病理生理學(xué)-第三十三章-醫(yī)學(xué)原蟲(chóng)

第三十三章

醫(yī)學(xué)原蟲(chóng)

病原生物學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：溶組織內(nèi)阿米巴、利什曼原蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、瘧原蟲(chóng)、陰道毛滴蟲(chóng)的生活史。熟悉：溶組織內(nèi)阿米巴、利什曼原蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、陰道毛滴蟲(chóng)的形態(tài)、致病機(jī)理及診斷。了解：流行與防治原則；了解藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、其他機(jī)會(huì)致病原蟲(chóng)。原蟲(chóng)(protozoan)為單細(xì)胞真核動(dòng)物，具有生命活動(dòng)的全部功能。在自然界分布廣泛，種類繁多，迄今已發(fā)現(xiàn)約65000余種，寄生在人體的原蟲(chóng)有40余種，稱為醫(yī)學(xué)原蟲(chóng)。原蟲(chóng)體積微小，大小由2～3μm到100～200μm不等，基本結(jié)構(gòu)由細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核組成。胞質(zhì)主要由基質(zhì)、細(xì)胞器和內(nèi)含物組成。由細(xì)胞質(zhì)形成的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞器（偽足、鞭毛、纖毛）為原蟲(chóng)分類的重要標(biāo)志。有些原蟲(chóng)還有波動(dòng)膜、吸盤(pán)、動(dòng)基體等結(jié)構(gòu)。醫(yī)學(xué)原蟲(chóng)生活史有三種類型：（1）人際傳播型：只需要一種宿主，在人群中傳播，如陰道毛滴蟲(chóng)、溶組織內(nèi)阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)。（2）循環(huán)傳播型：完成生活史需一種以上的脊椎動(dòng)物，分別進(jìn)行有性和無(wú)性生殖形成世代交替現(xiàn)象，如剛地弓形蟲(chóng)以貓為終宿主，以人、鼠或豬等為中間宿主。（3）蟲(chóng)媒傳播型：完成生活史需在吸血昆蟲(chóng)體內(nèi)進(jìn)行無(wú)性或有性生殖，發(fā)育為感染階段，再由吸血昆蟲(chóng)叮咬造成人體或動(dòng)物的感染，如利什曼原蟲(chóng)和瘧原蟲(chóng)。具有運(yùn)動(dòng)、攝食和生殖能力的原蟲(chóng)生活史期稱為滋養(yǎng)體期。許多原蟲(chóng)的滋養(yǎng)體在不良條件下分泌外壁，形成不活動(dòng)的包囊或卵囊，用以抵抗不良環(huán)境，實(shí)現(xiàn)宿主轉(zhuǎn)換。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica），即痢疾阿米巴，為致病型阿米巴病的病原體，主要寄生于結(jié)腸，引起阿米巴痢疾和各種類型的腸外阿米巴病，為全球分布，多見(jiàn)于熱帶與亞熱帶。在醫(yī)學(xué)上的重要性已被認(rèn)為僅次于瘧疾與血吸蟲(chóng)病。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

一、形態(tài)

溶組織內(nèi)阿米巴可分為滋養(yǎng)體和包囊兩個(gè)時(shí)期，成熟的4核包囊為其感染期。（一）滋養(yǎng)體

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體形態(tài)多變而不規(guī)則，大小在10～60μm之間。從有癥狀患者膿血便和組織中分離出的滋養(yǎng)體，常含有攝入的紅細(xì)胞（圖33－1），有時(shí)可見(jiàn)白細(xì)胞和細(xì)菌，常伸出單一偽足作定向阿米巴運(yùn)動(dòng)。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

圖33－1溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

一、形態(tài)

（一）滋養(yǎng)體

經(jīng)鐵蘇木素染色后，可見(jiàn)透明的外質(zhì)和富含顆粒的內(nèi)質(zhì)，二者分界明顯。內(nèi)質(zhì)含有一個(gè)直徑為4～7μm的圓形泡狀核，核膜內(nèi)緣有一單層、大小均勻、排列整齊的核周染色質(zhì)粒(chromatingranules)，核仁小，常居中，與核膜間有核纖絲。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（二）包囊

滋養(yǎng)體隨腸內(nèi)容物下移，伴隨著腸內(nèi)環(huán)境的變化，如水分逐漸被吸收等，滋養(yǎng)體團(tuán)縮，排出未消化食物，停止活動(dòng)成為圓球形的包囊，未成熟包囊有1～3個(gè)核，核為泡狀核，與滋養(yǎng)體的相似但稍小。有糖原泡和棒狀擬染色體；成熟包囊有4個(gè)核，糖原泡和擬染色體常已消失，包囊直徑約5～20μm。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

二、生活史

溶組織內(nèi)阿米巴生活史的基本過(guò)程是：包囊→滋養(yǎng)體→包囊。人食入被四核包囊污染的食品、飲水而感染，包囊能抵抗胃酸作用，在回腸末端或結(jié)腸的中性或堿性環(huán)境中，囊內(nèi)蟲(chóng)體變得活躍，在腸內(nèi)消化酶的作用下，脫囊而出成為4核的滋養(yǎng)體，并很快分裂為4個(gè)單核的滋養(yǎng)體，再分裂為8個(gè)滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體至回盲部定居，寄生于結(jié)腸黏膜褶皺和腸腺窩內(nèi)，以腸黏液、細(xì)菌及已消化的食物為營(yíng)養(yǎng)，二分裂增殖。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

二、生活史

滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)下移的過(guò)程中，隨著腸內(nèi)容物的水份和營(yíng)養(yǎng)減少，蟲(chóng)體活動(dòng)逐漸停止，排出未消化食物，分泌出囊壁，經(jīng)二次分裂形成四核包囊，隨糞便排出。當(dāng)宿主有腹瀉時(shí)，滋養(yǎng)體可隨糞便排出。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

二、生活史

滋養(yǎng)體具有侵襲性，借助其偽足運(yùn)動(dòng)及其分泌的酶和毒素的作用可侵入腸黏膜，吞噬紅細(xì)胞，蟲(chóng)體增大在腸壁組織中進(jìn)行二分裂增殖，破壞腸壁，引起腸壁潰瘍，腸壁組織內(nèi)的滋養(yǎng)體也可進(jìn)入腸黏膜下的血管隨血流進(jìn)入肝、肺、腦等組織器官，引起腸外阿米巴病。隨壞死組織脫落進(jìn)入腸腔的滋養(yǎng)體，通過(guò)腸蠕動(dòng)隨糞便排出體外（圖33-2），滋養(yǎng)體在外界自然環(huán)境中只能短時(shí)間存活，即使被宿主吞噬也會(huì)在通過(guò)上消化道時(shí)被消化液殺滅。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

圖33-2溶組織內(nèi)阿米巴生活史第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

三

致病機(jī)理（一）致病機(jī)制

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體具有侵入宿主組織或器官的能力，為致病階段。溶組織內(nèi)阿米巴致病的主要特點(diǎn)為：滋養(yǎng)體表達(dá)的致病因子可破壞細(xì)胞外間質(zhì)，接觸依賴性溶解宿主組織，抵抗補(bǔ)體的溶解作用，其中破壞細(xì)胞外間質(zhì)和溶解宿主細(xì)胞、組織是蟲(chóng)體侵入的重要模式。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（一）致病機(jī)制

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體通過(guò)凝集素的介導(dǎo)黏附于宿主靶細(xì)胞，接著分泌穿孔素促使靶細(xì)胞壞死，同時(shí)產(chǎn)生一系列蛋白水解酶溶解宿主細(xì)胞。溶組織內(nèi)阿米巴的致病還受到其它因素的影響，其中宿主腸道共生菌群、宿主的先天性免疫和獲得性免疫力起著重要作用。早期侵襲性阿米巴病的特點(diǎn)主要為腸道的炎癥反應(yīng)，滋養(yǎng)體不斷侵犯溶解鄰近細(xì)胞組織，使病灶不斷擴(kuò)大。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（二）病理變化

腸阿米巴病多發(fā)于盲腸或闌尾，也易累及乙狀結(jié)腸和升結(jié)腸，偶可累及回腸。滋養(yǎng)體侵犯腸黏膜引起黏膜水腫及充血，逐漸發(fā)展為黏膜潰瘍，潰瘍深陷入黏膜下層，形成口小底大的燒瓶樣潰瘍。潰瘍間的黏膜正常或稍有充血水腫，一般僅累及黏膜層。在壞死組織中可見(jiàn)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（二）病理變化

急性患者的滋養(yǎng)體可破壞達(dá)肌層，引起液化壞死灶，當(dāng)深及肌層的潰瘍與鄰近的潰瘍?nèi)诤?，可引起大片黏膜脫落。?dāng)嚴(yán)重潰瘍達(dá)肌層甚至穿破腸壁，可造成局限性腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎。在有些結(jié)腸黏膜組織的病灶上可見(jiàn)有組織肉芽腫伴慢性炎癥和纖維化，為腸黏膜對(duì)阿米巴刺激的增生性反應(yīng)，又稱為阿米巴腫。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（二）病理變化在腸黏膜下層或肌層的阿米巴滋養(yǎng)體可侵入靜脈，隨血流截留于肝竇，引起繼發(fā)性阿米巴肝膿腫。肝膿腫是最常見(jiàn)的腸外阿米巴病，膿腫大小不一。膿液則由壞死變性的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞、膽汁、脂肪滴、組織殘?jiān)M成。滋養(yǎng)體也可經(jīng)血流或直接經(jīng)橫膈向胸腔穿破入肺，引起肺膿腫；或侵入心包、腦、脾、生殖器官等部位均可引起局部膿腫。腹腔局部膿腫穿孔可侵襲鄰近皮膚產(chǎn)生阿米巴性皮膚潰瘍。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（三）臨床表現(xiàn)

