1臨床醫(yī)學(xué)概論緒論

臨床醫(yī)學(xué)概論浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院黃續(xù)臨床醫(yī)學(xué)概論浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院黃續(xù)緒論生命科學(xué)是探究生命現(xiàn)象的本質(zhì)，及其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的科學(xué)，其研究對(duì)象是生物界。人類只是生物界的一份子，但卻是重要的一份子．臨床醫(yī)學(xué)（ClinicalMedicine)是研究診斷和治療的學(xué)科群，屬于應(yīng)用科學(xué)。而醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人類，因此醫(yī)學(xué)是生命科學(xué)的重要組成部分（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、應(yīng)用醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)工程技術(shù)、理論醫(yī)學(xué)）[醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變]１９７７年EngelGL在著名的《科學(xué)》雜志發(fā)表了“需要一個(gè)新的醫(yī)學(xué)模式——生物醫(yī)學(xué)模式面臨挑戰(zhàn)”的文章。首先提出了“醫(yī)學(xué)模式”的新概念。神靈醫(yī)學(xué)模式-原始人對(duì)客觀世界的認(rèn)識(shí)有限自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式-人們認(rèn)識(shí)自然，產(chǎn)生樸素的辯證唯物主義的醫(yī)學(xué)觀念機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式-15世紀(jì)工業(yè)革命運(yùn)動(dòng)用機(jī)械原理來(lái)解釋人的生理現(xiàn)象生物醫(yī)學(xué)模式-18世紀(jì)下-生物科學(xué)體系的形成

1.奠定了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)

2.促進(jìn)了對(duì)人體生理活動(dòng)及疾病的研究

3.推動(dòng)了特異性診斷與療法的發(fā)展缺點(diǎn):忽視人的社會(huì)屬性;忽視了社會(huì)群體的預(yù)防保健生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式-

醫(yī)學(xué)的社會(huì)化1.為醫(yī)學(xué)發(fā)展指出了更明確的方向；

2.它深刻地揭示了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和發(fā)展規(guī)律；

3.提示了醫(yī)療保健事業(yè)改革的必然性；

a.對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的影響:心理、社會(huì)、行為預(yù)防；

b.對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的影響:注意解決病人身、心、社會(huì)三方面的健康；

c.對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的影響:治療-預(yù)防、技術(shù)-社會(huì)院內(nèi)-院外、生理-心理二、健康與疾病1.世界衛(wèi)生組織定義：健康是身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上完好狀態(tài)。2.健康標(biāo)準(zhǔn)：①精力充沛，能從容不迫地應(yīng)付日常生活和工作；②善于休息，睡眠良好、身體應(yīng)變能力強(qiáng)，能適應(yīng)各種環(huán)境的變化；③對(duì)一般感冒和傳染病有一定抵抗力；④體重適當(dāng)，體態(tài)勻稱，頭、臂、臀動(dòng)作協(xié)調(diào)靈活；⑤眼睛明亮，反映敏銳，眼瞼不發(fā)炎；⑥牙齒無(wú)缺損，無(wú)齲齒、疼痛，牙齦顏色正常無(wú)出血；⑦頭發(fā)光潔，無(wú)頭屑、無(wú)脫發(fā)；⑧肌肉、臟器功能結(jié)果良好，皮膚富彈性，走路輕松。世界衛(wèi)生組織提出了人類新的健康標(biāo)準(zhǔn)：

1、“五快”(肌體健康)

2、“三良好”(精神健康)來(lái)衡量。

“三良好”

一、良好的個(gè)性人格。情緒穩(wěn)定，性格溫和；意志堅(jiān)強(qiáng)，感情豐富；胸懷坦蕩，豁達(dá)樂(lè)觀。二、良好的處世能力。觀察問(wèn)題客觀、現(xiàn)實(shí)，具有較好的自控能力，能適應(yīng)復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境。三、良好的人際關(guān)系。助人為樂(lè)，與人為善，對(duì)人際關(guān)系充滿熱情。社會(huì)心理的健康標(biāo)準(zhǔn)①適應(yīng)能力：“適者生存”是生物進(jìn)化的普遍規(guī)律。②耐受力：即對(duì)精神刺激或心理壓力的承受力或抗御能力的統(tǒng)稱。③控制力：指自我控制和調(diào)節(jié)的能力。④意識(shí)水平：意識(shí)水平的高低可以從不同方面來(lái)量度，一般以注意力水平為客觀指標(biāo)⑤社會(huì)交往能力：社會(huì)交往是人類社會(huì)存在與發(fā)展的必要條件，也是人類心理活動(dòng)產(chǎn)生、維持和發(fā)展的必要條件。⑥康復(fù)力：指蒙受精神打擊和刺激后心理創(chuàng)傷的復(fù)原能力。⑦愉快勝于痛苦的道德感：它是信心、勇敢、樂(lè)觀進(jìn)取、堅(jiān)忍不拔等許多優(yōu)良心理品質(zhì)形成的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。一個(gè)心理健康的人總能超越道德痛苦而使道德愉快常居主導(dǎo)地位。道德愉快能夠拯救道德痛苦的心靈而保持健康的心態(tài)。亞健康狀態(tài)概念：世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：健康是一種身體、精神和交往上的完美狀態(tài)，而不只是身體無(wú)病。根據(jù)這一定義，人群中真正健康（第一狀態(tài)）和患病者（第二狀態(tài)）不足2/3，有1/3以上的人群處在健康和患病之間的過(guò)度狀態(tài)，世界衛(wèi)生組織稱其為“第三狀態(tài)”，“第三狀態(tài)”狀態(tài)處理得當(dāng)，則身體可向健康轉(zhuǎn)化；反之，則患病。

