腦梗死病人護理相關知識

腦梗死病人護理相關知識腦梗死（CI）又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。（一）從哪些方面對腦梗死病人進行入院的護理評估：1、病史（1）起病情況：詢問起病的時間、方式、有無明顯的前驅癥狀和伴發(fā)癥狀。如有無頭暈、頭痛，有無眩暈、惡心、嘔吐等。（2）病因和危險因素：了解病人的年齡、性別，既往有無頸動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥及TIA病史。目前的用藥情況，是否遵醫(yī)囑正確服用。（3）生活方式與飲食習慣：營養(yǎng)攝入是否合理，是否缺乏運動，是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪飲食，有無煙酒嗜好。（4）心理-社會狀況：評估病人及照顧者對疾病的認識程度，家庭條件與經濟狀況，病人的心理反應，家屬對病人的關心程度和對疾病治療的支持情況。2、身體評估（1）生命體征：T、BP、R、P、SPO2等有無異常。（2）意識與精神狀態(tài)：（3）頭頸部檢查：觀察瞳孔大小及對光反射是否正常；有無聽力下降或耳鳴，有無飲水嗆咳、吞咽困難，有無失語等。（4）四肢軀干檢查：有無肢體活動障礙和感覺缺失；四肢肌力、肌張力狀態(tài)；皮膚有無水腫多汗或破損。3、實驗室檢查：（1）血液檢查：血糖、血脂、血凝等（2）影像學檢查：頭部CT和MRI等（二）腦梗死病人的急性期治療要點：①早期溶栓：發(fā)病后6小時內，纖溶酶、尿激酶、鏈激酶②調整血壓：維持在發(fā)病前平時稍高的水平，一般不用降壓藥；血壓過低可致腦血流量不足，使梗死加重。③防止腦水腫：梗死范圍過大或發(fā)病急驟時可引起腦水腫，應盡早防治。常用20%甘露醇125~250ml快速靜滴，2~4次/天，連用7~10天。還可以使用地米、速尿、清蛋白。④抗凝治療：主要是防止缺血性腦卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止繼發(fā)血栓的形成，促進側支循環(huán)。低分子肝素鈣，出血性梗死禁用。⑧腦保護治療：降低腦代謝，納洛酮、依達拉奉等⑤血管擴張劑⑥高壓氧艙治療⑦抗血小板聚集：阿司匹林⑨中醫(yī)治療：丹參、川穹嗪、葛根素⑩外科治療：大面積梗死出現(xiàn)顱內高壓危險時，可開顱切除壞死組織和去顱骨減壓。（三）常用的護理診斷及問題1、急性意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關2、語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經肌肉受損有關3、軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關4、吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關5、有失用綜合癥的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關6、生活自理缺陷與偏癱或長期臥床有關7、焦慮/抑郁與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支持有關8、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與鼻飼流食有關9、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌過多，粘稠有關10、自理能力缺陷：與腦梗所致肢體癱瘓有關11、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關12、潛在并發(fā)癥：感染13、體溫過高：與肌體存在感染有關14、有便秘的可能：與長期臥床腸蠕動減慢有關15、知識缺乏：缺少腦梗及高血壓的相關知識（四）責任護士對所管床病人的九知道：1、一般資料：姓名、性別、年齡、床號、管床醫(yī)生2、診斷：3、病情：入院原因、目前身心狀況（主要臨床表現(xiàn)、等級護理、飲食、臥位、睡眠、二便、出入量、心理狀況）既往史、過敏史、家族史、陽性指標（實驗室檢查、輔助檢查）4、治療：主要藥物、特殊檢查及治療：名稱、時間、效果5、護理：護理問題、措施、效果評價（五）高血壓分級標準類別收縮壓舒張壓正常血壓≤139≤891級高血壓140~15990~992級高血壓160~179100~1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90（六）根據(jù)肌力的情況，一般均將肌無力為以下六級：0級完全癱瘓，不能做任何自由無能無力。