潛伏期2天至26天不等，以3周多見(jiàn)。（1）腸阿米巴?。喝芙M織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體侵襲腸壁引起腸阿米巴病。臨床過(guò)程可分為急性或慢性。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（1）腸阿米巴病：急性直腸結(jié)腸炎的臨床癥狀從輕度、間歇性腹瀉到爆發(fā)性、致死性的痢疾不等。輕癥患者僅有間歇性腹瀉，典型的阿米巴痢疾常有腹瀉、一日數(shù)次或數(shù)十次，血性黏液樣糞便呈果醬色、有腥臭，80%患者有局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、里急后重、厭食、惡心嘔吐等。急性爆發(fā)型痢疾患者有大量的黏液血便、發(fā)熱、低血壓、廣泛性腹痛、強(qiáng)烈而持續(xù)的里急后重、惡心、嘔吐、腹水，可發(fā)展成腸穿孔，亦可發(fā)展成腸外阿米巴病甚至死亡。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（1）腸阿米巴?。郝园⒚装筒t長(zhǎng)期表現(xiàn)為間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣、體重下降和貧血等。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

（2）腸外阿米巴?。阂园⒚装托愿文撃[（amebicliverabscess）最常見(jiàn)。膿腫多見(jiàn)于肝右葉，有右上腹痛或右下胸痛，并向右肩放射；發(fā)熱和肝腫大、伴觸痛；寒戰(zhàn)、盜汗、厭食和體重下降，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。阿米巴肺膿腫可有胸痛、發(fā)熱、咳嗽和咳“巧克力醬”樣的痰。腦膿腫臨床癥狀有頭痛、嘔吐、眩暈、精神異常等。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

四、實(shí)驗(yàn)診斷1.病原診斷

（1）糞便檢查

常用生理鹽水直接涂片法，適合于急性直腸結(jié)腸炎患者的膿血便或黏液便檢查活動(dòng)的滋養(yǎng)體。標(biāo)本必須新鮮，檢查時(shí)注意保持溫度，標(biāo)本應(yīng)防止尿液等污染，還要注意某些抗生素（四環(huán)素、紅霉素等）、致瀉藥或收斂藥、灌腸液、鋇餐等均可影響蟲(chóng)體的生存和活動(dòng)，從而影響檢出率。滋養(yǎng)體內(nèi)可見(jiàn)被攝入的紅細(xì)胞，伴粘集成團(tuán)的紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)夏科雷登結(jié)晶（Charcot-Leydencrystals）。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

1.病原診斷

（1）糞便檢查

對(duì)慢性腹瀉患者及無(wú)癥狀帶蟲(chóng)者的成形糞便可做碘液染色以檢查包囊，注意與結(jié)腸內(nèi)阿米巴包囊鑒別。用甲醛乙醚法沉淀包囊可提高檢出率40%~50%。因包囊的排出具間隙性，一次糞檢陰性時(shí)在1~3周內(nèi)多次檢查，以免漏診。鐵蘇木素染色后蟲(chóng)體活動(dòng)結(jié)構(gòu)清晰，標(biāo)本可長(zhǎng)期保存，用于鑒別診斷。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

1.病原診斷

（2）體外培養(yǎng)：對(duì)亞急性或慢性病例檢出率較高，但時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高，不宜做常規(guī)檢查。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

1.病原診斷

（3）活組織檢查：用乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡直接觀察結(jié)腸黏膜潰瘍，并作活檢或拭物涂片。注意從潰瘍邊緣取材。對(duì)膿腫穿刺液等亦可行涂片檢查，但應(yīng)注意蟲(chóng)體多在膿腫壁上，故穿刺和檢查時(shí)應(yīng)予注意。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

1.病原診斷

（4）核酸診斷：可從膿液、穿刺液、糞便培養(yǎng)物、活檢的腸組織、皮膚潰瘍分泌物、膿血便甚至形成糞便中提取蟲(chóng)體的DNA，以特異性的引物進(jìn)行多聚酶鏈反應(yīng)、電泳分析，以區(qū)別溶組織內(nèi)阿米巴和其他的阿米巴。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

2.血清學(xué)診斷

可用IHA、ELISA檢測(cè)血清特異性抗體，有輔助診斷作用。3.影像學(xué)診斷：對(duì)腸外阿米巴病，如肝膿腫可用超聲波檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），磁共振（MRI）檢查，肺部病變X線檢測(cè)。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

五

流行因素溶組織內(nèi)阿米巴為世界性分布，常見(jiàn)于熱帶和亞熱帶地區(qū)。據(jù)1988～1992年的調(diào)查，我國(guó)人群平均感染率為0.949%。（一）傳染源

主要是慢性患者和糞便中持續(xù)帶包囊者。包囊的抵抗力較強(qiáng)，在適當(dāng)?shù)臏亍穸认驴缮鏀?shù)周，并保持感染力。通過(guò)蠅或蟑螂消化道的包囊仍具感染性。溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體在體外易死亡，并可被胃酸殺死，無(wú)傳播作用。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

五

流行因素（二）傳播途徑

經(jīng)口感染，食用含有成熟包囊的糞便污染的食品、飲水或使用被污染的餐具均可導(dǎo)致感染。另外，口—肛性行為的人群，糞便中的包囊可直接經(jīng)口侵入，所以阿米巴病在歐美日等國(guó)家被列為性傳播疾病，我國(guó)尚未見(jiàn)報(bào)道，但應(yīng)引起重視。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

五

流行因素（三)易感人群

包括旅游者、流動(dòng)人群、弱智低能人群、同性戀者。嚴(yán)重感染往往發(fā)生在小兒、孕婦、哺乳期婦女、免疫力低下者、營(yíng)養(yǎng)不良者以及患惡性腫瘤患者和長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

六

防治原則治療患者和帶蟲(chóng)者，以控制傳染源，特別是對(duì)飲食行業(yè)人員應(yīng)作定期的糞便檢查。治療藥物常用的有以下幾種：1.甲硝唑(滅滴靈)目前治療阿米巴病的首選藥物。適合于急性或慢性腸阿米巴病、腸外阿米巴病。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，有潛在的致癌性，孕婦慎用。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

六

防治原則治療藥物常用的有以下幾種：2.甲?；酋＿溥颍ㄌ嫦踹颍┋熜Р粊営诩紫踹颍涣挤磻?yīng)少，并未發(fā)現(xiàn)致癌作用，有替代甲硝唑的趨勢(shì)。奧硝唑(ornidazole)和塞克硝唑(secnidazole)似有相同作用。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

六

防治原則治療藥物常用的有以下幾種：3.二氯尼特（二氯散糠酸脂）是目前最有效的殺包囊藥。臨床上用甲硝唑控制癥狀后，再服用二氯尼特，可有效地預(yù)防復(fù)發(fā)。第一節(jié)溶組織內(nèi)阿米巴

六

防治原則對(duì)糞便進(jìn)行無(wú)害化處理，以殺滅包囊；保護(hù)水源、食物，免受污染，這些都是預(yù)防阿米巴感染與流行的重要環(huán)節(jié)。搞好環(huán)境衛(wèi)生和驅(qū)除有害昆蟲(chóng)。加強(qiáng)衛(wèi)生健康教育，注意飲食、飲用水衛(wèi)生，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，以提高自我保護(hù)能力。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)利什曼原蟲(chóng)（Leishmaniaspp）的生活史有前鞭毛體（promastigote）和無(wú)鞭毛體(amastigote)兩個(gè)時(shí)期。前者寄生于節(jié)肢動(dòng)物（白蛉）的消化道內(nèi)，后者寄生于哺乳動(dòng)物或爬行動(dòng)物的單核巨噬細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)白蛉傳播。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)對(duì)人和哺乳動(dòng)物致病的利什曼原蟲(chóng)有：引起人體內(nèi)臟利什曼病的杜氏利什曼原蟲(chóng)；引起皮膚利什曼病的熱帶利什曼原蟲(chóng)，墨西哥利什曼原蟲(chóng)和碩大利什曼原蟲(chóng)；引起黏膜皮膚利什曼病的巴西利什曼原蟲(chóng)等。在我國(guó)，杜氏利什曼原蟲(chóng)是主要的致病蟲(chóng)種，主要引起內(nèi)臟利什曼病。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)杜氏利什曼原蟲(chóng)的無(wú)鞭毛體主要寄生在人和其他哺乳動(dòng)物肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等器官的巨噬細(xì)胞內(nèi)，常引起發(fā)熱、肝脾腫大、貧血、鼻衄等全身癥狀。在印度，患者皮膚上常有暗的色素沉著，并有發(fā)熱，故又稱Kala-azar，有黑熱的意思，即黑熱病。因其致病力較強(qiáng)很少能夠自愈，如不治療常因并發(fā)癥而死亡，病死率高達(dá)90％以上。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)一、形態(tài)無(wú)鞭毛體又稱利什曼型(Leishmaniaform)或利杜體(Leishman-Donovanbody，LDbody)，蟲(chóng)體很小，卵圓形，蟲(chóng)體大小為（2.9～5.7）μm×（1.8～4.0）μm，常見(jiàn)于巨噬細(xì)胞內(nèi)。瑞氏染液染色后,原蟲(chóng)細(xì)胞質(zhì)呈淡藍(lán)色或深藍(lán)色，內(nèi)有一個(gè)較大的圓形核，呈紅色或淡紫色。動(dòng)基體（kinetoplast）位于核旁或核前，著色較深，細(xì)小，桿狀。油鏡下有時(shí)可見(jiàn)從蟲(chóng)體前端顆粒狀的基體(basalbody)發(fā)出一條根絲體（rhizoplast），基體靠近動(dòng)基體，在光鏡下不易區(qū)分開(kāi)（圖33-3）。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體無(wú)鞭毛體圖33-3杜氏利什曼原蟲(chóng)的模式圖第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體寄生于白蛉消化道。成熟的蟲(chóng)體呈梭形，大小為（11.3～15.9）μm×（1.5～1.8）μm,核位于蟲(chóng)體中部，動(dòng)基體在其前部。基體在動(dòng)基體之前，由此發(fā)出一根鞭毛游離于蟲(chóng)體之外。前鞭毛體運(yùn)動(dòng)活潑，鞭毛不停地?cái)[動(dòng)。在培養(yǎng)基內(nèi)常以蟲(chóng)體前端聚集成團(tuán)，排列成菊花狀。有時(shí)也可見(jiàn)到粗短形前鞭毛體，這與發(fā)育程度有關(guān)。染色后，著色性與無(wú)鞭毛體相同。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)