亞健康：介于健康與疾病之間的一種生理功能低下的狀態(tài)”。實(shí)際上就是我們常說(shuō)的“慢性疲勞綜合征”

疾病概念：疾病是機(jī)體在一定病因的損害性作用下，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過(guò)程。三、臨床診斷與治療1、臨床診斷的基本形式與方法⑴臨床診斷的基本形式：①病因診斷②病理解剖學(xué)診斷③病理生理學(xué)診斷④綜合診斷⑤臨時(shí)診斷⑵臨床診斷的方法：依賴于采集病史、體格檢查和必要的輔助檢查2、治療方法：⑴依據(jù)治療目的：①根治性治療②支持治療③對(duì)癥治療④康復(fù)治療⑤診斷性治療⑥預(yù)防性治療⑦姑息治療⑵依據(jù)治療手段：①藥物治療②手術(shù)治療③介入治療④內(nèi)鏡治療⑤激光治療⑥熱療法第一章診斷學(xué)總論診斷（diagnosis）是指通過(guò)病情學(xué)及其檢查手段以判斷疾病的本質(zhì)與名稱。診斷學(xué)（diagnostics）診斷學(xué)的定義：運(yùn)用基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科。橋梁學(xué)科基礎(chǔ)學(xué)科臨床學(xué)科是打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門(mén)的一把鑰匙。一、診斷學(xué)內(nèi)容一、診斷學(xué)內(nèi)容：病史采集（historytaking）：即問(wèn)診癥狀：主觀（病人自訴）體格檢查（physicalexamination）體征：客觀（醫(yī)生發(fā)現(xiàn)）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）輔助檢查（assistantexamination）1、病史采集（historytaking）是通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答,了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程。許多疾病經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷。2、癥狀和體征（symptomandsign）癥狀是患者病后對(duì)生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。是病史的重要組成部分。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變。癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。體征對(duì)臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)作用。常見(jiàn)癥狀發(fā)熱：是致熱源或其他原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)功能障礙，超出體溫正常范圍。【發(fā)生機(jī)制】1、致熱源性發(fā)熱：外源性、內(nèi)源性致熱源2、非致熱源性發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞受損、產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少[病因和分類]1、感染性發(fā)熱：占發(fā)熱病因的50-60%2、非感染性發(fā)熱【臨床表現(xiàn)】檢查方法：腋溫-36~37℃、口溫-36.3~37.2℃

肛溫-36.5~37.7℃①低熱37.3~38℃②中等度熱38.1~39℃

③高熱39.1~41℃④超高熱≥41.1℃臨床意義:熱型-將不同的體溫記錄在體溫單上,各點(diǎn)連接形成的體溫曲線的不同形態(tài).1.稽留熱2.馳張熱3.間歇熱

4.波浪熱5.回歸熱6.不規(guī)則熱疼痛(Pain)分類1、皮膚痛

2、內(nèi)臟痛

3、牽涉痛

本節(jié)分三部分：頭痛、胸痛、腹痛一、頭痛(Headache)定義：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。（三）臨床表現(xiàn)頭痛的表現(xiàn)，常常根據(jù)病因不同而特點(diǎn)不同

1．發(fā)病情況：急性起病并有發(fā)熱者常為感染疾病所致。急劇的頭痛、長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動(dòng)性頭痛、慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀。2．頭痛部位：了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對(duì)病因的診斷有重要價(jià)值。3．頭痛的程度與性質(zhì)：頭痛的程度一般分輕、中、重，但與病情的輕重并無(wú)平行關(guān)系。4．頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間

