練習(xí)深呼吸，治療原發(fā)感染；全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感；有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。清除粘痰是關(guān)鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。指壓氣管、手壓傷口兩側(cè)咳嗽排痰，霧化排痰。支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰。保證液體入量，合并肺炎，適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。9/20/202465圍手術(shù)期處置五、下肢深靜脈血栓形成病因與病理：

術(shù)后長期臥床，靜脈藥液刺激；手術(shù)創(chuàng)傷和組織破壞后，大量凝血物質(zhì)入血；盆腔下腹手術(shù)，靜脈壁損傷，利于血栓形成；嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓脫落，引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。9/20/202466圍手術(shù)期處置下肢深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)：

自覺小腿、腹股溝區(qū)疼痛、壓痛。下肢凹陷性水腫、腓腸肌擠壓或足背屈試驗陽性。髂股靜脈內(nèi)形成血栓，整個下肢嚴腫水腫，皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛，淺靜脈代償性擴張。血管造影可確定病變部位。9/20/202467