《1 例膿毒性休克伴急性腎損傷的危重患者接受血液凈化治療的護(hù)理》

《1例膿毒性休克伴急性腎損傷的危重患者接受血液凈化治療的護(hù)理》一、疾病概述膿毒性休克是由嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，伴有持續(xù)性低血壓，即使經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇仍無法糾正。急性腎損傷是膿毒性休克常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腎功能急劇下降，出現(xiàn)少尿或無尿、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等癥狀。血液凈化治療是治療膿毒性休克伴急性腎損傷的重要手段之一，可以清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)、毒素和過多的水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.膿毒性休克的病因：-感染：細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染是膿毒性休克的主要病因。常見的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系統(tǒng)等。-宿主因素：患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下等因素也會增加膿毒性休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制：-病原體入侵：病原體入侵人體后，釋放內(nèi)毒素、外毒素等炎癥介質(zhì)，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。-炎癥介質(zhì)釋放：炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等大量釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加、心肌抑制、微循環(huán)障礙等，從而引起低血壓和組織灌注不足。-凝血功能紊亂：炎癥介質(zhì)可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血功能紊亂，形成微血栓，進(jìn)一步加重組織灌注不足。-多器官功能障礙：持續(xù)的低血壓和組織灌注不足可導(dǎo)致多個器官功能障礙，其中腎臟是最容易受累的器官之一。3.急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制：-腎缺血：膿毒性休克時(shí)，全身血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致腎臟灌注不足，腎小球?yàn)V過率降低，從而引起急性腎損傷。-炎癥介質(zhì)損傷：炎癥介質(zhì)可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎小管功能障礙。-腎毒素：感染時(shí)產(chǎn)生的毒素如內(nèi)毒素、外毒素等可直接損傷腎臟組織。-血流動力學(xué)改變：膿毒性休克時(shí)，腎臟的血流動力學(xué)發(fā)生改變，腎內(nèi)血管收縮，腎小球?yàn)V過率降低，從而引起急性腎損傷。三、臨床表現(xiàn)1.膿毒性休克的臨床表現(xiàn)：-發(fā)熱或低體溫：患者可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可高達(dá)40℃以上，也可出現(xiàn)低體溫，體溫低于36℃。-心率加快：心率可超過90次/分。-呼吸急促：呼吸頻率可超過20次/分。-低血壓：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg以上，即使經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇仍無法糾正。-意識障礙：患者可出現(xiàn)煩躁不安、昏迷等意識障礙。-皮膚濕冷：患者皮膚濕冷，出現(xiàn)花斑。2.急性腎損傷的臨床表現(xiàn)：-少尿或無尿：患者尿量減少，24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。-水腫：患者可出現(xiàn)眼瞼、下肢等部位水腫。-惡心、嘔吐：患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。-呼吸困難：患者可出現(xiàn)呼吸困難，與肺水腫、心力衰竭等有關(guān)。-電解質(zhì)紊亂：患者可出現(xiàn)高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒等電解質(zhì)紊亂癥狀。四、治療要點(diǎn)1.膿毒性休克的治療：-早期目標(biāo)導(dǎo)向治療：在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，使中心靜脈壓達(dá)到8-12mmHg，平均動脈壓達(dá)到65mmHg以上，尿量達(dá)到0.5ml/kg/h以上。-抗感染治療：根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。-血管活性藥物治療：對于經(jīng)過充分液體復(fù)蘇仍無法糾正低血壓的患者，可使用血管活性藥物如去甲腎上腺素、多巴胺等，維持血壓穩(wěn)定。-糖皮質(zhì)激素治療：對于嚴(yán)重膿毒性休克患者，可使用糖皮質(zhì)激素治療，減輕炎癥反應(yīng)。-機(jī)械通氣治療：對于呼吸衰竭的患者，可進(jìn)行機(jī)械通氣治療，維持呼吸功能。2.急性腎損傷的治療：-腎臟替代治療：對于嚴(yán)重急性腎損傷患者，可進(jìn)行腎臟替代治療，如血液透析、血液濾過、腹膜透析等。血液凈化治療可以清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)、毒素和過多的水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。-營養(yǎng)支持治療：給予患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，保證患者的能量和蛋白質(zhì)攝入，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，提示感染。血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積可降低，提示貧血。血小板計(jì)數(shù)可降低，提示凝血功能紊亂。2.血生化：肌酐、尿素氮升高，提示腎功能損害。血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒。3.血?dú)夥治觯簞用}血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，提示呼吸功能障礙。pH值降低，提示代謝性酸中毒。4.凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間延長，部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白原降低，提示凝血功能紊亂。5.病原菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等病原菌培養(yǎng)可檢出病原菌，為抗感染治療提供依據(jù)。六、護(hù)理診斷1.組織灌注不足：與膿毒性休克引起的低血壓、微循環(huán)障礙有關(guān)。2.氣體交換受損：與呼吸功能障礙有關(guān)。3.體液過多：與急性腎損傷引起的少尿或無尿、水鈉潴留有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗、攝入不足有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力低下、侵入性操作有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、血栓形成、心律失常等。