5．加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛等加??；叢集性頭痛在直立時(shí)可緩解。二、胸痛胸痛(chestpain)主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。個(gè)體差異性大，胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不平行。（一）病因1．胸壁疾?。浩ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎、非化服性脅軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。2．心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。3．呼吸系統(tǒng)疾?。鹤园l(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管、支氣管炎、肺癌等4．縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。三、腹痛臨床極其常見(jiàn)，多由腹部臟器疾病引起，但是要注意腹腔外疾病及全身性疾病。腹痛是常見(jiàn)病應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1.腹痛部位2.疼痛性質(zhì)3.向何處放射4.疼痛嚴(yán)重程度5.腹痛時(shí)伴有癥狀6.發(fā)病誘因腹痛的檢查：望、聽(tīng)、叩、觸內(nèi)容：胃腸型、腸鳴音、壓痛、反跳痛、叩擊痛、包塊、腹膜刺激征內(nèi)臟痛(臟層腹膜的自主Ｎ傳導(dǎo)）對(duì)針刺、切割、燒灼不敏感對(duì)擴(kuò)張、膨脹、痙攣、化學(xué)物致痛敏感內(nèi)臟痛定位不準(zhǔn)內(nèi)臟痛常伴有惡心嘔吐軀體痛（壁層腹膜相應(yīng)段脊神經(jīng)支配）痛感定位準(zhǔn)常伴有肌緊張、反跳痛化學(xué)刺激物強(qiáng)度不同：胃膽胰液-腸液-血液牽涉痛-感應(yīng)性痛（內(nèi)臟傳入Ｎ、軀體脊神經(jīng)纖維參與）（一）病因外科急腹癥大致可歸納為五種病理類型：

1.炎癥性病變：如急性胃腸炎、急性胰腺炎、腹膜炎、等

2.臟器穿孔：胃腸穿孔引起

3.空腔臟器梗阻或破裂：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂，異位妊娠破裂腹內(nèi)出血等

4.腹內(nèi)臟器血循環(huán)障礙性疾?。喝毖阅c病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門(mén)靜脈血栓形成

5.全身性疾病所致的腹痛：如肺炎、心絞痛、心肌梗塞、腹型過(guò)敏性紫癲、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。

此外：注意老年人、兒童、婦女的特殊情況（二）發(fā)生機(jī)制1．內(nèi)臟性腹痛特點(diǎn)為：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀2．軀體性腹痛特點(diǎn)是：①定位準(zhǔn)確,可在腹部一側(cè)；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強(qiáng)直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。3．牽涉痛：具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎的游走性疼痛。呼吸困難概念病人缺氧、呼吸費(fèi)力、頻率、深度與節(jié)律的異常，可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸等夜間陣發(fā)性呼吸困難：臨床意義：左心衰竭、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肺部疾患、哮喘等。回心血量↑

肺瘀血↑肺順應(yīng)性↓肺活量↓呼吸困難左右心室排血量失衡肺瘀血↑神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性↓腎上腺素分泌↓（一）病因—、呼吸系統(tǒng)疾?。孩儆捎诤?、氣管、大支氣管的炎癥水腫、腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻所致。②可見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管痙攣等③由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能而產(chǎn)生?？梢?jiàn)于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、肺不張等二、心臟疾?。河尚呐K功能不全而引起，稱為心原性呼吸困難。其特點(diǎn)為勞動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕，仰臥位時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。左心功能不全所致的呼吸困難較為嚴(yán)重。三、代謝性酸疾病：在代謝性酸中毒(尿毒癥、糖尿病酮中毒)時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，致呼吸深而規(guī)則，可伴有鼾聲，四、中毒性代謝產(chǎn)物的作用，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。嗎啡類、巴比妥類藥物急性中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，致呼吸緩慢，也可呈潮式呼吸。五、其他疾?。貉?、顱腦疾患、癔病等（二）臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難：由呼吸器官本身病變所致的呼吸困難，如喉部病變、氣管內(nèi)的異物、腫瘤、支氣管哮喘、支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺不張、肺梗死、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等。表現(xiàn)為三種類型：①呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，常伴有哮鳴音，腹肌參與呼氣動(dòng)作，常見(jiàn)于支氣管哮喘。②吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣顯著困難，延長(zhǎng)而費(fèi)力，常伴有胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)的明顯下陷(醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫做三凹征)及喉鳴，常見(jiàn)于呼吸道阻塞，如喉氣管內(nèi)異物、腫瘤等。③混合性呼吸困難：是吸氣、呼氣均費(fèi)力，因此呼吸頻率增加，以增加氣體交換量。常見(jiàn)于重癥肺炎、大面積肺不張、心力衰竭等。吸氣性呼吸困難三凹征：伴有胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)的明顯下陷2.心源性呼吸困難：是器質(zhì)性心臟病、心包疾病引起的，如充血性心力衰竭、心包積液。急性左心功能不全時(shí)，稱夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時(shí)患者常在睡眠中突然感覺(jué)氣悶或氣急而驚醒，被迫坐起。重癥者可有氣喘、哮鳴音、紫紺、雙肺濕羅音、心率加快、咯粉紅色泡沫樣痰。

