1例血液透析病人疑難內(nèi)痿實(shí)施計(jì)劃穿刺的護(hù)理

1例血液透析病人疑難內(nèi)痿實(shí)施計(jì)劃穿刺的護(hù)理一、疾病概述血液透析是一種腎臟替代治療方法，用于終末期腎病患者。內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，是一種通過手術(shù)將動脈和靜脈連接起來，使靜脈動脈化，以滿足血液透析時足夠的血流量要求的血管通路。疑難內(nèi)瘺通常指在穿刺過程中面臨多種困難的內(nèi)瘺，例如內(nèi)瘺血管狹窄、血栓形成、位置較深、血管彎曲、局部皮膚瘢痕等情況，這些因素導(dǎo)致穿刺難度增加、成功率降低，并且可能影響透析效果和內(nèi)瘺的使用壽命。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）血管自身因素1.血管內(nèi)膜增生-內(nèi)瘺建立后，血管受到血流動力學(xué)改變、穿刺損傷、局部炎癥等多種因素的影響，內(nèi)膜細(xì)胞會發(fā)生增殖。例如，在透析過程中，血液與血管內(nèi)皮的摩擦、內(nèi)瘺局部的高壓等可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種生長因子，如血小板衍生生長因子等，這些生長因子會促使血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移并增殖，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚。內(nèi)膜增厚會使血管內(nèi)徑變窄，增加穿刺難度，并且影響血流速度，降低透析效率。2.血管壁硬化-隨著患者年齡的增長、長期高血壓、高血脂等因素的影響，內(nèi)瘺血管壁可能出現(xiàn)硬化現(xiàn)象。動脈硬化時，血管壁的彈性纖維減少，膠原蛋白增多，血管變得僵硬。這種情況下，血管的可擴(kuò)張性降低，穿刺時不易穿刺成功，而且容易發(fā)生血管破裂等并發(fā)癥。同時，硬化的血管壁可能存在不規(guī)則的斑塊，進(jìn)一步影響血流的通暢性。（二）血栓形成1.血液高凝狀態(tài)-終末期腎病患者本身就存在凝血功能異常，體內(nèi)的抗凝物質(zhì)減少，促凝物質(zhì)增多。例如，尿毒癥患者的血小板功能亢進(jìn)，容易聚集形成血栓。同時，在透析過程中，由于體外循環(huán)的血液與透析管路、透析膜等接觸，會激活凝血系統(tǒng)。如果抗凝劑使用不當(dāng)，就更容易導(dǎo)致血液在血管內(nèi)凝固，形成血栓堵塞內(nèi)瘺。血栓形成后，內(nèi)瘺血管的通暢性受到破壞，穿刺時可能無法找到合適的穿刺點(diǎn)，或者即使穿刺成功，血流量也無法滿足透析需求。2.血流動力學(xué)改變-內(nèi)瘺建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生改變，血流速度在血管的某些部位可能會出現(xiàn)渦流或緩流。這種異常的血流狀態(tài)容易使血小板和凝血因子在局部聚集，促進(jìn)血栓形成。例如，在血管分支處或者血管狹窄的近端，血流速度減慢，血液中的有形成分容易沉積下來，逐漸形成血栓。（三）局部組織因素1.皮膚瘢痕-多次內(nèi)瘺穿刺、局部感染愈合后等原因可能導(dǎo)致內(nèi)瘺周圍皮膚形成瘢痕。瘢痕組織缺乏彈性，與正常組織的質(zhì)地和結(jié)構(gòu)有很大差異。在穿刺時，穿刺針難以順利穿過瘢痕組織進(jìn)入血管，而且瘢痕組織下的血管可能因瘢痕牽拉而發(fā)生移位，增加了穿刺的不確定性和難度。2.局部腫脹-內(nèi)瘺手術(shù)后如果局部發(fā)生炎癥反應(yīng)或者出現(xiàn)淋巴回流不暢等情況，會導(dǎo)致內(nèi)瘺周圍組織腫脹。腫脹的組織會掩蓋血管的位置和走向，使護(hù)士在穿刺時難以準(zhǔn)確判斷血管的深度和方向。