七、護(hù)理措施1.組織灌注不足的護(hù)理：-密切觀察生命體征：密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。-液體管理：嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和量，避免液體過多加重心臟負(fù)擔(dān)。-血管活性藥物護(hù)理：正確使用血管活性藥物，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如血壓、心率、尿量等變化。2.氣體交換受損的護(hù)理：-保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物，給予吸氧，根據(jù)病情調(diào)整氧流量和吸氧方式。-機(jī)械通氣護(hù)理：對于機(jī)械通氣的患者，做好氣道管理，定期進(jìn)行氣道濕化、吸痰，防止氣道堵塞和肺部感染。-觀察呼吸情況：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.體液過多的護(hù)理：-嚴(yán)格控制液體入量：根據(jù)患者的尿量、體重、中心靜脈壓等指標(biāo)，嚴(yán)格控制液體入量，避免水鈉潴留加重病情。-透析護(hù)理：對于進(jìn)行血液透析的患者，做好透析前、透析中、透析后的護(hù)理，密切觀察透析效果和不良反應(yīng)。-水腫護(hù)理：觀察患者的水腫情況，給予抬高患肢、穿彈力襪等措施，減輕水腫。4.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：-營養(yǎng)評估：對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，了解患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。-營養(yǎng)支持：給予患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，如腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等，保證患者的能量和蛋白質(zhì)攝入。-監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。5.有感染的危險(xiǎn)的護(hù)理：-嚴(yán)格無菌操作：加強(qiáng)病房管理，保持空氣流通，定期消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。-加強(qiáng)口腔護(hù)理：保持口腔清潔，定期進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。-預(yù)防肺部感染：鼓勵患者咳嗽、咳痰，定期翻身拍背，預(yù)防肺部感染。-預(yù)防尿路感染：保持尿管通暢，定期更換尿管和尿袋，做好會陰護(hù)理，預(yù)防尿路感染。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理：-出血護(hù)理：密切觀察患者的皮膚、黏膜、牙齦等部位有無出血傾向，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物的劑量，避免出血加重。-血栓形成護(hù)理：觀察患者的肢體有無腫脹、疼痛等血栓形成的癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。給予患者適當(dāng)?shù)目鼓委煟A(yù)防血栓形成。-心律失常護(hù)理：密切觀察患者的心電圖變化，如有心律失常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。給予患者適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬镏委?，維持心臟功能穩(wěn)定。八、案例分析現(xiàn)病史：患者張某，男，65歲。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周，加重伴呼吸困難、意識障礙2天”入院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染、止咳、化痰等治療，癥狀無明顯緩解。2天前，患者病情加重，出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙，遂轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)，患者神志模糊，體溫38.5℃，心率120次/分，呼吸30次/分，血壓80/50mmHg。雙肺可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90%。血生化肌酐350μmol/L，尿素氮25mmol/L。血?dú)夥治鰌H值7.25，二氧化碳分壓50mmHg，氧分壓55mmHg。病原菌培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌。診斷：膿毒性休克伴急性腎損傷。治療及護(hù)理：1.治療：-早期目標(biāo)導(dǎo)向治療：給予患者積極的液體復(fù)蘇，使中心靜脈壓達(dá)到10mmHg，平均動脈壓達(dá)到65mmHg以上，尿量達(dá)到0.5ml/kg/h以上。-抗感染治療：根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素亞胺培南西司他丁鈉進(jìn)行抗感染治療。-血管活性藥物治療：使用去甲腎上腺素維持血壓穩(wěn)定。-機(jī)械通氣治療：給予患者氣管插管，機(jī)械通氣輔助呼吸。-腎臟替代治療：給予患者血液透析治療，清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)、毒素和過多的水分。2.護(hù)理：-組織灌注不足的護(hù)理：密切觀察患者的生命體征，每小時(shí)測量一次心率、血壓、呼吸、體溫等。嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和量。正確使用血管活性藥物，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-氣體交換受損的護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，給予吸氧，氧流量為4L/min。做好機(jī)械通氣護(hù)理，定期進(jìn)行氣道濕化、吸痰，防止氣道堵塞和肺部感染。密切觀察患者的呼吸情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-體液過多的護(hù)理：嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)患者的尿量、體重、中心靜脈壓等指標(biāo)，調(diào)整輸液速度和量。做好透析護(hù)理，密切觀察透析效果和不良反應(yīng)。觀察患者的水腫情況，給予抬高患肢、穿彈力襪等措施，減輕水腫。-營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，了解患者的營養(yǎng)狀況。給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過鼻飼給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)液。定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。-有感染的危險(xiǎn)的護(hù)理：加強(qiáng)病房管理，保持空氣流通，定期消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。鼓勵患者咳嗽、咳痰，定期翻身拍背，預(yù)防肺部感染。保持尿管通暢，定期更換尿管和尿袋，做好會陰護(hù)理，預(yù)防尿路感染。-潛在并發(fā)癥的護(hù)理：密切觀察患者的皮膚、