二、生活史杜氏利什曼原蟲(chóng)的生活史需要在白蛉和人或哺乳動(dòng)物兩個(gè)宿主才能完成其整個(gè)發(fā)育過(guò)程（圖33-4）。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)圖33-4杜氏利什曼原蟲(chóng)生活史第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（一）在白蛉體內(nèi)發(fā)育

當(dāng)雌性白蛉（傳播媒介）叮刺患者或被感染的動(dòng)物時(shí)，血液或皮膚內(nèi)含無(wú)鞭毛體的巨噬細(xì)胞被白蛉吸入胃內(nèi)，經(jīng)24小時(shí)后，無(wú)鞭毛體發(fā)育為早期前鞭毛體。此時(shí)蟲(chóng)體呈卵圓形，鞭毛也已開(kāi)始伸出體外。48小時(shí)后發(fā)育為短粗的前鞭毛體或梭形前鞭毛體。體形從卵圓形逐漸變?yōu)閷捤笮位蜷L(zhǎng)度超過(guò)寬度3倍的梭形，此時(shí)鞭毛也由短變長(zhǎng)。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（一）在白蛉體內(nèi)發(fā)育

至第3～4天出現(xiàn)大量成熟前鞭毛體，活動(dòng)力明顯增強(qiáng)，以縱二分裂方式繁殖，分裂時(shí)，基體、動(dòng)基體及核首先分裂，然后蟲(chóng)體自前向后逐漸一分為二個(gè)子體。原來(lái)的鞭毛留在一個(gè)基體上，另一個(gè)基體重新生出一根鞭毛。在數(shù)量急增的同時(shí)，蟲(chóng)體逐漸向白蛉前胃、食道和咽部移動(dòng)。1周后具感染力的前鞭毛體大量聚集在口腔及喙。當(dāng)白蛉叮刺健康人體時(shí)，前鞭毛體即隨白蛉唾液進(jìn)入人體。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（二）在人體內(nèi)發(fā)育

隨著白蛉的唾液進(jìn)入人體或哺乳動(dòng)物的利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體，一部分被多形核白細(xì)胞吞噬，另一部分則進(jìn)入巨噬細(xì)胞。前鞭毛體首先黏附于巨噬細(xì)胞表面，隨后被巨噬細(xì)胞吞入，而非前鞭毛體主動(dòng)人侵巨噬細(xì)胞。黏附的途徑大體可分為三種：一種為配體-受體途徑；一種為前鞭毛體吸附的抗體和補(bǔ)體與巨噬細(xì)胞表面的Fc或C3b受體結(jié)合途徑；此外，蟲(chóng)體體表脫落的一種稱作排泄因子的糖耦合物能與巨噬細(xì)胞表面結(jié)合，起到黏附作用。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體進(jìn)入巨噬細(xì)胞后逐漸變圓，失去其鞭毛的體外部分，向無(wú)鞭毛體期轉(zhuǎn)化。同時(shí)巨噬細(xì)胞內(nèi)形成納蟲(chóng)空泡(parasitophorousvacuole)，并與巨噬細(xì)胞的溶酶體融合，使蟲(chóng)體處于溶酶體的包圍之中。由于原蟲(chóng)表膜的糖蛋白可以抵抗各種溶酶體酶的作用，且原蟲(chóng)體表能分泌超氧化物歧化酶，對(duì)抗巨噬細(xì)胞內(nèi)的氧化代謝產(chǎn)物，因此無(wú)鞭毛體在巨噬細(xì)胞的納蟲(chóng)空泡內(nèi)不但可以存活，而且可以進(jìn)行分裂繁殖，最終導(dǎo)致巨噬細(xì)胞破裂。游離的無(wú)鞭毛體又進(jìn)入其他巨噬細(xì)胞，重復(fù)上述增殖過(guò)程。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)三、致病與免疫人體感染杜氏利什曼原蟲(chóng)后，經(jīng)3～5個(gè)月或更長(zhǎng)的潛伏期，可出現(xiàn)長(zhǎng)期不規(guī)則的發(fā)熱，貧血、脾大等一系列臨床癥狀和體征。

1.脾、肝、淋巴結(jié)腫大

脾腫大是最主要的體征。無(wú)鞭毛體在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，使巨噬細(xì)胞大量破壞和增生，同時(shí)刺激機(jī)體單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)代償性增生，漿細(xì)胞也大量增生。巨噬細(xì)胞增生主要見(jiàn)于脾、肝、淋巴結(jié)、骨髓等器官。細(xì)胞增生是脾、肝、淋巴結(jié)腫大的基本原因，其中脾腫大最為常見(jiàn)，出現(xiàn)率在95%以上。后期則因網(wǎng)狀纖維結(jié)締組織增生而變硬。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)2.貧血

血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板都減少，即全血象減少。這是由于脾功能亢進(jìn)，血細(xì)胞在脾內(nèi)遭到大量破壞所致。若脾臟嚴(yán)重腫大，則血象顯著減少，切脾后血象可迅速恢復(fù)。此外，免疫溶血也是產(chǎn)生貧血的重要原因。機(jī)體產(chǎn)生的抗利什曼原蟲(chóng)抗體有可能直接與紅細(xì)胞膜結(jié)合，在補(bǔ)體參與下破壞紅細(xì)胞，引起貧血。患者還可出現(xiàn)牙齦出血，鼻衄等癥狀，與血小板減少有關(guān)。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)3.白蛋白、球蛋白比例(A/G)倒置，蛋白尿及血尿

由于患者肝功能受損，白蛋白合成減少，加上腎功能受損，由尿排出的白蛋白增加，以致血漿內(nèi)白蛋白減少；由于漿細(xì)胞大量增生，導(dǎo)致球蛋白量增加。從而出現(xiàn)白蛋白、球蛋白比例(A/G)倒置，球蛋白中IgG滴度升高。蛋白尿及血尿的出現(xiàn)，可能由于患者發(fā)生腎小球淀粉樣變性以及腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物的沉積所致。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)內(nèi)臟利什曼病因繼發(fā)性免疫缺陷，患者大都在發(fā)病后1～2年易并發(fā)各種感染性疾病，也是本病致死的重要原因。現(xiàn)已證明內(nèi)臟利什曼患者合并感染艾滋病病毒后，極大地增加了該病的傳播機(jī)會(huì)和危險(xiǎn)性，也使內(nèi)臟利什曼患者的癥狀更趨嚴(yán)重，病死率升高。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)在我國(guó)黑熱病有下列特殊臨床表現(xiàn)：（一）皮膚型黑熱?。捍蠖喾植加谄皆貐^(qū)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)皮膚損害與內(nèi)臟同時(shí)并發(fā)者占58.0%；一部分患者(32.3%)發(fā)生在內(nèi)臟病消失多年之后；還有少數(shù)(9.7%)既無(wú)內(nèi)臟感染，又無(wú)黑熱病病史的原發(fā)患者。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)在我國(guó)黑熱病有下列特殊臨床表現(xiàn)：（一）皮膚型黑熱?。浩つw損傷除少數(shù)為褪色型外，多數(shù)為結(jié)節(jié)型。結(jié)節(jié)呈大小不等的肉芽腫，表面光滑，不破潰亦很少自愈；亦可呈暗色丘疹狀。結(jié)節(jié)可發(fā)生在身體任何部位，常見(jiàn)于面部及頸部，在結(jié)節(jié)內(nèi)可查到無(wú)鞭毛體?；颊咭话闱闆r良好，大多數(shù)能照常工作，病程可長(zhǎng)達(dá)10年之久。此型黑熱病更常見(jiàn)于印度、蘇丹。我國(guó)在山東、河北、蘇北、皖北及新疆南部的喀什地區(qū)等地出現(xiàn)過(guò)皮膚型黑熱病。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（二）淋巴結(jié)型黑熱病：此型患者的特征是無(wú)黑熱病病史，局部淋巴結(jié)腫大，大小不一，較表淺，無(wú)壓痛，無(wú)紅腫，淋巴結(jié)活檢可在類上皮細(xì)胞內(nèi)查見(jiàn)無(wú)鞭毛體。血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷（一）病原學(xué)檢查

1．穿刺檢查

(1)涂片法：可以對(duì)骨髓、淋巴結(jié)和脾臟進(jìn)行穿刺，穿刺物作涂片、染色，鏡檢。骨髓穿刺最為常用，其中髂骨穿刺較安全，原蟲(chóng)檢出率為80%～90%。淋巴結(jié)穿刺應(yīng)選取表淺、腫大的淋巴結(jié)，如腹股溝、肱骨上滑車、頸部的淋巴結(jié)等，檢出率為46%～87%；也可做淋巴結(jié)活檢。脾穿刺原蟲(chóng)檢出率較高，可達(dá)90.6%～99.3%，但不安全，較少用或不用。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷（一）病原學(xué)檢查

1．穿刺檢查(2)培養(yǎng)法：將上述穿刺物接種于NNN培養(yǎng)基，置22℃～25℃孵箱內(nèi)。經(jīng)1周，若培養(yǎng)物中查見(jiàn)運(yùn)動(dòng)活潑的前鞭毛體，則判為陽(yáng)性結(jié)果。敏感性較高，但需要的時(shí)間長(zhǎng)。近年采用Schneider培養(yǎng)基，3天即可觀察到前鞭毛體，效果較好。培養(yǎng)過(guò)程注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷（一）病原學(xué)檢查

1．穿刺檢查(3)動(dòng)物接種法：穿刺物接種于易感動(dòng)物（如地鼠、BALB/c小鼠等），1～2個(gè)月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色，鏡檢。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷（一）病原學(xué)檢查

2．皮膚活組織檢查

在皮膚結(jié)節(jié)處用消毒針頭刺破皮膚，取少許組織液，或用手術(shù)刀片刮取少許組織作涂片，染色，鏡檢。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（二）免疫診斷法1．檢測(cè)血清抗體