同時，腫脹可能對血管造成壓迫，影響血管的充盈度，從而影響穿刺的成功率。三、臨床表現(xiàn)1.內(nèi)瘺震顫減弱或消失-正常的內(nèi)瘺在觸摸時可感覺到明顯的震顫，這是由于動脈血高速流入靜脈所產(chǎn)生的。當(dāng)內(nèi)瘺存在狹窄、血栓形成等問題時，血流受到阻礙，震顫會減弱甚至消失。例如，在血管狹窄程度超過50%時，震顫就會明顯減弱。護(hù)士在進(jìn)行透析前的評估時，通過觸摸內(nèi)瘺的震顫情況，可以初步判斷內(nèi)瘺的功能狀態(tài)。如果震顫減弱或消失，提示內(nèi)瘺可能存在問題，需要進(jìn)一步檢查。2.內(nèi)瘺雜音異常-正常內(nèi)瘺可聽到連續(xù)性的、柔和的吹風(fēng)樣雜音。當(dāng)內(nèi)瘺出現(xiàn)異常時，雜音的性質(zhì)、強(qiáng)度和頻率會發(fā)生改變。例如，存在血栓時，雜音可能會變得低沉、間斷，或者雜音的范圍縮小。如果內(nèi)瘺局部存在狹窄，在狹窄部位可聽到高調(diào)的雜音。醫(yī)護(hù)人員可以通過聽診內(nèi)瘺雜音來輔助判斷內(nèi)瘺的情況，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。3.透析時血流量不足-在血液透析過程中，如果內(nèi)瘺存在問題，最常見的表現(xiàn)就是血流量不足。患者可能會出現(xiàn)透析機(jī)報(bào)警，顯示血流量低于設(shè)定值。這是因?yàn)檠塥M窄、血栓形成等因素導(dǎo)致內(nèi)瘺血管的有效橫截面積減小，血流阻力增加，無法提供足夠的血流量滿足透析需求。血流量不足不僅會影響透析效果，還可能導(dǎo)致透析不充分，體內(nèi)的毒素和多余水分不能有效清除。4.局部腫脹、疼痛-內(nèi)瘺狹窄或血栓形成時，可引起內(nèi)瘺局部血液回流不暢，導(dǎo)致血液在局部淤積，從而出現(xiàn)腫脹。同時，由于局部組織缺血、缺氧或者炎癥反應(yīng)，患者會感到疼痛。例如，當(dāng)血栓形成時，血栓周圍的組織會發(fā)生炎癥反應(yīng)，刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛。腫脹和疼痛會影響患者的舒適度，也提示內(nèi)瘺可能存在問題需要處理。四、治療要點(diǎn)1.內(nèi)瘺血管評估-在進(jìn)行穿刺之前，需要對內(nèi)瘺進(jìn)行全面的評估。包括通過觸診判斷內(nèi)瘺的震顫情況、血管的彈性和走向，聽診內(nèi)瘺的雜音等。還可以使用血管超聲等輔助檢查手段，準(zhǔn)確測量血管的內(nèi)徑、血流速度、有無血栓及狹窄等情況。例如，血管超聲可以清晰地顯示血管壁的厚度、血管內(nèi)的血流狀態(tài)，為穿刺方案的制定提供重要依據(jù)。2.血栓處理-如果內(nèi)瘺存在血栓形成，根據(jù)血栓的大小、位置和形成時間等因素，可以選擇不同的處理方法。對于早期形成的、較小的血栓，可以采用尿激酶等溶栓藥物局部溶栓。具體方法是將尿激酶稀釋后注入內(nèi)瘺血管內(nèi)，在一定時間內(nèi)保持藥物與血栓的接觸，使血栓溶解。對于較大的、不易溶栓的血栓，可能需要進(jìn)行手術(shù)取栓或者血管內(nèi)介入治療，如使用導(dǎo)管取栓、球囊擴(kuò)張等方法，恢復(fù)內(nèi)瘺血管的通暢性。3.血管狹窄修復(fù)-當(dāng)內(nèi)瘺血管存在狹窄時，可以采用球囊擴(kuò)張術(shù)。在血管造影的引導(dǎo)下，將球囊導(dǎo)管送至狹窄部位，然后對球囊進(jìn)行充氣，使狹窄的血管壁擴(kuò)張，改善血管的內(nèi)徑和血流情況。對于一些嚴(yán)重的血管狹窄，經(jīng)過球囊擴(kuò)張效果不佳的情況，可能需要進(jìn)行血管重建手術(shù)，如補(bǔ)片成形術(shù)等，以修復(fù)狹窄的血管。4.