精神障礙患者的診療與護理

精神分裂癥

李某，男，24歲，因“幻聽、妄想、強制性思維8個月”入院。

患者因1年前父病故又加失戀，8個月前開始失眠，呆滯，郁郁不樂。說“我活不了多少天了，我有罪，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是我讓單位的其他人犯了錯誤。”拒絕就醫(yī)。聽到火車鳴響就害怕，說“了不得，天下在亂了?！辈怀鲩T，獨處一隅，喃喃自語自笑。曾被當(dāng)?shù)鼐癫≡涸\斷為“抑郁癥”，給予阿咪替林、冬眠靈等治療，19天后家屬要求出院，返家途中突然凝視前方，旋即返身驚恐而逃，說“前面有一道白光太厲害了”而其兩位兄長均未見到。聽見鳥鳴狗叫也恐慌，在家休息數(shù)月，仍時有胡言亂語、幻覺幻聽等現(xiàn)象。既往體健，否認(rèn)精神病家族史。（其他信息詳見教材）案例問題1.精神分裂的病因和發(fā)病機制是什么？遺傳因素神經(jīng)生化腦結(jié)構(gòu)異常神經(jīng)發(fā)育異常精神生理改變

社會心理因素

問題2.抗精神病藥物治療機制是什么？抗精神病藥物的機制可以歸納為“三抗治療機制”：?？苟喟桶稤2受體：

阻斷中腦-邊緣通路多巴胺D2（D2）受體，改善陽性癥狀、喚醒和激越。需要維持治療，首次發(fā)病至少維持1-2年，二次發(fā)病至少維持5年乃至終生?？功?腎上腺素受體：氯丙嗪、氯氮平、奧氮平抗α1受體，抑制中腦-問題2.抗精神病藥物治療機制是什么？

邊緣通路多巴胺能傳導(dǎo)，抗陽性癥狀、喚醒和激越?？功?受體有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，故此比非鎮(zhèn)靜性抗精神病藥物更好地改善喚醒和激越。抗5-HT2A受體：在中腦-皮質(zhì)通路突觸前膜上有5-HT2A受體，激動該受體能抑制多巴胺釋放。不典型抗精神病藥改善陰性、認(rèn)知和心境癥狀效果有限。問題3.為什么該患者服用氯丙嗪后會出現(xiàn)低血壓？為什么要用去甲腎上腺素靜脈滴注治療？

氯丙嗪有阻斷α受體作用，并有抑制血管運動中樞及直接擴張血管作用，可引起血管擴張，血壓降低，心率反射性增快。降壓作用快而強。此時只能用α受體激動劑去甲腎上腺素治療，若用腎上腺素治療，因機體的α受體已經(jīng)被阻滯，腎上腺素只能發(fā)揮β效應(yīng)，表現(xiàn)為大量的骨骼肌血管擴張而致血壓更低，出現(xiàn)腎上腺素血壓翻轉(zhuǎn)效應(yīng)，故不能用腎上腺素治療。問題4.該患者服用氯丙嗪等抗精神病藥物后為什么會出現(xiàn)運動困難和震顫等癥狀？該患者的表現(xiàn)是一種椎體外系癥狀。氯丙嗪是中樞多巴胺受體阻斷劑，長期應(yīng)用會導(dǎo)致中樞黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體被阻斷，導(dǎo)致該通路乙酰膽堿功能亢進而出現(xiàn)椎體外系癥狀，表現(xiàn)為三種癥狀：①帕金森綜合征：表現(xiàn)肌張力增高，流涎、面部表情呆板、動作遲緩、靜止性震顫等；②靜坐不能：多見于中年人，坐立不安，來回走動不能控制，伴有明顯的煩躁與焦慮。③急性肌張力障礙：表現(xiàn)為局部肌群持續(xù)性痙攣，引起各種奇怪的動作姿勢等。以上三種情況與阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體有關(guān)?？山o予中樞性抗膽堿藥如東莨菪堿、安坦等治療。因多巴胺受體已經(jīng)被阻斷，因此，用擬多巴胺類藥物治療是無效的。問題5.抗精神病藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)什么？有哪些表現(xiàn)？抗精神病藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是惡性綜合征在臨床工作中，常采用下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.發(fā)病7天之內(nèi)應(yīng)用了抗精神病藥物(應(yīng)用長效注射抗精神病藥物為4周之內(nèi))；2.高熱，體溫≥38℃；3.肌肉強直；4.具有下述癥狀之中的3項或3項以上(1)意識改變；(2)心動過速；(3)血壓上升或降低；(4)呼吸急促或缺氧；(5)CPK增高或肌紅蛋白尿；(6)WBC增高；(7)代謝性酸中毒。5.以上癥狀不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致。問題6.什么是非典型抗精神病藥？有什么特點？傳統(tǒng)（或典型）抗精神病藥（以氯丙嗪為代表）多為單純的多巴胺D2（D2）受體阻斷劑，只對精神分裂癥的陽性癥狀有效，對改善陰性癥狀和認(rèn)知功能無效，且椎體外系反應(yīng)明顯。目前抗精神病藥物研發(fā)的焦點集中于非典型抗精神病藥物上。這類藥物的藥理特性表現(xiàn)在對除多巴胺D2受體以外的其他受體（D1、D2、D3受體），及5-羥色胺（5-HT）受體、谷氨酸受體等的拮抗作用。與典型抗精神病藥物相比，這類藥物在臨床上具有以下的優(yōu)點：①沒有傳統(tǒng)的抗精神病藥物所具有的錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)或較之輕微得多。②對陰性癥狀有效。③可改善患者的認(rèn)知功能缺陷。包括：氯氮平、利培酮、奧氮平、阿立哌唑等。