如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、間接凝血試驗(yàn)(IHA)、對(duì)流免疫電泳(CIE)、間接熒光試驗(yàn)(IF)、直接凝集試驗(yàn)等，陽(yáng)性率高，但有交叉反應(yīng)，假陽(yáng)性率也較高。近年來(lái)，用分子生物學(xué)方法獲得純抗原，降低了假陽(yáng)性率。由于抗體短期內(nèi)不消失，故不適于考核療效。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（二）免疫診斷法2．檢測(cè)血清循環(huán)抗原

如單克隆抗體抗原斑點(diǎn)試驗(yàn)(McAb-AST)，用于診斷黑熱病，陽(yáng)性率高達(dá)97%，敏感性、特異性、重復(fù)性均較好，操作簡(jiǎn)便，僅需微量血清即可，還可做定量測(cè)定。循環(huán)抗原不僅可反映現(xiàn)癥感染，還可用于療效評(píng)價(jià)。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（三）分子生物學(xué)方法

近年來(lái)，用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)及DNA探針技術(shù)檢測(cè)黑熱病取得較好的效果，敏感性、特異性高，還可以確定蟲(chóng)種，但操作較復(fù)雜，目前未能普遍推廣。近年用利什曼原蟲(chóng)動(dòng)基體基因編碼39氨基酸的重組片段產(chǎn)物，即重組k39（rk39）應(yīng)用于Dipstick紙條法，可快速診斷內(nèi)臟利什曼病，陽(yáng)性結(jié)果為藍(lán)色條帶，敏感性和特異性均較高，與骨髓穿刺和ELISA的符合率為100%。此外本法還具有攜帶方便，操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，適于推廣。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（三）分子生物學(xué)方法

黑熱病應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)資料，患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查做出綜合診斷。注意與瘧疾、傷寒、結(jié)核，尤其是播散型組織胞質(zhì)菌病鑒別診斷。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)五、流行本病分布很廣，亞、歐、非、拉美等洲均有本病流行。主要流行于中國(guó)、印度及地中海沿岸國(guó)家。在我國(guó)，黑熱病流行于長(zhǎng)江以北的廣大農(nóng)村地區(qū)，包括山東、河北、天津、河南、江蘇、安徽、陜西、甘肅、新疆、寧夏、青海、四川、山西、湖北、遼寧、內(nèi)蒙古及北京市郊等17個(gè)省市自治區(qū)。近年來(lái)主要在甘肅、四川、陜西、山西、新疆和內(nèi)蒙古等地每年有散發(fā)病例，患者集中在隴南和川北。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)黑熱病的流行與以下三個(gè)環(huán)節(jié)密切相關(guān)：(1)傳染源：患者、病犬以及某些野生動(dòng)物均可作為本病的傳染源。杜氏利什曼原蟲(chóng)病除在人與人之間傳播外，也可在動(dòng)物與人，動(dòng)物與動(dòng)物之間傳播，是重要的人獸共患病。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)(2)傳播途徑：主要通過(guò)白蛉叮刺傳播，偶可經(jīng)口腔黏膜、破損皮膚、胎盤(pán)或輸血傳播。在我國(guó)，傳播媒介有以下四種白蛉：①：中華白蛉(Phlebotomuschinesis)：為我國(guó)黑熱病的主要媒介，分布很廣，除新疆、甘肅西南和內(nèi)蒙古的額濟(jì)納旗外均有分布；②長(zhǎng)管白蛉(P.longiductus)：僅見(jiàn)于新疆；③吳氏白蛉(P.Wui)：為西北荒漠內(nèi)最常見(jiàn)的蛉種，野生野棲；④亞歷山大白蛉(P.alexandri)：分布于甘肅和新疆吐魯番的荒漠。白蛉出現(xiàn)季節(jié)多見(jiàn)于5月到9月之間。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)(3)易感人群：人群普遍易感，但易感性隨年齡增長(zhǎng)而降低。病后可獲得持久的免疫力。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)根據(jù)傳染源的不同，我國(guó)的黑熱病在流行病學(xué)上可大致分為以下三種類型：（一）人源型

多見(jiàn)于平原，分布在黃淮地區(qū)的蘇北、皖北、魯南、豫東以及冀南、鄂北、陜西關(guān)中和新疆南部的喀什等地，主要是人的疾病，可發(fā)生皮膚型黑熱病，犬類很少感染，患者是主要的傳染源，常出現(xiàn)大的流行?；颊咭阅挲g較大的兒童和青壯年占多數(shù)，嬰兒極少感染，成人患病比較多見(jiàn)。傳播媒介為家棲型中華白蛉和新疆的長(zhǎng)管白蛉。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（二）犬源型

多見(jiàn)于西北、華北和東北的丘陵山區(qū)，分布在甘肅、青海、寧夏、川北、陜北、冀東北、遼寧和北京市郊各縣，主要是犬的疾病，人的感染大都來(lái)自病犬，患者散在，一般不會(huì)形成大的流行?；颊叨鄶?shù)是10歲以下的兒童，嬰兒發(fā)病較高，成人很少感染。傳播媒介為近野棲或野棲型中華白蛉。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)（三）自然疫源型

分布在新疆和內(nèi)蒙古的某些荒漠地區(qū)，亦稱荒漠型。主要是某些野生動(dòng)物的疾病，在荒漠附近的居民點(diǎn)以及因開(kāi)墾或從事其他活動(dòng)而進(jìn)入這些地區(qū)的人群中發(fā)生黑熱病。患者幾乎全是幼兒。來(lái)自外地的成人如獲感染，可發(fā)生淋巴結(jié)型黑熱病。傳播媒介為野棲蛉種，主要是吳氏白蛉，亞歷山大白蛉次之。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)有些地區(qū)，還能見(jiàn)到由荒漠型發(fā)展到犬源型或從犬源型過(guò)渡到人源型的各種中間類型。在犬源型黑熱病流行的西北等山丘地區(qū)，很可能有自然疫源的同時(shí)存在，犬的感染可來(lái)自某些野生動(dòng)物中的保蟲(chóng)宿主。我國(guó)黑熱病的分布與白蛉的地理分布基本一致。有學(xué)者認(rèn)為與土壤的理化性質(zhì)有關(guān)，長(zhǎng)江以北主要是堿性土壤，中華白蛉的分布面廣，量大；而長(zhǎng)江以南主要是酸性土壤，中華白蛉極為少見(jiàn)。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)六、防治我國(guó)黑熱病防治工作成績(jī)顯著。但仍有少數(shù)散發(fā)病例，為了鞏固現(xiàn)有的防治成果，盡快在全國(guó)范圍內(nèi)控制直至最后消滅黑熱病，我們應(yīng)積極開(kāi)展黑熱病的防治工作。在廣大流行區(qū)采取查治患者，殺滅病犬和消滅白蛉的綜合措施。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)六、防治治療患者注射低毒高效的葡萄糖酸銻納（斯銻黑克），療效可達(dá)97.4%，還有葡糖胺銻（甲基葡胺銻），但有嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者禁用。抗銻患者采用戊脘脒(pentamidine)、二脒替(stilbamidine)、羥瞇替(hydroxystilbamidineisothionate)，但毒性強(qiáng)，療程長(zhǎng)；抗銻患者還可口服米替福斯。經(jīng)多種藥物治療無(wú)效而脾高度腫大且伴有脾功能亢進(jìn)者，可考慮脾切除。第二節(jié)