Ⅰ級完全癱瘓，肢體運動時，可見肌肉輕微萎縮，但肌體不能移動。Ⅱ級肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。Ⅲ級肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。Ⅳ級肢體能做對抗外屆阻力的運動。Ⅴ級肌力正常，行動自如。（七）吞咽功能的評估1、反復唾液試驗具體操作步驟：①被檢查者取坐位，臥床患者宜放松體位。②檢查者將食指橫置于被檢查者甲狀軟骨與舌骨間，囑其做吞咽動作。當確認喉頭隨吞咽動作上舉、越過食指后復位，即判定完成一次吞咽反射。當被檢查者口干難以吞咽時，可在其舌面上注入1ml水，再行吞咽。③囑被檢查者盡力反復吞咽，并記錄完成吞咽次數(shù)。高齡者在30s內能完成3次吞咽即可。對于有吞咽困難者，即使第一次吞咽動作能夠順利完成，但接下來的吞咽動作會變得困難，或者舌骨，喉頭尚未充分向上方移動就以下降。2、飲水試驗：（1）具體操作：患者取坐位，頸部放松。用水杯盛溫水30ml，讓患者如平常一樣喝下，注意觀察患者飲水經過，并記錄時間?？煞治宸N情況：①一次喝完無嗆咳（按計時可分為：a，5s之內喝完；b，5s以上喝完）；②兩次以上喝完，無嗆咳；③一次喝完，有嗆咳；④兩次喝完，有嗆咳；⑤嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。（2）吞咽功能判定：正常：①a；可疑：b，②；異常：③④⑤。（八）意識障礙的評估：嗜睡、昏睡、昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）特殊類型的意識障礙：譫妄、去皮質狀態(tài)、無動性緘默癥（九）對于痰液較多的病人如何護理：保持呼吸道通暢做好祛痰工作，使痰液易于咳出，對痰液黏稠不易咳出者配合超聲霧化吸入及化痰藥,例如應用鹽水加沐舒坦15mg及糜蛋白酶4000u霧化bid。配合拍背，有效的拍背方法：護士一手扶住病人的肩膀，右手五指并攏，掌屈曲成杯狀,拍打時腕部放松,以120-150次/min頻率叩擊,從肺底開始,自下而上,自兩邊到中間有節(jié)律地反復叩擊痰液潴留肺段的胸壁,每次叩擊5-15分鐘,叩擊時發(fā)出啪啪的聲音證明拍背有效，以病人不感到疼痛為宜。應安排在餐后2小時至餐前30分鐘完成，注意觀察病人的反應。必要時機械吸引.應用祛痰藥物時，注意觀察藥物的反應和副作用，服用鎮(zhèn)咳糖漿制劑后30分鐘內不要喝水，胃潰瘍患者慎用祛痰藥。飲食上，應給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣刺激，補充足夠的水分，如無心肺功能受限，每天至少1500ml。（十）機械吸痰的適用證及注意事項：適用于無力咳出粘稠痰液、神志不清或排痰困難者。注意事項：①每次吸引時間<15秒，兩次抽吸間隔時間>3分鐘。②在每次吸痰前后適當提高吸氧濃度。③嚴格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次更換吸痰管。④吸痰動作輕柔，防止呼吸道粘膜損傷。成人壓力300~400mmHg，兒童<300mmHg。（十一）氧氣霧化吸入法的操作要點：①使用前檢查霧化吸入器連接是否完好，有無漏氣②氧氣濕化瓶內勿放水，以免稀釋藥液③氧氣流量一般為6~8L/min④指導正確的吸入方法：深長吸氣，使藥液充分到達細支氣管和肺內，屏氣1~2秒，再輕松呼氣。（十二）怎樣防止臥床病人皮膚受損1、勤翻身：一般臥床病人每2h翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應每1h翻身1次，翻身時注意避免托、拉、推等動作，并用軟襯墊在骨突部位，氣墊床使用。2.注意皮膚清潔衛(wèi)生：（1）每日用溫水清潔皮膚，對有大小便失禁、嘔吐及出汗的，要及時清洗干凈，并及時更換衣服和床上用品。（2）床鋪應保持清潔、干燥、平軟、無碎屑，內衣保持清潔，柔軟。（3）使用便器時，取放時均需輕輕托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。（4）應用熱水袋和冰袋時要密切觀察局部皮膚，以免燙傷或凍傷。4.每天早晚各檢查1次皮膚：如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，而且30min內不能恢復，就應該高度重視，并采取適當?shù)臏p壓措施，（如敷貼安普貼薄膜預防），直到皮膚恢復正常為止。