第四章-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

第四章：第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病——冠心病、缺血性心臟病，是由于冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化性狹窄或阻塞，或在此基礎上合并痙攣，以及血栓形成，引起冠狀動脈供血不足、心肌缺血或梗死的一種心臟病。冠心病是全球性的重大健康問題。疾病負擔中，在男性為第2位，在女性為第3位--2006年WHO中國及其他許多發(fā)展中國家，由于人口老齡化、社會城市化及生活方式變化，該病的發(fā)病率及死亡率在不斷上升。1979年，WHO將冠心病分為5型：①無癥狀性心肌缺血；②心絞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。近10余年來分類：急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死，冠心病猝死。慢性冠脈?。悍€(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。一、冠心病的分型、臨床表現(xiàn)和診斷方法典型心絞痛的特點：誘因常由于體力活動、情緒激動、飽餐、寒冷或心動過速而誘發(fā)。也可發(fā)于夜間。部位及放射部位胸骨體上中段的后方/心前區(qū)，常放射至左肩、內(nèi)側(cè)臂至小指及無名指，或至頸部、咽部、下頜骨。少數(shù)可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更顯著。心前區(qū)疼痛范圍如手掌大小、界線不清。典型心絞痛的特點：性質(zhì)壓迫、緊縮或發(fā)悶，有時有窒息和瀕死感，疼痛可輕可重，重者伴焦慮、冷汗。疼痛發(fā)作時患者不自覺停止原來的活動，直至癥狀緩解。持續(xù)時間及緩解疼痛出現(xiàn)后，常逐漸加重，1~5分鐘而自行緩解，偶爾可長達15分鐘，休息或舌下含化硝酸甘油而緩解。急性心肌梗死突出的癥狀：胸痛，疼痛較心絞痛更劇烈，呈壓榨性或絞窄性，難以忍受，患者有瀕死感，煩躁不安；部位及放射部位與心絞痛相同，持續(xù)時間持久，多在半小時至幾個小時或更長，休息和含化硝酸甘油不能緩解，常需要使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑。急性心肌梗死的診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變和血清酶學的升高，一般并不困難。冠心病流行病學1990年以來，我國心血管病死亡率呈明顯上升趨勢，心血管病死亡率和死因構成比均居首位。2015年，我國城市和農(nóng)村心血管病死亡率分別為264.284/10萬和298.42/10萬，心血管病死因構成比分別為，42.61%和45.01%。全國33個省監(jiān)測資料顯示：2013年心血管病死亡人數(shù)372.24萬，比1990年增加46%，其中缺血性心臟病、缺血性腦卒中和出血性腦卒中死亡人數(shù)分別增加91%、143.3%和18%。根據(jù)生命損失年估計，卒中和缺血性心臟病是我國人群死亡和過早死亡的主要原因。冠心病危險因素（一）高血壓（二）血脂異常和高膽固醇血癥（三）超重和肥胖（四）糖尿?。ㄎ澹┥罘绞剑┒喾N危險因素的聯(lián)合作用（七）其他高血壓高血壓是發(fā)生冠心病的重要危險因素，無論是收縮壓還是舒張壓增高，發(fā)生冠心病的危險性都隨之增高。血壓愈高，動脈粥樣硬化程度愈嚴重，發(fā)生冠心病或心肌梗死的可能性也愈高。美國一項研究表明，血壓>160/90mmHg者，冠心病患病率高2.3倍；舒張壓>94mmHg）者，患冠心病的危險性比正常血壓者高3.6倍；高血壓患病年齡越早，以后患冠心病的危險性越大。血脂異常和高膽固醇血癥人群血清總膽固醇水平與冠心病的發(fā)病率和死亡率成正比。膽固醇在體內(nèi)與蛋白質(zhì)結合成脂蛋白，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為粥樣斑塊中膽固醇的主要來源，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與冠心病的發(fā)生呈負相關。血清膽固醇水平升高的年齡越早，今后發(fā)生冠心病的機會也越多。超重和肥胖肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血壓和血清膽固醇升高。國外有一項研究顯示：體質(zhì)指數(shù)每增加10%，則血壓平均增加6.5mmHg，血清膽固醇平均增加0.48mmol/L。35~44歲男性體質(zhì)指數(shù)增加10%，其冠心病危險性增加38%；體重增加20%，冠心病危險性增加86%。糖尿病糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加2~4倍，且病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發(fā)病年齡更早。冠心病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一。有糖尿病的高血壓患者，患冠心病的機會較無糖尿病的高血壓患者高一倍。生活方式1.吸煙煙中含有許多有害物質(zhì)，可引起冠狀動脈痙攣，誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。一氧化碳造成的缺氧，可損傷動脈內(nèi)膜，促進動脈粥樣硬化的形成。吸煙者冠心病死亡的危險性隨著吸煙量的增加而增加，存在劑量-反應關系。戒煙者較吸煙者冠心病的死亡率低。戒煙時間越長者，冠心病死亡率也越低。2.飲食冠心病高發(fā)地區(qū)人們的飲食中往往富含脂肪，尤其是肉和乳制品。植物油和魚富含不飽和脂肪酸，有降低甘油三酯和低密度脂蛋白水平的作用。膳食纖維有降低血脂的作用。3.身體活動體力活動及體力勞動強度減少及下降，冠心病的危險度增加。缺乏體力活動的人患冠心病的危險是正?；顒恿空叩?.5~2.4倍。多種危險因素的聯(lián)合作用冠心病是多種因素引起的，聯(lián)合危險因素越多，動脈粥樣硬化或發(fā)生合并癥的可能性越大。有研究顯示，具有三種主要危險因素的個體（血清膽固醇≥6.46mmol/L，舒張壓≥90mmHg，有吸煙史），其冠心病患病率與完