杜氏利什曼原蟲(chóng)六、防治對(duì)病犬做到早發(fā)現(xiàn)早捕殺。積極調(diào)查自然疫源型流行區(qū)的疫源地分布情況和保蟲(chóng)宿主帶蟲(chóng)情況，加強(qiáng)防治對(duì)策的研究。防蛉、滅蛉。在平原地區(qū)采用殺蟲(chóng)劑噴灑殺滅白蛉，使用蚊帳和紗門、紗窗，戶外活動(dòng)應(yīng)避免過(guò)度暴露身體或涂驅(qū)避劑，以減少或避免白蛉的叮刺。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)（GiardialambliaStiles，1915）簡(jiǎn)稱賈第蟲(chóng)。寄生于人和某些哺乳動(dòng)物的小腸、膽囊內(nèi)，可引起腹痛、腹瀉和吸收不良等癥狀，致賈第蟲(chóng)病（giardiasis），本蟲(chóng)分布于世界各地。在旅游者中發(fā)病率較高，故又稱旅游者腹瀉。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)一、形態(tài)（一）滋養(yǎng)體呈倒置的縱切的梨形，大小長(zhǎng)約9～21μm，寬5～15μm，厚2～4μm。兩側(cè)對(duì)稱，背面隆起，腹面扁平，前端寬鈍，后端較尖。腹面前半部向內(nèi)凹陷成吸盤(pán)狀陷窩，借此吸附在宿主腸黏膜上。有4對(duì)鞭毛，從前向后分別為：前側(cè)鞭毛、后側(cè)鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各1對(duì)，蟲(chóng)體依靠鞭毛的活潑擺動(dòng)做翻滾運(yùn)動(dòng)。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)一、形態(tài)（一）滋養(yǎng)體鐵蘇木素染色后，在吸盤(pán)狀陷窩的底部可見(jiàn)1對(duì)卵圓形的藍(lán)黑色泡狀核，左右并列。蟲(chóng)體有軸柱l對(duì)，縱貫蟲(chóng)體中部，不伸出蟲(chóng)體之外（圖33-5）。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)圖33-5藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)的滋養(yǎng)體和包囊第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)（二）包囊呈橢圓形，囊壁較厚，大小為（8～14）μm×(7.5～10)μm。碘液染色后呈黃綠色，囊壁與蟲(chóng)體之間有明顯的空隙，未成熟的包囊有2個(gè)核，成熟的包囊有4個(gè)核，多偏于一端。囊內(nèi)可見(jiàn)到早期的鞭毛、絲狀物、軸柱等。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)二、生活史本蟲(chóng)生活史中有滋養(yǎng)體和包囊兩個(gè)發(fā)育階段。滋養(yǎng)體為營(yíng)養(yǎng)繁殖階段，成熟的四核包囊是感染期。包囊隨污染食物和飲水進(jìn)入人體和動(dòng)物體內(nèi)，在十二指腸內(nèi)脫囊形成2個(gè)滋養(yǎng)體。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)二、生活史滋養(yǎng)體主要寄生在人的十二指腸內(nèi)，也可寄生在膽囊內(nèi)，借吸盤(pán)狀陷窩吸附于腸壁，營(yíng)縱二分裂法繁殖，如果滋養(yǎng)體落入腸腔而隨食物到達(dá)回腸下段或結(jié)腸腔后，外環(huán)境不利的條件下，可形成包囊，包囊內(nèi)核發(fā)生分裂，形成成熟的四核包囊，隨糞便排出體外。一般在正常硬度糞便中只能查到包囊。滋養(yǎng)體則可在腹瀉患者糞便中發(fā)現(xiàn)。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)三、致病患者發(fā)病情況與蟲(chóng)株毒力、腸道內(nèi)環(huán)境和宿主的免疫狀態(tài)等多種影響因素有關(guān)。不同蟲(chóng)株或相同蟲(chóng)株表達(dá)不同抗原的個(gè)體之間致病力也不同；滋養(yǎng)體通過(guò)吸盤(pán)吸附于腸壁上競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)、刺激與損傷腸黏膜,在腸內(nèi)細(xì)菌的協(xié)同作用下，可使腸功能失常。宿主的免疫狀態(tài)是影響臨床癥狀嚴(yán)重程度的重要因素，如在低丙種球蛋白血癥、免疫功能低下或艾滋病患者，均易發(fā)生嚴(yán)重的感染。故賈第蟲(chóng)為機(jī)會(huì)致病性寄生蟲(chóng)。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)三、致病潛伏期一般為1～2周。免疫功能正常者，表現(xiàn)為帶蟲(chóng)者。典型患者臨床表現(xiàn)為以腹瀉為主的吸收不良綜合征，腹瀉呈水樣便，量大、惡臭、無(wú)膿血，含較多的脂肪粒，還有消化道脹氣、嘔吐、中上腹痙攣性疼痛等。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)三、致病兒童患者過(guò)于嚴(yán)重者，可出現(xiàn)脂肪瀉和吸收不良，從而引起貧血等營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀，導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩。部分急性賈第蟲(chóng)若得不到及時(shí)的治療，多發(fā)展為亞急性或慢性。亞急性表現(xiàn)為間隙性排軟便或粥樣便；慢性表現(xiàn)為周期性稀便，反復(fù)發(fā)作，大便甚臭，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。當(dāng)蟲(chóng)體寄生在膽道系統(tǒng)時(shí)，可能引起膽囊炎或膽管炎。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷（一）病原診斷1．糞便檢查：用生理鹽水涂片法檢查滋養(yǎng)體，經(jīng)碘液染色涂片檢查包囊。由于包囊形成有間歇的特點(diǎn)，故檢查時(shí)以隔天糞檢并連續(xù)3次以上為宜。2．十二指腸液或膽汁檢查：腸液引流采集標(biāo)本。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷（一）病原診斷3．腸檢膠囊法：讓受檢者吞下裝有尼龍線的膠囊，線的游離端留于口外，膠囊溶解后，尼龍線松開(kāi)伸展，3～4小時(shí)后到達(dá)十二指腸和空腸，滋養(yǎng)體黏附于尼龍線上，然后慢慢地拉出尼龍線，刮取附著物鏡檢滋養(yǎng)體。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷（一）病原診斷4.小腸活組織檢查：通過(guò)內(nèi)窺鏡在小腸Treitz韌帶附近鉗夾腸黏膜，壓片染色后鏡檢滋養(yǎng)體。本方法不易為患者接受，且費(fèi)用較高，較少使用。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷（二）免疫診斷酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、間接熒光抗體試驗(yàn)(IFA)和對(duì)流免疫電泳(CIE)等，適用于流行病學(xué)的調(diào)查。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)五、流行賈第蟲(chóng)病分布呈世界性，在前蘇聯(lián)特別嚴(yán)重，美國(guó)也接近于流行。我國(guó)各地感染率約在0.48%～10%之間，兒童高于成人，夏秋季節(jié)發(fā)病率較高。1．傳染源：為糞便內(nèi)含有包囊的帶蟲(chóng)者、患者或者水獺、河貍、犬等保蟲(chóng)宿主。患者一次腹瀉糞便中滋養(yǎng)體可超過(guò)140億個(gè)，一次正常糞便中可有包囊9億個(gè)。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)2．傳播途徑：飲用被包囊污染的食物或水而感染。因水源污染而引起賈第蟲(chóng)病的流行，在國(guó)外尤其是旅游者屢有報(bào)導(dǎo)。包囊，在水中可存活4天，在含氯消毒水(0.5%)中可活2～3天；在糞便中包囊的活力可維持10天以上；但在50℃或干燥環(huán)境中很容易死亡。包囊在蠅的消化道內(nèi)可存活24天，在蟑螂消化道內(nèi)經(jīng)12天仍有活力，說(shuō)明昆蟲(chóng)在某些情況下可能成為賈第蟲(chóng)機(jī)械性傳播的媒介。第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)3.易感人群：人群普遍易感。旅游者、男性同性戀者、HIV/AIDS患者、胃切除患者、胃酸缺乏及免疫球蛋白缺陷患者很容易受感染，兒童患者多見(jiàn)。

第三節(jié)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)六、防治原則

治愈患者、帶蟲(chóng)者，治療常用藥物有甲硝唑（滅滴靈）。孕婦和哺乳者禁用。還可用甲硝磺酰咪唑（替咪唑）,呋喃唑酮（痢特靈），巴龍霉素等。保護(hù)水源和糞便管理是預(yù)防本病的重要措施。注意個(gè)人飲食衛(wèi)生。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)陰道毛滴蟲(chóng)（TrichommasvoginalisDonne1837）是寄生在女性的陰道、尿道和男性的尿道和前列腺的一種鞭毛蟲(chóng)，主要引起滴蟲(chóng)性陰道炎，尿道炎、前列腺炎。是以性傳播為主的一種傳染病，全球性分布，人群感染較普遍。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)一、形態(tài)本蟲(chóng)生活史僅有滋養(yǎng)體期無(wú)包囊期。滋養(yǎng)體呈梨形或橢圓形，大小為（7～32）μm×（5～15）μm，無(wú)色透明，有折光性，活動(dòng)性強(qiáng)，體態(tài)多變。蟲(chóng)體前端1/3處有一個(gè)橢圓形的泡狀核，核的上緣有5顆排列成杯狀的毛基體，由此發(fā)出5根鞭毛：4根前鞭毛和l根后鞭毛，后鞭毛向后伸展與蟲(chóng)體波動(dòng)膜外緣相連。波動(dòng)膜位于蟲(chóng)體體表前1/2處，波動(dòng)引起蟲(chóng)體作旋轉(zhuǎn)式運(yùn)動(dòng)。軸柱纖細(xì)透明，縱貫蟲(chóng)體，自后端伸出蟲(chóng)體（圖33-6）。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)圖33-6陰道毛滴蟲(chóng)滋養(yǎng)體第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)二、生活史

主要寄生在女性陰道，以陰道后穹隆多見(jiàn)，也可在尿道內(nèi)發(fā)現(xiàn)；男性感染者一般寄生于尿道、前列腺，也可在睪丸、附睪或包皮下寄生。蟲(chóng)體以縱二分裂法繁殖，以吞噬和吞飲攝取營(yíng)養(yǎng)。滋養(yǎng)體是本蟲(chóng)的感染期，通過(guò)直接或間接接觸方式而傳染。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)三、致病性陰道毛滴蟲(chóng)的致病力與蟲(chóng)株的毒力、宿主的免疫力及陰道內(nèi)環(huán)境有關(guān)。正常情況下，健康婦女的陰道有乳酸桿菌，能酵解陰道上皮細(xì)胞的糖原產(chǎn)生大量乳酸，使陰道內(nèi)pH值維持在正常3.8～4.4之間，可抑制滴蟲(chóng)或其他細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，稱為陰道的自凈作用如果泌尿生殖系統(tǒng)功能失調(diào)或妊娠、月經(jīng)后，陰道生態(tài)環(huán)境可發(fā)生改變，有利于滴蟲(chóng)寄生，滴蟲(chóng)可消耗糖原，妨礙乳酸桿菌的酵解，從而使陰道的pH值轉(zhuǎn)變?yōu)橹行曰驂A性，滴蟲(chóng)得以大量繁殖，促進(jìn)繼發(fā)性細(xì)菌感染，加重炎癥反應(yīng)。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)三、致病性陰道毛滴蟲(chóng)對(duì)泌尿生殖道上皮細(xì)胞是通過(guò)直接接觸殺傷的，此外還可以吞噬乳酸桿菌和陰道上皮細(xì)胞。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)三、致病性引起陰道炎，患者陰道壁可見(jiàn)黏膜充血、水腫、上皮細(xì)胞變性脫落、白細(xì)胞浸潤(rùn)等病變。主要癥狀是陰部瘙癢，白帶增多，嚴(yán)重時(shí)外陰感到灼熱刺痛，性交痛，甚至影響工作或睡眠。陰道檢查時(shí)可見(jiàn)陰道分泌物增多，呈灰黃色，帶泡沫，伴有臭味，也可呈乳白色液狀，當(dāng)伴細(xì)菌感染時(shí)白帶呈膿液狀或粉紅狀。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)三、致病性當(dāng)?shù)蜗x(chóng)侵犯尿道時(shí)可有尿頻、尿急和尿痛癥狀，有時(shí)還可見(jiàn)血尿。男性感染者一般無(wú)癥狀而呈帶蟲(chóng)狀態(tài)，但可導(dǎo)致配偶的連續(xù)重復(fù)感染。有時(shí)也可引起尿道前列腺炎，出現(xiàn)夜尿增多，局部壓痛。有的學(xué)者認(rèn)為陰道毛滴蟲(chóng)能吞噬精子，分泌物阻礙精子存活，因此有可能引起不孕癥。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷1.涂片染色法