（十三）偏癱病人的早期肢體康復鍛煉：腦梗塞恢復期護理的目的是幫助病人在體力、智力和社會活動能力方面達到最大限度地恢復。由于神經系統(tǒng)受到損害，而使其在認知、交流、運動、感覺等方面的功能受到很大的影響，從而出現(xiàn)失認、失用、失語、癱瘓、吞咽困難、感覺缺失等多方面的問題。這就需要護理人員隨著病人病情的恢復,有目的、有計劃、循序漸進地進行護理。1心理護理：腦梗塞多發(fā)生于中老年人，起病多突然，病人在短時間內從正常人變成一個殘廢人，不能繼續(xù)從事社會工作和喜愛的活動，日常生活還需要別人的照顧，而老年患者的情緒特點是傷感、孤僻、抑郁、煩躁、易激動、主觀急躁和以自我為中心，尤其伴有失語的患者表現(xiàn)更為突出。對他人要求更為嚴格，當想到自己將要成為別人的累贅時，常出現(xiàn)情緒異常、悲觀失望。因此，護理人員要以高度的責任心，曉之以理，動之以情，不急躁、不厭煩精心照料。向患者講清道理使其與醫(yī)生密切配合，護理人員對患者多接近、多詢問、多安慰和多鼓勵，耐心細致地為病人整理生活，針對病人不同的思想活動、文化程度、工作崗位、病情輕重等，采取不同的措施，以真誠的態(tài)度與病人交談，答疑解惑，使其自覺配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2口角歪斜的護理：臨床上常見病側眼瞼閉合不全、口角下垂、不能皺額、閉眼、鼓腮、吹哨。病人常常產生消極情緒，失去治療信心。護士應同情關心病人，給予精神鼓勵，以便取得信任，舒其情志。飲食上宜給易于消化、富于營養(yǎng)流質或半流質飲食。鼓勵病人多做眼、嘴、臉部運動，并經常按摩局部。3訓練病人早期活動：早期活動可減少肺部感染和下肢靜脈血栓的發(fā)生，腦梗塞的患者病情穩(wěn)定一周后可逐漸增加活動進行功能鍛煉，護理人員通過按摩及被動主動運動可以活躍指頭的血液循環(huán)，刺激神經機能從而防止或減輕肌肉骨骼皮膚的廢用性萎縮，并牽伸痙攣肌肉，保持關節(jié)韌帶及關節(jié)的正常伸展度，防止關節(jié)畸形、攣縮。鍛煉過程要循序漸進，避免過度勞累。一、癱瘓肢體的被動運動：急性期護理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發(fā)生攣縮畸形，多采用仰臥位和側臥位。在病人病情穩(wěn)定情況下，最初由護理人員幫助活動病人患肢，經常性的關節(jié)全范圍活動，可以預防關節(jié)固定不動，肌腱萎縮，肌肉萎縮，并可以有效的防止重足，重腕，冰凍肩等情況的出現(xiàn)。指導和輔助其進行患肢功能鍛煉，從簡單的屈伸開始，要求活動充分，合理適度，避免損傷肌肉和關節(jié)，每天2～4次，每次5～30分鐘。囑病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)。不僅活動癱瘓肢體關節(jié)，同時活動患肢的小關節(jié)（指趾關節(jié)）。二、協(xié)助病人在床上翻身：臥床期間，應幫助病人維持良好的體位，偏癱病人常喜歡躺在患側，易使患側肢體損傷，應多躺向健側，間或躺向患側或仰臥。俯臥位是很好的臥姿，可以嘗試讓病人俯臥15~20分鐘，俯臥時，一定要在臍部到大腿部墊一軟枕墊等，使髖關節(jié)伸張。并使患側肢體維持功能位，并經常變換體位，每2小時翻身一次。三、在床上活動患肢：鼓勵病人鍛煉患肢，做各種活動，如屈曲肘關節(jié)，把手挪到胸前。用手擦臉，用小球練手指的屈伸并攏分開動作。逐漸達到能上抬癱瘓肢體，這些床上的肢體功能鍛煉為站立和行走創(chuàng)造了必要的條件。四、練習坐起背部墊被褥，讓病人靠著鍛煉軀干肌肉，以后讓人扶著床檔起坐和獨立坐起。病人在床上穩(wěn)坐后，讓其坐床沿，使兩下肢下垂并練習兩下肢活動，準備下地站立和步行。五、鍛煉站立和步行：最初由兩人扶著站立，以后可以由一個人扶著病人或讓病人自己扶著床檔或墻壁獨立站起，當病人能獨立站立和保持體位平衡后，才能開始跨步動作。注意不要讓病人急于行走，主要是讓病人體會邁步的感覺及保持平衡，逐步達到能自己行走，老年人可以練習扶拐或手杖行走。4對語言障礙病人進行語言訓練：語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。護理人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。護理人員應盡快幫助病人恢復表達和理解能力，以便恢復起碼的社會交往，使病人建立信心。