機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)國(guó)際共識(shí)指南要點(diǎn)解讀（全文）

目前，已有70余個(gè)國(guó)家在胰腺外科手術(shù)[如遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radicalantegrademodularpancreatosplenectomy,RAMPS)等]中應(yīng)用機(jī)2019年我們團(tuán)隊(duì)牽頭制定了機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的國(guó)際共識(shí)[1]。鑒于上，聯(lián)合國(guó)內(nèi)外知名外科專家，制定了2023版國(guó)際共識(shí)指南(2023版指南)[2]。2023版指南圍繞機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)可切除和局部晚期胰腺癌的患者更可能從RPD中獲益，而在2019版共通過(guò)回顧性分析304例體重指數(shù)≥25kg/m2的患者資料，傾向性評(píng)分發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于OPD組[5]。Mederos等[6]認(rèn)為，對(duì)老年患者關(guān)于RPD的學(xué)習(xí)曲線，2019版共識(shí)認(rèn)為需要80例RPD經(jīng)驗(yàn)才能獲得相當(dāng)?shù)?0d病死率；2023版指南認(rèn)為需要超過(guò)40例RPD經(jīng)驗(yàn)才能達(dá)血管切除術(shù)和RPD聯(lián)合血管切除術(shù)在30d發(fā)病率、90d病死率和3年們團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，RPD中行單層胰腸吻合術(shù)的效果不劣于改良Blumgart吻合術(shù)。孟堯等[11]報(bào)告了行“HO”半荷包捆綁借力胰腸質(zhì)脆的胰腺組織。基于“瘺管愈合學(xué)說(shuō)”,洪德飛等[12]報(bào)告了“洪氏良性和惡性腫瘤。2019版共識(shí)和2023版指南對(duì)RDP安全性的認(rèn)識(shí)基本一致。RDP比腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(laparoscopicdistal性切除率更高，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[14],而兩組淋巴結(jié)獲取數(shù)目方面無(wú)差2023版指南指出，需要20例RDP度過(guò)基于手術(shù)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)初高、淋巴結(jié)清掃不徹底，患者的5年生存率低[17]。2003年Strasberg等[18]提出了RAMPS的理念，改善了腹膜后解剖平面的視野，有利于根治性切除和淋巴結(jié)清掃。在長(zhǎng)期結(jié)局方面，2023版指南認(rèn)為機(jī)器人輔助RAMPS與開(kāi)腹RAMPS的無(wú)進(jìn)展生存期和總體生存期相當(dāng)。然而，機(jī)器人輔助RAMPS操作難度大，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、模塊化的技術(shù)方案，難以推發(fā)揮機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化手術(shù)步驟，提高了手術(shù)的可重復(fù)性[19]。2022年本團(tuán)隊(duì)報(bào)告了1例單孔機(jī)器人輔助胰腺部分切除術(shù)[20],之后又連續(xù)開(kāi)展了20余例此類手術(shù)，術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，初對(duì)于胰腺良性和低度惡性腫瘤，可根據(jù)腫瘤部位除術(shù)[21]。在對(duì)毗鄰主胰管的良性腫瘤行局部剜除術(shù)時(shí)，主胰管損傷時(shí)有發(fā)生[22]。以往認(rèn)為主胰管損傷后不可修復(fù)，胰腺頭頸部主胰管損傷后恢復(fù)，降低了患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[23]。性腫瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm(一)主胰管修復(fù)術(shù)cholangiopancreatograp的胰瘺，而Giuliani等[26]與Misawa等[27]則探索性地在術(shù)前通的適應(yīng)證[24]。我們團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)了連續(xù)40例胰腺局部剜除術(shù)主胰管損傷2019版共識(shí)和2023版指南均認(rèn)為，當(dāng)胰腺頸部及體部的良性及低度惡內(nèi)外分泌功能。與2019版共識(shí)相比，2023版指南進(jìn)一步肯定了機(jī)器人后胰瘺發(fā)生率無(wú)差異[28]。2