穿刺技術(shù)調(diào)整-針對疑難內(nèi)瘺，穿刺技術(shù)需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。例如，對于血管較深的內(nèi)瘺，可以采用較長的穿刺針；對于血管彎曲的內(nèi)瘺，穿刺時要根據(jù)血管的彎曲方向調(diào)整進(jìn)針角度。在穿刺過程中，要更加謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確，盡量減少對血管的損傷。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.凝血功能檢查-（1）凝血酶原時間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）-終末期腎病患者的凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值可能會出現(xiàn)異常。一般來說，患者由于體內(nèi)抗凝物質(zhì)減少等原因，PT可能會縮短，INR值可能低于正常范圍，這表明患者處于血液高凝狀態(tài)，容易形成血栓。在進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺前后，需要密切關(guān)注這些指標(biāo)，以便調(diào)整抗凝藥物的使用。-（2）活化部分凝血活酶時間（APTT）-APTT也是反映凝血功能的重要指標(biāo)。在血液透析患者中，由于透析過程中使用抗凝劑等因素，APTT可能會延長。如果APTT延長過多，可能會增加出血風(fēng)險，影響內(nèi)瘺穿刺后的止血；如果APTT縮短，則提示血液高凝，內(nèi)瘺容易形成血栓。因此，需要根據(jù)患者的具體情況，將APTT控制在合適的范圍內(nèi)。2.血常規(guī)檢查-（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白-終末期腎病患者常伴有貧血，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血紅蛋白水平降低。這是由于腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少等原因所致。貧血會影響患者的身體狀況和內(nèi)瘺的愈合能力。在透析過程中，紅細(xì)胞可能會受到一定程度的破壞，進(jìn)一步加重貧血。因此，需要定期檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平，必要時給予促紅細(xì)胞生成素等治療。-（2）血小板計(jì)數(shù)-患者的血小板計(jì)數(shù)可能會出現(xiàn)異常。部分患者由于尿毒癥等原因，血小板功能亢進(jìn)，即使血小板計(jì)數(shù)正常，也容易形成血栓。而在透析過程中，血小板也可能會發(fā)生聚集、黏附等變化。因此，血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)測對于判斷內(nèi)瘺血栓形成的風(fēng)險有一定的意義。3.腎功能檢查-（1）血肌酐和尿素氮-終末期腎病患者的血肌酐和尿素氮水平會顯著升高。這是因?yàn)槟I臟的排泄功能嚴(yán)重受損，體內(nèi)的代謝廢物不能正常排出。在透析過程中，血肌酐和尿素氮的清除情況是衡量透析效果的重要指標(biāo)。如果內(nèi)瘺存在問題，影響透析血流量，會導(dǎo)致血肌酐和尿素氮的清除不充分，其水平可能持續(xù)升高或者下降不明顯。六、護(hù)理診斷1.血管通路受損：與內(nèi)瘺血管狹窄、血栓形成、穿刺困難等有關(guān)，表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫減弱、雜音異常、血流量不足等。2.疼痛：與內(nèi)瘺局部組織缺血、缺氧、炎癥反應(yīng)有關(guān)，患者在內(nèi)瘺穿刺前后或存在血管問題時會感到局部疼痛。