加強口語及書面語音訓練。在與語言障礙病人說話時，時間要充裕，千萬不要催促病人，說話應面對面，慢而清晰，給病人反應的時間，預留病人的需要，減少因語言障礙引起的無助感，用各種方法鼓勵病人。當病人有命名性失語時，鼓勵他時常說出常用物品的名稱，刺激記憶回復，護士應理解病人內心緊張，焦慮和沮喪，安撫病人，并通過尋找和使用有效的溝通方式，幫助病人恢復口語。5保持情緒穩(wěn)定:腦梗塞的病人大多數(shù)都與情緒變化有關，護理人員應針對病人的特點對其進行宣傳教育，使病人情緒上不過于緊張，思想上又高度重視，引導病人將喜、怒、哀、樂等情感變化保持在正常范圍內，經常保持樂觀的情緒，熱愛生活，投身生活，提高對環(huán)境和社會活動的適應能力，善于控制不愉快的情緒，胸襟開闊，虛懷若谷，樂于與人交往，善于和他人建立良好的關系，只有這樣的好生活環(huán)境，才能使腦梗塞患者早日恢復正常的生活，有利于病人身心健康，否則將有復發(fā)的可能。（十四）偏癱病人的體位擺放中風偏癱肢體的正確擺放十分重要，在偏癱不同時期具有不同的作用。在中風急性期很多患者得到及時救治的同時往往忽視了患肢的擺放，從而嚴重影響了后續(xù)的肢體康復。因此在偏癱急性期就要開始注意姿勢的擺放，采用抑制異常運動模式的體位和抗痙攣的模式。一：床上肢體擺放的標準體位1：健側臥位健側臥位時，偏癱側上肢有支撐（墊枕），肩關節(jié)前屈90°，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；偏癱側下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背屈90°，患足不可懸空）。健側臥位可以改善患側肢體的血液循環(huán)，因此適宜于患者患側有肢體水腫或者疼痛以及痙攣的情況下使用，但是由于患者在早期往往還要進行臨床治療，要避免患側肢體靜脈給藥、加之不利于患側肢體本體感覺的輸入、以及限制了患者健側肢體的活動等，所以往往在早期使用的比較少。（圖中陰影代表偏癱側）2：患側臥位偏癱側肩胛帶前伸，上肢應呈肩關節(jié)前屈90°、伸肘、伸指、掌心向上：偏癱側下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90°，而健側肢體放在舒適的位置。患側臥位時由于重力作用，對于偏癱側的肢體有增加本體感覺輸入的作用，有助于肢體功能的恢復。另外體位的作用有助于患側肢體的伸展，特別是上肢。在早期無其他不適的情況下多主張采用患側臥位。缺點：許多患者都存在患側肢體血液回流不好或者肢體疼痛、痙攣的情況，所以患側肢體疼痛、腫脹或者肌張力比較高的患者不適用該體位。（圖中陰影代表偏癱側）3：仰臥位仰臥位時，偏癱側肩胛骨和骨盆下應該墊薄枕，防止日后后縮，偏癱側上肢呈肩關節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指。掌心向下，手中不要握東西；偏癱側下肢呈屈髖、屈膝、足踩在床面上（必要時給予一定的支持或幫助）或伸髖、伸膝、踝背屈90°（足底可放支持物或置丁字鞋，痙攣型或者腱反射亢進的患者除外），健側肢體可放在舒適的位置。需要注意的是患者在仰臥位時往往存在患側肢體屈髖屈膝伴髖關節(jié)外旋的模式，長期處于這種臥床模式下會出現(xiàn)髖關節(jié)附近于髖關節(jié)內旋相關的肌群韌帶過于松弛的情況，有可能會改變骨盆的力學結構，對患者的步態(tài)帶來很大的不良影響?？梢栽诨颊叩南リP節(jié)外側墊一個枕頭，使髖關節(jié)處于旋轉的中立位。但是對于下肢呈屈曲傾向的病人，則膝關節(jié)下不要放小枕頭，以防止患者出現(xiàn)髖膝關節(jié)的屈曲攣縮變形。相對來說仰臥位一般是患者早期最常采用的體位。（圖中陰影代表偏癱側）二：盡量避免的體位1：頭偏向一側的體位患者有同向偏盲，或者向一側凝視的情況時（右側優(yōu)勢半球受損，出現(xiàn)左側偏癱的患者多見），一定要注意不要讓患者的頭一直轉向健側，會造成非對稱性緊張性頸反射增強的現(xiàn)象，導致患側屈肌張力增高（尤其是上肢）。其次，由于偏盲或者凝視的患者往往都伴有患側肢體本體感覺差的情況，如果患者不能注意到患側的肢體，在后期的恢復過程中這類患者往往都會出現(xiàn)比較嚴重的平衡功能障礙。另外由于目光不能關注到患側肢體的情況，加上感覺功能障礙經常會出現(xiàn)患側肢體很嚴重的擦傷（如輪椅輪子對肢體的摩擦）、扭傷、或者擠壓傷，而患者本人毫無感覺。從而進一步加重患者肢體的殘疾。