取陰道后穹隆的分泌物、尿液沉淀物或前列腺液，查見(jiàn)滋養(yǎng)體為其確診依據(jù)。常用的方法有：生理鹽水直接涂片法或涂片染色法（瑞氏或姬氏液染色），鏡檢滋養(yǎng)體，送檢標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意保溫。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)四、實(shí)驗(yàn)診斷2.培養(yǎng)法將陰道分泌物或尿道分泌物加入培養(yǎng)基內(nèi)，置37℃孵箱中培養(yǎng)48小時(shí)，每隔72小時(shí)接種1次，取培養(yǎng)混勻液1滴涂片，染色鏡檢。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)五、流行陰道毛滴蟲(chóng)呈世界性分布，據(jù)WHO報(bào)道，全球每年有1.7億人感染,感染率各地不同，以女性20歲～40歲年齡組感染率最高，平均感染率為28%。傳染源為滴蟲(chóng)性陰道炎患者和無(wú)癥狀帶蟲(chóng)者或男性帶蟲(chóng)者。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)五、流行傳染途徑包括直接接觸和間接接觸。直接接觸，主要通過(guò)性交傳播，有性生活的男女雙方都可感染，娼妓感染率高；間接傳播，主要通過(guò)公共浴池、浴具、公用游泳衣褲、坐式廁所而感染。滋養(yǎng)體對(duì)外環(huán)境的抵抗力較強(qiáng)，黏附在廁所地板上的滋養(yǎng)體可生存30分鐘，在潮濕的毛巾、衣褲中可存活23小時(shí)，40℃水中能活102小時(shí)，2℃～3℃水中可活65小時(shí)，普通肥皂水中可活45分鐘～150分鐘。第四節(jié)

陰道毛滴蟲(chóng)六、防治及時(shí)治療患者、無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)者,以減少和控制傳染源，尤其夫婦雙方及性伴侶必須同時(shí)用藥方能根治。常用的口服藥物為甲硝唑、替硝唑、奧硝唑和塞克硝唑，還可用1：5000高猛酸鉀液沖洗陰道，保持陰道酸性環(huán)境。改善公共設(shè)施，凈化公共浴廁，如改盆浴為淋浴，坐廁改為蹲廁。注意個(gè)人衛(wèi)生與經(jīng)期衛(wèi)生等。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)瘧原蟲(chóng)（Plasmodium

）是瘧疾（malaria）的病原體，種類繁多，目前已知有130余種；寄生于人類、哺乳動(dòng)物、鳥(niǎo)類、兩棲類和爬行類動(dòng)物體內(nèi)。瘧原蟲(chóng)有嚴(yán)格的宿主選擇性。寄生于人類的瘧原蟲(chóng)有4種，即間日瘧原蟲(chóng)，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)間日瘧原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)、卵形瘧原蟲(chóng)均專性寄生于人體，三日瘧原蟲(chóng)可感染人及非洲猿類。在我國(guó)流行的主要有間日瘧原蟲(chóng)和惡性瘧原蟲(chóng)，三日瘧原蟲(chóng)和卵形瘧原蟲(chóng)較少見(jiàn)和罕見(jiàn)。另外，某些種類的猴瘧原蟲(chóng)（如食蟹猴瘧原蟲(chóng)）也可偶爾感染人體，但非常罕見(jiàn)。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)一、形態(tài)與生活史寄生于人體的4種瘧原蟲(chóng)生活史基本相同，均需要人和蚊兩個(gè)宿主?，F(xiàn)以間日瘧原蟲(chóng)生活史（圖33-7）為例敘述如下。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)圖33-7間日瘧原蟲(chóng)生活史第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)1.在人體內(nèi)的發(fā)育：包括在肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育。在肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行的是裂體增殖，稱紅細(xì)胞外期（紅外期）；在紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育又包括紅細(xì)胞內(nèi)的裂體增殖期（紅內(nèi)期）和配子體的形成(即有性期開(kāi)始)。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)（1）紅細(xì)胞外期（exo-erythrocyticstage，簡(jiǎn)稱紅外期）：瘧原蟲(chóng)的子孢子（sporozoite）是感染階段。當(dāng)受染的媒介雌性按蚊刺吸人血時(shí)，子孢子即隨蚊的唾液注入人體，約經(jīng)30分鐘，即隨血流到達(dá)肝臟，侵入肝細(xì)胞。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)（1）紅細(xì)胞外期在肝細(xì)胞內(nèi)，子孢子變成圓形的滋養(yǎng)體，隨后核開(kāi)始分裂，進(jìn)行裂體增殖，形成紅外期裂殖體；核繼續(xù)重復(fù)分裂，感染后約1～2周發(fā)育為成熟裂殖體。成熟的紅外期裂殖體內(nèi)含為數(shù)眾多的裂殖子。肝細(xì)胞被脹破，裂殖子釋出，進(jìn)入血液，一部分裂殖子被吞噬細(xì)胞吞噬而消滅，一部分侵入紅細(xì)胞，開(kāi)始紅細(xì)胞內(nèi)期的發(fā)育。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)（1）紅細(xì)胞外期目前一般認(rèn)為間日瘧原蟲(chóng)的子孢子具有遺傳學(xué)上不同的兩種類型，即速發(fā)型子孢子（tachysporozoites，TS）和遲發(fā)型子孢子（bradysporozoites，BS）。當(dāng)子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后，速發(fā)型子孢子即進(jìn)行紅外期的裂體增殖，短期內(nèi)形成成熟裂殖體；而遲發(fā)型子孢子視蟲(chóng)株的不同，需經(jīng)過(guò)數(shù)月至年余的休眠期后，才進(jìn)行紅細(xì)胞外期的裂體增殖。休眠期的瘧原蟲(chóng)子孢子稱為休眠子（hypnozoite）。惡性瘧原蟲(chóng)和三日瘧原蟲(chóng)無(wú)休眠子。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)（2）紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育：包括紅細(xì)胞內(nèi)的裂體增殖期和配子體的形成時(shí)期。從肝細(xì)胞釋放出的紅細(xì)胞外期裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖，稱為紅細(xì)胞內(nèi)期（erythrocyticstage，簡(jiǎn)稱紅內(nèi)期）。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)（2）紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育：紅內(nèi)期，包括滋養(yǎng)體和裂殖體兩個(gè)階段。侵入的裂殖子在納蟲(chóng)空泡內(nèi)先發(fā)育成環(huán)狀體。環(huán)狀體攝取營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育，形成大滋養(yǎng)體。隨著大滋養(yǎng)體的核分裂，發(fā)育為未成熟裂殖體，最后形成含有一定數(shù)量裂殖子的成熟裂殖體。裂殖子脹破紅細(xì)胞，釋出的裂殖子進(jìn)入血液中，一部分被巨噬細(xì)胞消滅，其余部分再侵入其它正常紅細(xì)胞，重復(fù)其紅內(nèi)期的裂體增殖過(guò)程。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)（2）紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育：經(jīng)幾代紅內(nèi)期裂體增殖后，部分裂殖子侵入紅細(xì)胞后發(fā)育成雌、雄配子體。薄血片經(jīng)瑞氏或姬氏染色后，瘧原蟲(chóng)的核呈紫紅色或紅色，胞質(zhì)為天藍(lán)至深藍(lán)色，瘧色素呈棕黃色或棕褐色。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)①小滋養(yǎng)體：是瘧原蟲(chóng)侵入紅細(xì)胞后最早發(fā)育時(shí)期，蟲(chóng)體胞質(zhì)少，中間有空泡，呈環(huán)狀，胞核小而圓，位于環(huán)的一側(cè)，頗似戒指的寶石，故又稱之為環(huán)狀體（ringform）或早期滋養(yǎng)體。②大滋養(yǎng)體：小滋養(yǎng)體逐漸發(fā)育，核增大，胞質(zhì)增多，伸出偽足，行偽足運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)多種形態(tài)，又稱為晚期滋養(yǎng)體。胞質(zhì)中開(kāi)始出現(xiàn)瘧色素（malarialpigment），為消化分解血紅蛋白后的終產(chǎn)物；瘧原蟲(chóng)寄生的紅細(xì)胞開(kāi)始出現(xiàn)不同變化。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)③裂殖體（schizont）：晚期滋養(yǎng)體進(jìn)一步發(fā)育，蟲(chóng)體變圓，胞質(zhì)內(nèi)空泡消失，核開(kāi)始分裂成2個(gè)以上，稱為未成熟裂殖體；之后核經(jīng)反復(fù)分裂，最后胞質(zhì)隨之分裂，每一個(gè)核被分裂的胞質(zhì)包裹，形成裂殖子（merozoite），瘧色素集中成團(tuán)，此時(shí)含有裂殖子的蟲(chóng)體稱為成熟裂殖體。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)④配子體（gametocyte）：瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)數(shù)次裂體增殖后，部分裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育，核增大但不再分裂，胞質(zhì)增多而無(wú)偽足，最后蟲(chóng)體變?yōu)閳A形、卵圓形或新月形，稱為配子體。配子體有雌雄（或大小）之分：雌（大）配子體蟲(chóng)體較大，胞質(zhì)較致密，瘧色素多而粗大，核致密、較小且多偏于蟲(chóng)體一側(cè)；雄（?。┡渥芋w蟲(chóng)體較小，胞質(zhì)較稀薄，瘧色素少而細(xì)小，核疏松、較大且位于蟲(chóng)體中央。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)受染紅細(xì)胞可變形、顏色變淺；膜上常出現(xiàn)結(jié)節(jié)，表現(xiàn)出不同顏色的小點(diǎn)，如受染間日瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞表面出現(xiàn)紅色薛氏小點(diǎn)，受染惡性瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞有粗大紫褐色的茂氏點(diǎn)。人體較重要的3種瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育各期的形態(tài)特征見(jiàn)表33-1。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．在按蚊體內(nèi)發(fā)育：當(dāng)雌性按蚊刺吸瘧疾患者或帶蟲(chóng)者血液時(shí)，在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育的各期原蟲(chóng)隨血液進(jìn)入蚊胃，僅雌、雄配子體繼續(xù)發(fā)育，其余各期原蟲(chóng)均被消化。在蚊胃內(nèi)，雌、雄配子體發(fā)育成雌、雄配子。雄配子（malegamete）鉆進(jìn)雌配子（femalegamete）體內(nèi)，受精形成合子（zygote）。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．在按蚊體內(nèi)發(fā)育：合子變長(zhǎng)成為動(dòng)合子（ookinete），至此瘧原蟲(chóng)完成其配子生殖。動(dòng)合子穿過(guò)蚊胃壁，在胃彈性纖維膜下形成卵囊（oocyst）。卵囊內(nèi)的核和胞質(zhì)反復(fù)分裂進(jìn)行孢子增殖，生成成千上萬(wàn)個(gè)梭形的子孢子。子孢子隨卵囊破裂釋出，到達(dá)蚊唾腺內(nèi)發(fā)育為成熟子孢子并具有感染性。當(dāng)受染按蚊再叮吸人血時(shí)，子孢子隨唾液進(jìn)入人體，使人受到感染。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)二、致病瘧原蟲(chóng)的主要致病階段是紅細(xì)胞內(nèi)的裂體增殖期。瘧疾的發(fā)病和臨床表現(xiàn)與瘧原蟲(chóng)的種類、蟲(chóng)株毒力、侵入數(shù)量以及人體的免疫狀態(tài)等有密切關(guān)系。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)1．潛伏期（incubationperiod）