3.感染的危險：與內(nèi)瘺穿刺操作、局部皮膚狀況、患者免疫力低下等因素有關(guān)。由于內(nèi)瘺是一種侵入性的血管通路，每次穿刺都有感染的風(fēng)險，而且疑難內(nèi)瘺可能需要多次穿刺嘗試，增加了感染的可能性。4.焦慮：與內(nèi)瘺的功能狀態(tài)、對穿刺的擔(dān)憂、對透析效果的擔(dān)心等有關(guān)?；颊邠?dān)心內(nèi)瘺不能正常使用影響透析，從而影響自己的健康狀況，會產(chǎn)生焦慮情緒。5.知識缺乏：患者缺乏關(guān)于疑難內(nèi)瘺穿刺、維護(hù)以及血液透析相關(guān)知識，不知道如何正確保護(hù)內(nèi)瘺，如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿刺等。七、護(hù)理措施1.穿刺前護(hù)理-（1）心理護(hù)理-與患者進(jìn)行溝通，了解其對疑難內(nèi)瘺穿刺的擔(dān)憂和焦慮。向患者解釋穿刺的過程、可能出現(xiàn)的情況以及應(yīng)對措施，增強(qiáng)患者的信心。例如，可以給患者介紹成功的案例，讓患者了解即使是疑難內(nèi)瘺，通過合理的穿刺和護(hù)理也能夠保證透析的正常進(jìn)行。-（2）內(nèi)瘺評估-再次詳細(xì)評估內(nèi)瘺情況，包括觸診震顫、聽診雜音、觀察內(nèi)瘺局部皮膚情況等。同時結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和血管超聲檢查結(jié)果，確定最佳的穿刺點(diǎn)和穿刺方法。如果內(nèi)瘺存在腫脹，可適當(dāng)抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。-（3）準(zhǔn)備工作-準(zhǔn)備好穿刺所需的物品，如合適的穿刺針、無菌敷料、抗凝劑等。根據(jù)內(nèi)瘺的情況選擇合適型號的穿刺針，對于血管較細(xì)或較深的內(nèi)瘺，選擇較細(xì)、較長的穿刺針。檢查穿刺針的質(zhì)量，確保無彎曲、無堵塞。2.穿刺中護(hù)理-（1）嚴(yán)格無菌操作-按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行穿刺，避免細(xì)菌進(jìn)入內(nèi)瘺引起感染。穿刺前要對穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，消毒范圍要足夠大。在穿刺過程中，要保持操作區(qū)域的無菌狀態(tài)，避免污染。-（2）準(zhǔn)確穿刺-根據(jù)預(yù)先確定的穿刺點(diǎn)和穿刺方法進(jìn)行穿刺。對于血管較深的內(nèi)瘺，進(jìn)針角度要適當(dāng)增大；對于血管彎曲的內(nèi)瘺，要沿著血管的彎曲方向進(jìn)針。在穿刺過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，如患者是否感到疼痛、是否有異常的出血等情況。如果穿刺針進(jìn)入血管后回血不暢，要分析原因，可能是穿刺針貼壁或者血管存在狹窄等情況，不要盲目調(diào)整穿刺針，以免造成血管損傷。-（3）血流監(jiān)測-在穿刺成功后，連接透析管路開始透析時，要密切監(jiān)測血流量情況。如果血流量不足，要及時查找原因，如是否存在內(nèi)瘺血管痙攣、穿刺針位置不當(dāng)?shù)??？梢酝ㄟ^調(diào)整患者的體位、輕微調(diào)整穿刺針的位置等方法來提高血流量。3.穿刺后護(hù)理-（1）壓迫止血-透析結(jié)束后，根據(jù)患者的凝血功能情況，采用合適的壓迫止血方法。對于凝血功能正常的患者，一般采用棉球壓迫穿刺點(diǎn)15-20分鐘，力度要適中，以既能止血又不影響內(nèi)瘺血流為宜。在壓迫過程中，要觀察穿刺點(diǎn)有無滲血情況，如有滲血要及時更換棉球并調(diào)整壓迫力度。