抑郁癥

患者小方，女，19歲，大學(xué)生。5年前因父親遭遇車禍離世后出現(xiàn)情緒不太好，經(jīng)常不開心，心煩，緊張，有時容易發(fā)脾氣，但能勉強上學(xué)。2年前出現(xiàn)情緒低，不開心，注意力不集中，很容易緊張，不愿上學(xué)，為一點小事就會嚎啕大哭，有時覺得做人沒意思，經(jīng)常產(chǎn)生自殺念頭。當(dāng)時曾到?？崎T診，配服藥物，服藥后情緒好轉(zhuǎn)，但服藥不規(guī)則。今年開始病情加重，稱自己一點也不開心，整天都想著死，有時大發(fā)脾氣，哭鬧，全身發(fā)抖。經(jīng)常感到心慌、胸悶難受。常整天躺在床上不想做事，稱自己在等死。曾服藥物自殺，及時發(fā)現(xiàn)后給予催吐治療。（其他信息詳見教材）案例問題1.什么是雙相情感障礙？其病因和發(fā)病機制是什么？（一）概念：（二）發(fā)病病因和發(fā)病機制：雙向情感障礙是心境（情感）障礙的一種類型，指發(fā)病以來，既有躁狂或輕躁狂發(fā)作、又有抑郁發(fā)作的一種心境障礙。躁狂發(fā)作需持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作需持續(xù)兩周以上，躁狂和抑郁交替或循環(huán)出現(xiàn)，也可以混合方式同時出現(xiàn)。一般呈發(fā)作性病程，每次發(fā)作后進入精神狀態(tài)正常的間歇緩解期，大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。

問題1.什么是雙相情感障礙？其病因和發(fā)病機制是什么？生物學(xué)因素①研究證實，患者存在中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常和相應(yīng)受體功能改變，大腦神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)含量異常；②5-HT功能活動缺乏可能是雙向障礙的基礎(chǔ)，是易患雙向障礙的素質(zhì)標(biāo)志；③去甲腎上腺素(NE)功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，去甲腎上腺素功能活動增強可能與躁狂發(fā)作有關(guān)；④多巴胺(DA)功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)；⑤γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，有研究發(fā)現(xiàn)雙向障礙患者在血漿和腦脊液中水平降低。遺傳學(xué)因素問題1.什么是雙相情感障礙？其病因和發(fā)病機制是什么？家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙向I型障礙先證者的一級親屬中雙向障礙的發(fā)病率，較正常人的一級親屬中發(fā)病率高數(shù)倍，血緣關(guān)系越近，患病率越高。心理社會因素家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙向I型障礙先證者的一級親屬中雙向障礙的發(fā)病率，較正常人的一級親屬中發(fā)病率高數(shù)倍，血緣關(guān)系越近，患病率越高?？傮w來說，發(fā)病原因尚不十分清楚，目前傾向認(rèn)為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均起重要作用，遺傳因素的影響可能較為突出。問題2.抑郁癥判斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)有哪些？抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項：1.興趣喪失、無愉快感；2.精力減退或疲乏感；3.精神運動性遲滯或激越；4.自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；5.聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；6.反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；7.睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；8.食欲降低或體重明顯減輕；9.性欲減退。問題3.目前抑郁癥患者的治療手段有哪些？常用藥物有哪些？抑郁癥的治療手段包括藥物治療、心理治療和電休克治療。其中藥物治療是最主要的，常用藥物有:1.雜環(huán)類(HCAs)抗抑郁藥,包括三環(huán)類(TCAs)和四環(huán)類：如咪帕明(Imipramine)、阿米替林(Amitriptyline)、馬普替林(Maprotiline)。2.選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：如氟西汀等；3.選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRIs)：如文拉法辛；4.NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)：如米氮平；5.選擇性NE再攝取抑制劑(NRI)：如瑞波西?。?.5-HT平衡抗抑郁劑(SMA)：如曲唑酮；7.NE及DA再攝取抑制劑(NDRIs)：如安非他酮；8.選擇性5-HT再攝取激活劑(selectiveserotoninreuptakeactivators，SSRA)：如噻奈普??；9.可逆性單胺氧化酶抑制劑(RMAOI)：如嗎氯貝胺等。問題4.患者在接受抗抑郁藥治療時應(yīng)得到哪些用藥宣教？根