指瘧原蟲(chóng)子孢子侵入人體到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時(shí)間，包括紅外期發(fā)育的時(shí)間和紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)經(jīng)幾代裂體增殖達(dá)到一定數(shù)量所需的時(shí)間。間日瘧的潛伏期為11～25天或6～12個(gè)月；惡性瘧潛伏期為7～27天。由輸血感染誘發(fā)的瘧疾，因不經(jīng)紅外期發(fā)育，潛伏期一般較短。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．瘧疾發(fā)作、再燃與復(fù)發(fā)

經(jīng)過(guò)幾代紅內(nèi)期裂體增殖后，血中瘧原蟲(chóng)的密度達(dá)到發(fā)熱閾值（threshold），如間日瘧原蟲(chóng)為10～500個(gè)／μL血，惡性瘧原蟲(chóng)為500～1300個(gè)／μL。當(dāng)含成熟裂殖體的紅細(xì)胞破裂，釋出裂殖子、瘧原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物及紅細(xì)胞碎片等進(jìn)入血流，其中一部分被中性粒細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬，刺激這些細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性熱原質(zhì)作用于宿主下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱，稱瘧疾發(fā)作（paroxysm）。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．瘧疾發(fā)作、再燃與復(fù)發(fā)

典型的瘧疾發(fā)作表現(xiàn)為周期性的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱三個(gè)連續(xù)階段。瘧疾的發(fā)作周期與瘧原蟲(chóng)紅內(nèi)期裂體增殖周期一致，即間日瘧隔日發(fā)作一次，三日瘧為隔兩日發(fā)作一次，惡性瘧為每日或隔日發(fā)作一次，如同時(shí)感染兩種瘧原蟲(chóng)或同時(shí)有兩批瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)寄生，則出現(xiàn)不典型發(fā)作。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．瘧疾發(fā)作、再燃與復(fù)發(fā)

瘧疾多次發(fā)作后，機(jī)體對(duì)瘧原蟲(chóng)產(chǎn)生的免疫力可消滅大部分瘧原蟲(chóng)，瘧疾發(fā)作隨之停止。瘧疾發(fā)作停止后，患者在無(wú)再感染的情況下，由于殘存的紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲(chóng)產(chǎn)生抗原變異，逃避了人體免疫力的作用，重新大量增殖，再次引起瘧疾發(fā)作，稱再燃（recrudescence）。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．瘧疾發(fā)作、再燃與復(fù)發(fā)

紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)經(jīng)人體免疫力的作用或經(jīng)藥物治療消滅后，未經(jīng)蚊媒傳播感染，而是由在肝細(xì)胞內(nèi)的間日瘧原蟲(chóng)遲發(fā)型子孢子經(jīng)過(guò)休眠、復(fù)蘇，所產(chǎn)生的裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起瘧疾發(fā)作，稱為瘧疾復(fù)發(fā)（relapse）。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)3．貧血（anemia）

瘧疾發(fā)作數(shù)次后，可出現(xiàn)貧血，尤以惡性瘧為甚。貧血的原因除了瘧原蟲(chóng)直接破壞紅細(xì)胞外，還與下列因素有關(guān)：（1）脾功能亢進(jìn)：脾臟的巨噬細(xì)胞增生，吞噬受染紅細(xì)胞和大量正常的紅細(xì)胞。（2）骨髓中紅細(xì)胞生成障礙：體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)證明，惡性瘧患者有紅細(xì)胞成熟功能的嚴(yán)重缺陷。（3）免疫病理?yè)p害：瘧原蟲(chóng)抗原抗體復(fù)合物附著在正常紅細(xì)胞膜上，在補(bǔ)體的參與下，導(dǎo)致紅細(xì)胞溶解或被巨噬細(xì)胞吞噬；或者由于瘧原蟲(chóng)寄生于紅細(xì)胞時(shí)，使紅細(xì)胞隱蔽的抗原暴露，刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體（IgM），導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)4．脾腫大（splenomegaly）

主要原因是脾充血和單核-巨噬細(xì)胞增生。初發(fā)患者多在發(fā)作3-4天后脾開(kāi)始腫大，長(zhǎng)期不愈或反復(fù)感染者脾腫大可達(dá)臍下，質(zhì)地變硬。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)5．兇險(xiǎn)型瘧疾

常發(fā)生于無(wú)免疫力的患者或因各種原因延誤診治的瘧疾患者，因血中原蟲(chóng)數(shù)量劇增而出現(xiàn)兇險(xiǎn)癥狀，如持續(xù)高熱、劇烈頭痛、譫妄、昏睡、昏迷、抽搐、呼吸窘迫、肺水腫、異常出血、黃疸、重癥貧血、腎功能衰竭、水電解質(zhì)失衡等。分為腦型、超高熱型、厥冷型、胃腸型等，癥狀來(lái)勢(shì)兇猛，若不能及時(shí)治療，死亡率很高，大多數(shù)由惡性瘧原蟲(chóng)所致，間日瘧也可出現(xiàn)腦型癥狀。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于腦部微血管被瘧原蟲(chóng)所寄生的紅細(xì)胞阻塞造成局部缺氧和營(yíng)養(yǎng)耗竭所致。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)三．免疫

瘧疾免疫分為先天性免疫和獲得性免疫。（1）先天性免疫

與種族遺傳有關(guān)，而與機(jī)體的瘧疾感染史無(wú)關(guān)，如人瘧原蟲(chóng)只感染人。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)三．免疫

（2）獲得性免疫

宿主感染瘧原蟲(chóng)后所產(chǎn)生的免疫力。由于瘧原蟲(chóng)生活史復(fù)雜，瘧原蟲(chóng)抗原有種、株、期的特異性，導(dǎo)致獲得性免疫有種、株、期的特異性，如間日瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)產(chǎn)生的免疫力，只對(duì)間日瘧原蟲(chóng)有作用；感染本地區(qū)的間日瘧原蟲(chóng)后，僅對(duì)本地區(qū)的間日瘧原蟲(chóng)有較強(qiáng)的免疫作用，而對(duì)外地區(qū)的同種瘧原蟲(chóng)的免疫作用則較差。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)（2）獲得性免疫

在瘧疾感染過(guò)程中，體液免疫和細(xì)胞免疫是相輔相成的。當(dāng)原蟲(chóng)血癥出現(xiàn)后，血清中l(wèi)gG、IgM和IgA的水平明顯增高，發(fā)揮中和作用、調(diào)理素作用、阻斷傳播作用。體液免疫是血清抗體介導(dǎo)的免疫，在瘧疾保護(hù)性免疫中有十分重要的作用。細(xì)胞免疫是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，在瘧疾免疫中具有重要作用。免疫效應(yīng)細(xì)胞主要有：激活的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，以及由這些細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，如IFN-γ，TNF-α和IL等。人體感染瘧原蟲(chóng)后產(chǎn)生一定的免疫力，能抵抗同種瘧原蟲(chóng)的再感染，同時(shí)其血液內(nèi)原蟲(chóng)保持低密度水平。一旦用藥清除體內(nèi)殘存原蟲(chóng)后，此種免疫力便逐漸消失，這種需要體內(nèi)存在蟲(chóng)體才具有免疫力的現(xiàn)象稱為帶蟲(chóng)免疫（premunition）。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)四、診斷通過(guò)詢問(wèn)病史和流行病學(xué)史，對(duì)來(lái)自瘧疾流行區(qū)和在流行季節(jié)到過(guò)瘧疾流行區(qū)的有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脾大等癥狀的患者，應(yīng)首先考慮患瘧疾的可能。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)1．病原診斷

血中檢出瘧原蟲(chóng)即可確診。從受檢者耳垂或指尖采血制作厚、薄血膜，經(jīng)姬氏或瑞氏染劑染色后鏡檢查找瘧原蟲(chóng)。薄血膜中瘧原蟲(chóng)形態(tài)易于辨認(rèn)，但原蟲(chóng)密度低時(shí)，容易漏檢。厚血膜中瘧原蟲(chóng)比較集中，易檢出，但不易辨認(rèn)。惡性瘧在發(fā)作開(kāi)始時(shí)，間日瘧在發(fā)作后數(shù)小時(shí)至10余小時(shí)采血能提高檢出率。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．免疫學(xué)診斷

常用方法有：間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫試驗(yàn)等。3．分子生物學(xué)診斷