-（2）內(nèi)瘺觀察-穿刺后要密切觀察內(nèi)瘺的情況，包括內(nèi)瘺的震顫、雜音、局部有無腫脹、疼痛等。如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱、雜音異?；蛘呔植磕[脹、疼痛加重等情況，要及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。-（3）預(yù)防感染-保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔干燥，定期更換無菌敷料。在更換敷料時，要嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行。如果發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚有紅腫、滲液等感染跡象，要及時進(jìn)行處理，如局部涂抹抗生素軟膏、加強(qiáng)換藥等。-（4）健康宣教-對患者進(jìn)行內(nèi)瘺護(hù)理知識的宣教，包括如何保持內(nèi)瘺局部的清潔、如何避免對內(nèi)瘺的壓迫、如何進(jìn)行簡單的內(nèi)瘺自我檢查等。告知患者定期到醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)瘺的復(fù)查，如血管超聲檢查等，以便及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺存在的問題。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者女性，48歲，確診為慢性腎小球腎炎致終末期腎病2年，已進(jìn)行血液透析治療1年?；颊邇?nèi)瘺建立于左側(cè)前臂，近3個月來，透析過程中頻繁出現(xiàn)血流量不足的情況，透析機(jī)多次報(bào)警。護(hù)士在日常檢查中發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺震顫較前減弱，雜音也變得不清晰?；颊咦允鰞?nèi)瘺穿刺時感覺比以前困難，有時需要多次穿刺才能成功，且穿刺后局部疼痛較明顯，疼痛持續(xù)時間較長。患者既往有高血壓病史5年，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。患者在透析期間按照醫(yī)囑服用降壓藥、促紅細(xì)胞生成素等藥物，貧血狀況有所改善，但仍存在輕度貧血。（二）診斷1.終末期腎病2.內(nèi)瘺功能障礙（疑難內(nèi)瘺）：考慮存在血管狹窄或血栓形成導(dǎo)致的血流量不足、震顫減弱、穿刺困難等情況。（三）治療及護(hù)理1.治療-（1）血管評估：首先對患者的內(nèi)瘺進(jìn)行血管超聲檢查，結(jié)果顯示內(nèi)瘺血管在距離吻合口3cm處存在約60%的狹窄。-（2）血管狹窄修復(fù)：根據(jù)檢查結(jié)果，決定采用球囊擴(kuò)張術(shù)對狹窄部位進(jìn)行治療。在血管造影的引導(dǎo)下，將球囊導(dǎo)管送至狹窄部位，對球囊進(jìn)行充氣，使狹窄的血管壁擴(kuò)張。術(shù)后再次進(jìn)行血管超聲檢查，顯示狹窄部位血管內(nèi)徑明顯改善，血流速度恢復(fù)正常。2.護(hù)理-（1）穿刺前-心理護(hù)理：護(hù)士與患者進(jìn)行了深入的溝通，向患者解釋了內(nèi)瘺出現(xiàn)問題的原因以及球囊擴(kuò)張術(shù)的治療效果，同時告知患者穿刺過程中可能會面臨的困難和應(yīng)對措施?；颊弑硎纠斫獠⒎e極配合。-內(nèi)瘺評估：在每次穿刺前，護(hù)士都會仔細(xì)評估內(nèi)瘺的震顫、雜音、局部皮膚情況等。結(jié)合血管超聲結(jié)果，確定穿刺點(diǎn)和穿刺方法。由于內(nèi)瘺血管經(jīng)過球囊擴(kuò)張后處于修復(fù)期，選擇了較細(xì)、較柔軟