2：半臥位或者枕頭過高的體位在半臥位或者枕頭過高時由于頭部向前屈曲，可能會增加患者對稱性緊張性頸反射的異常原始反射模式，造成患者上肢屈肌張力增高，下肢伸肌張力增高的情偏癱良肢位擺放在偏癱患者的急性期，患者常表現(xiàn)出馳緩性癱瘓的狀態(tài)，即肌張力降低或消失、肌力降低或消失，腱反射減弱或消失。在這種狀態(tài)下，患者極易出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位、骨盆后傾、髖關節(jié)外展、踝關節(jié)跖屈內翻等現(xiàn)象，嚴重影響將來肢體功能的恢復。因此，我們從治療角度出發(fā)設計出一種臨時性體位，稱為良肢位。良肢位可分為仰臥位，患側在上方與患側在下方的側臥位姿勢，對抑制痙攣模式、預防肩關節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運動等均能起到良好的作用。（十五）針對腦梗死患者存在的自理能力低下，生活上應做好哪些:協(xié)助病人家屬做好病人的生活護理,其中包括有口腔、皮膚等方面的清潔護理，對于臥床的重病人，做好口腔護理有許多方面的好處可以保持口腔的清潔、濕潤、預防口腔的潰瘍以及感染等并發(fā)癥；可以防止口臭、口垢，有利于促進食欲；同時通過對口腔進行護理，可以觀察口腔的變化，及時發(fā)現(xiàn)有無潰瘍、口臭或者感染等。做好頭發(fā)的護理也有許多的益處，如可以增進頭皮的血液循環(huán)，有利于疾病的恢復。洗頭時，要注意觀察病人的面色、脈搏、呼吸的變化，如果發(fā)現(xiàn)有異常情況，應該立即停止洗頭，對于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗頭。給長期臥床的病人進行頭皮、皮膚護理，也是十分必要的，通過洗澡可以使病人的皮膚清潔，促進血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能，預防皮膚感染和褥瘡的發(fā)生。(十六)如何預防感染：1.每日監(jiān)測體溫，定期復查血常規(guī)尿常規(guī)等.出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理2.做好基礎護理，如口腔護理，會陰護理等；保持床單元清潔干燥，無飯屑；保持病室潔凈衛(wèi)生，定時開窗通風。3.各項操作時嚴格遵守無菌原則，避免醫(yī)源性感染4．做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性肺炎5.提供營養(yǎng)支持，指導病人進食高蛋白高維生素的流食，注意進食過程防止嗆咳，增強機體免疫力（十七）發(fā)熱病人的護理：1.每班監(jiān)測體溫，觀察熱型。出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。根據(jù)體溫升高情況，予以物理降溫藥物降溫等。2.觀察病人出汗情況，及時予以更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。降溫30分鐘后及時測量體溫。3.臥床休息，減少機體消耗。指導病人進食清淡易消化，富于營養(yǎng)的流食，做好口腔護理。4.病室保持適宜溫濕度，定時開窗通風，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。5、注意事項:冰袋降溫時注意避免凍傷。對于有出血傾向或皮膚破損者禁用酒精擦浴。（十八）便秘的護理：1.協(xié)助病人進食含纖維素豐富食物如芹菜、韭菜。2.鼓勵病人多飲水，指導正確的按摩腹部的方法。3.必要時給予灌腸或緩瀉劑如開塞露等。（十九）腦梗死病人的知識宣教1、告知家屬腦梗的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)，常用的治療方案及預后轉歸。指導家屬學會肢體康復的鍛煉方法，并講解其重要性。做好飲食的指導，注意進食時防止誤吸。指導正確的鼻飼方法。2、指導高血壓的用藥知識，要遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥，漏服或少服；飲食要清單少鹽少油膩。遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。（二十）留置胃管病人的護理：1、鼻飼病人需要一個適應過程，開始時鼻飼量應少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物有米湯、混合奶、厚流質食物根據(jù)醫(yī)囑內容執(zhí)