近年來(lái)DNA探針雜交和PCR已應(yīng)用于瘧疾診斷，但實(shí)驗(yàn)設(shè)備要求高，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用較困難，需進(jìn)一步改進(jìn)。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)五、流行與防治1．流行瘧疾在世界上分布廣泛，尤其是熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)。我國(guó)瘧區(qū)劃分為：①高瘧區(qū)②穩(wěn)定性中、低瘧區(qū)③非穩(wěn)定性低瘧區(qū)④天然無(wú)瘧區(qū)第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)我國(guó)瘧區(qū)劃分為：①高瘧區(qū)：為北緯25°以南地區(qū)，如海南、云南、貴州、廣西、廣東等省、自治區(qū)，惡性瘧多見(jiàn)，間日瘧次之，三日瘧散在，混合感染多見(jiàn)；②穩(wěn)定性中、低瘧區(qū)：為北緯25°～33°地區(qū)，如江蘇、浙江、安徽、湖南、湖北、福建、四川等省、自治區(qū)，以間日瘧為主，常有暴發(fā)流行；第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)我國(guó)瘧區(qū)劃分為：③非穩(wěn)定性低瘧區(qū)：為北緯33°以北地區(qū)，如遼寧、河北、山西、陜西、甘肅、新疆等省、自治區(qū)，瘧疾主要分布于平原區(qū)及少數(shù)江河、湖泊附近的低洼地帶，只有間日瘧流行；④天然無(wú)瘧區(qū)：包括青藏高原、西北及內(nèi)蒙的荒漠和東北林區(qū)等。新疆伊犁河流域和南疆少部分地區(qū)有少數(shù)間日瘧發(fā)生。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)1．流行瘧疾的流行必須具備傳染源、傳播媒介、易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)。外周血液中有配子體的瘧疾患者和帶蟲(chóng)者是瘧疾的傳染源。血中帶紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)者可經(jīng)輸血傳播。按蚊是瘧疾的傳播媒介，在我國(guó)主要是中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊。人群中除了高瘧區(qū)嬰兒可從母體獲得一定的抵抗力外，其他人群對(duì)瘧原蟲(chóng)普遍易感。來(lái)自非瘧區(qū)的人群，無(wú)免疫力最易感染瘧疾。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)1．流行溫度、濕度、雨量和地形等自然因素直接影響蚊媒的孳生、發(fā)育與生存，從而可影響瘧疾的傳播。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療防疫機(jī)構(gòu)和防疫措施以及人口流動(dòng)等社會(huì)因素可直接或間接地影響瘧疾的傳播與流行。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．防治我國(guó)目前的瘧疾防治策略是執(zhí)行“因地制宜、分類指導(dǎo)、突出重點(diǎn)”的方針，采取相對(duì)應(yīng)的綜合性防治措施，包括治療患者和帶蟲(chóng)者，防蚊滅蚊，預(yù)防感染。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．防治（1）預(yù)防措施

蚊媒防制、預(yù)防服藥和疫苗預(yù)防。預(yù)防服藥的對(duì)象主要是高瘧區(qū)、暴發(fā)流行區(qū)或進(jìn)入上述地區(qū)居住的未感染個(gè)體或群體。常用的預(yù)防性抗瘧藥有氯喹，或乙胺嘧啶＋磺胺多辛。疫苗預(yù)防是最理想的瘧疾預(yù)防方法，但目前還處于試驗(yàn)階段，尚有諸多問(wèn)題待解決。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．防治（2）治療

抗瘧藥分為：①作用于紅細(xì)胞外期裂殖體及休眠子的根治藥，如伯氨喹啉；②作用于紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期的控制臨床發(fā)作藥，如氯喹、奎寧、咯萘啶、甲氟喹、青蒿琥酯、蒿甲醚等；③作用于配子體的阻斷傳播藥，如伯氨喹啉和乙胺嘧啶及作用于子孢子抑制蚊體內(nèi)孢子增殖的藥，如乙胺嘧啶；④中藥常山、青蒿、小柴胡湯等治療瘧疾均有療效。針刺大錐、陶道、內(nèi)關(guān)，配以曲池、足三里能控制瘧疾癥狀。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．防治（2）治療

臨床應(yīng)用抗瘧藥應(yīng)堅(jiān)持完成療程，并聯(lián)合用藥，如間日瘧采用氯喹和伯喹（氯伯）治療；惡性瘧可單服氯喹；對(duì)間日瘧患者抗復(fù)發(fā)治療可用伯喹；對(duì)抗氯喹惡性瘧的治療是幾種抗瘧藥聯(lián)合使用，如青蒿素、咯萘啶與磺胺多辛和乙胺嘧啶合用；重癥瘧疾（如腦型瘧）首選青蒿素類藥物，如蒿甲醚肌注、青蒿琥酯靜注等。第五節(jié)

瘧原蟲(chóng)2．防治（3）瘧疾監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括發(fā)病率、死亡率、暴發(fā)疫情、現(xiàn)場(chǎng)觀察、環(huán)境調(diào)查、蚊媒情況、人口流動(dòng)等資料，為防瘧工作策略和措施的制定提供科學(xué)依據(jù)。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)剛地弓形蟲(chóng)（Toxoplasmagondii）廣泛寄生于人和多種動(dòng)物有核細(xì)胞內(nèi)，引起人獸共患的弓形蟲(chóng)病。尤其在宿主免疫功能低下時(shí)，可造成嚴(yán)重后果，屬于機(jī)會(huì)性致病原蟲(chóng)。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)一、形態(tài)在蟲(chóng)體發(fā)育過(guò)程中有5個(gè)不同階段，分別為滋養(yǎng)體、包囊、裂殖子、配子體和卵囊。主要介紹與臨床和流行有關(guān)的滋養(yǎng)體、包囊和卵囊的形態(tài)特征（圖33-8）。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)圖33-8弓形蟲(chóng)在人體內(nèi)寄生的形態(tài)第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)（一）滋養(yǎng)體（速殖子）

呈弓形或新月形，長(zhǎng)4～7

ｍ×2～4

ｍ，姬氏染色胞質(zhì)呈藍(lán)色，核紫紅色位于中央。急性期時(shí)，滋養(yǎng)體細(xì)胞內(nèi)增值形成假包囊，內(nèi)含大量速殖子。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)（二）包囊

圓形或卵圓形，直徑30～60

ｍ，外有一層彈性囊壁。囊內(nèi)滋養(yǎng)體稱緩殖子，有數(shù)個(gè)至數(shù)百個(gè)。其形態(tài)與速殖子相似。（三）卵囊

圓形或卵圓形，大小為10～12

ｍ，囊壁光滑，成熟卵囊含2個(gè)，每個(gè)孢子囊內(nèi)有4個(gè)子孢子，常見(jiàn)于貓糞內(nèi)。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)二、生活史弓形蟲(chóng)生活史復(fù)雜，全過(guò)程需兩種以上宿主。貓是弓形蟲(chóng)的終宿主，其它動(dòng)物或人，作為中間宿主。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)（一）終宿主內(nèi)的發(fā)育貓食入成熟卵囊或動(dòng)物肉中包囊或假包囊后，滋養(yǎng)體或子孢子侵入小腸上皮細(xì)胞發(fā)育繁殖發(fā)育為裂殖體，進(jìn)行裂體增值，經(jīng)數(shù)代增殖后，部分裂殖子發(fā)育為配子母細(xì)胞，繼續(xù)發(fā)育為雌、雄配子，雌、雄配子受精成為合子，最后形成卵囊，隨糞便排出體外。受染的貓一般可排出卵囊1000萬(wàn)個(gè)/日，是傳播弓形蟲(chóng)的重要階段。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)（二）中間宿主體內(nèi)的發(fā)育

成熟卵囊被人及其他中間宿主食入，子孢子侵入腸黏膜并隨血液或淋巴液擴(kuò)散至全身，可寄生于腦、心、肺、淋巴結(jié)、橫紋肌和眼等任何有核細(xì)胞內(nèi)，在被寄生的細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行快速的無(wú)性增殖，形成假包囊。假包囊破裂后，速殖子逸出又可侵犯鄰近的細(xì)胞，或被吞噬細(xì)胞吞噬而隨血流或淋巴擴(kuò)散到遠(yuǎn)處的組織細(xì)胞。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)三、致病弓形蟲(chóng)的致病作用與蟲(chóng)株毒力、侵襲力以及宿主的免疫狀態(tài)有關(guān)。免疫功能正常的健康人體感染弓形蟲(chóng)后多為無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)狀態(tài)，呈隱性感染。當(dāng)宿主免疫功能被抑制或免疫系統(tǒng)受損時(shí)，體內(nèi)蟲(chóng)體活化，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或致死的播散性感染。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)三、致病速殖子是弓形蟲(chóng)的主要致病階段，蟲(chóng)體在有核細(xì)胞內(nèi)發(fā)育增殖，破壞細(xì)胞，引起炎癥、水腫、壞死。慢性感染時(shí)，包囊因緩殖子增殖而體積增大，形成肉芽腫，后期的纖維鈣化灶多見(jiàn)于腦、眼部等。近幾年有報(bào)導(dǎo)艾滋病患者因患弓形蟲(chóng)腦炎而致死。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)1．先天性弓形蟲(chóng)病

只發(fā)生于初孕婦女，經(jīng)胎盤(pán)血流傳播。受染胎兒多數(shù)表現(xiàn)為隱性感染，有的出生后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀；也可造成孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸胎或死胎，尤以早孕期感染發(fā)生率高。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)1．先天性弓形蟲(chóng)病

據(jù)研究表明，嬰兒出生時(shí)出現(xiàn)癥狀或發(fā)生畸形者病死率為12％，而存活中80％有精神發(fā)育障礙，50％有視力障礙。以腦積水、大腦鈣化灶、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和精神、運(yùn)動(dòng)的障礙為先天性弓形蟲(chóng)病典型癥狀。此外，可伴有全身性表現(xiàn)，在新生兒期即有發(fā)熱、皮疹、嘔吐、腹瀉、黃疸、肝脾腫大、貧血、心肌炎、癲癇等。融合性肺炎是常見(jiàn)的死亡原因。第六節(jié)剛地弓形蟲(chóng)2．獲得性弓形蟲(chóng)病

患者多數(shù)與職業(yè)、生活方式、飲食習(xí)慣有一定關(guān)