入院患者信息錄入制度

入院患者信息錄入制度1.背景為了規(guī)范醫(yī)院的患者信息管理工作，準(zhǔn)確記錄和管理入院患者相關(guān)信息，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，特訂立本入院患者信息錄入制度。2.目的確保入院患者信息的準(zhǔn)確性和完整性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)高效運(yùn)作，提高患者滿意度，保障醫(yī)院的良好口碑和信譽(yù)。3.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室和全部入院患者的信息錄入工作。4.重要內(nèi)容4.1錄入責(zé)任和權(quán)限4.1.1醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)為全部入院患者開(kāi)立電子病歷賬號(hào)，并為其進(jìn)行初次錄入。4.1.2科室護(hù)士長(zhǎng)或指定責(zé)任人負(fù)責(zé)依據(jù)患者供應(yīng)的相關(guān)信息，將患者的個(gè)人信息錄入電子病歷系統(tǒng)。4.1.3只有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得授權(quán)的工作人員，才可進(jìn)行患者信息的錄入工作。4.2信息錄入流程4.2.1入院辦理環(huán)節(jié)4.2.1.1入院患者到達(dá)醫(yī)院后，由前臺(tái)工作人員供應(yīng)入院登記表格，并核對(duì)患者的身份信息。4.2.1.2患者填寫(xiě)入院登記表格，包含個(gè)人基本信息、聯(lián)系方式、身體情形等。4.2.1.3前臺(tái)工作人員核對(duì)表格信息的完整性和準(zhǔn)確性，并將患者的個(gè)人信息錄入電子病歷系統(tǒng)。4.2.2醫(yī)護(hù)填寫(xiě)環(huán)節(jié)4.2.2.1入院后，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任人負(fù)責(zé)與患者進(jìn)行認(rèn)真的面談，詢問(wèn)患者病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息。4.2.2.2護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任人依據(jù)面談?dòng)涗浕颊叩恼J(rèn)真信息，并錄入電子病歷系統(tǒng)。4.2.2.3醫(yī)生依據(jù)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任人供應(yīng)的患者信息，進(jìn)行確認(rèn)并增補(bǔ)相關(guān)病史、診斷結(jié)果等信息，并錄入電子病歷系統(tǒng)。4.3信息錄入要求4.3.1信息錄入準(zhǔn)確性4.3.1.1錄入人員必需依據(jù)患者供應(yīng)的原始資料，準(zhǔn)確無(wú)誤地錄入個(gè)人基本信息，包含姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等。4.3.1.2錄入人員必需認(rèn)真核對(duì)患者供應(yīng)的病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，確保信息錄入的準(zhǔn)確性。4.3.2信息錄入完整性4.3.2.1錄入人員必需確保錄入的個(gè)人信息、病史、過(guò)敏史、診斷結(jié)果等具備完整性。4.3.2.2假如患者供應(yīng)的信息不完整，錄入人員應(yīng)自動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，手記缺失的信息，并及時(shí)錄入系統(tǒng)。4.3.3信息錄入保密性4.3.3.1錄入人員必需嚴(yán)格遵守醫(yī)院的保密制度，確?；颊邆€(gè)人信息的保密性。4.3.3.2錄入人員不得私自泄露患者的個(gè)人信息，不得將個(gè)人信息用于非法用途。4.4質(zhì)量檢查與監(jiān)控4.4.1醫(yī)院信息科將定期進(jìn)行信息錄入質(zhì)量檢查，對(duì)錄入人員的工作進(jìn)行抽查和評(píng)估。4.4.2醫(yī)院信息科將建立信息錄入監(jiān)控體系，監(jiān)測(cè)錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正錯(cuò)誤。4.4.3假如發(fā)現(xiàn)信息錄入錯(cuò)誤，醫(yī)院信息科將及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行修正，并記錄錯(cuò)誤的原因和處理措施。5.相關(guān)責(zé)任和懲罰5.1錄入人員因違反本制度中的規(guī)定，導(dǎo)致信息錄入錯(cuò)誤或不完整的，將承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。5.2對(duì)于有意泄露患者個(gè)人信息或?qū)⑵溆糜诜欠ㄓ猛镜匿浫肴藛T，醫(yī)院將依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)的懲罰。5.3醫(yī)院將定期開(kāi)展對(duì)錄入工作的培訓(xùn)，提高錄入人員的錄入質(zhì)量和技能水平。6.附則6.1本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。6.2本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部。6.3對(duì)于本制度中未涉及的情況，將依照醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處理。以上制度自發(fā)布之日起生效，全部相關(guān)