3.中毒性呼吸困難：我們通常所理解的中毒只是化學(xué)毒物中毒(一氧化碳中毒、氰化物中毒)和藥物中毒(巴比妥類、嗎啡類)。除此之外還有我們體內(nèi)代謝產(chǎn)生的一些廢物，不能及時(shí)排出體外而產(chǎn)生的中毒，如酸中毒(糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等)。

4.血源性呼吸困難：體內(nèi)血容量不足，紅細(xì)胞攜帶氧量降低，不能滿足體內(nèi)氧的需求，只能增加呼吸次數(shù)以求彌補(bǔ)。如重癥貧血、大出血或休克。

5.神經(jīng)精神性呼吸困難：如重癥腦部疾病、癔癥等?？┭母拍羁┏鰪姆位驓夤?、支氣管系統(tǒng)出來(lái)的血或帶血的分泌物稱為——咯血檢查方法：病人在局烈咳嗽有血液從口腔咳出，呈泡沫狀鮮紅色，?；煊刑狄??？砂橛忻嫔n白、冷汗、脈搏加快咯血（hemoptysis）

是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

喉定義

咯血

嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)敢悍磻?yīng)堿性

酸性黑便沒(méi)有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別咯血量多少分類1.血痰、痰中帶血2.少量咯血：100ml以下3.中量咯血：100-500ml4.大量：500ml以上或一次咯血100-500ml量；臨床意義：1.血管壁的侵襲、損傷破裂、潰瘍壞死2.血管通透性↑（中毒、感染或血管拴塞）3.止、凝血機(jī)能障礙4.肺血管內(nèi)壓力↑（二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓）嘔血的概念定義：

嘔血（hematemesis）是由上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。病因1.食管疾?。?.胃及十二指腸疾病：3.肝、膽道疾?。?.胰腺疾?。?.血液疾?。?.急性傳染?。?.其他：如尿毒癥等。綜上所述，嘔血的原因甚多，以消化性潰瘍最為常見(jiàn)，其次為胃底或食管靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。臨床表現(xiàn)

1.嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。

2.顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，則血色鮮紅或?yàn)榘导t色；出血量少且在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色。

3.黑便：嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。

4.消化道外表現(xiàn)：①出血量在400-1000ml，可僅表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；②出血量多大于1000ml，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鳴、黑便或便血：提示活動(dòng)性出血。一、黃疸概念黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙致血液中膽紅素濃度增高，導(dǎo)致鞏膜、粘膜、皮膚及體液黃染的現(xiàn)象。如只有血清膽紅素濃度增高超過(guò)正常，而臨床上沒(méi)有出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸者稱為隱性黃疸。

血中正常膽紅素值1.71-17.1umol/L。膽紅素在17.1-34.2umol/L，為隱性黃疸，臨床不易覺(jué)察；超過(guò)34.2umol/L，為顯性黃疸。黃疸既是癥狀又是體征。

三、分類⒈按病因分類：①溶血性黃疸②肝細(xì)胞性黃疸③膽汁淤積性黃疸④先天性非溶血性黃疸⒉按膽紅素性質(zhì)分類：①非結(jié)合膽紅素增高為主性黃疸②結(jié)合膽紅素增高為主性黃疸

⒊按解剖部位分類：①肝前性黃疸②肝性黃疸③肝后性黃疸

血清膽紅素(umol/L)尿液檢查結(jié)合型非結(jié)合型結(jié)合型／總膽紅素尿膽原膽紅素正常人0～6.81.7～10.220%正常

(－)溶血性輕度↑明顯↑﹤20%明顯↑(－)肝細(xì)胞性中度↑中度↑﹥35%中度↑(＋)膽汁淤積性明顯↑輕度↑﹥60%

↓強(qiáng)(＋)附：三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別意識(shí)障礙概念意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng))受損所引起，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷。一、病因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌病等。2．顱腦非感染性疾?、倌X血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦脹腫③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等④癲癇。三、臨床表現(xiàn)1．嗜睡(sommolence)是最輕的意識(shí)障礙。2．意識(shí)模糊(confusion)是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。4．昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可區(qū)分三階段。(1)輕度昏迷(2)中度昏迷(3)深度昏迷5、譫妄(delirium)

是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué))、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。一、問(wèn)診的重要性1、是獲取病史資料的重要手段：病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有大的影響，因此問(wèn)診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。2、是獲取疾病診斷依據(jù)的渠道：常常通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期。3、問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供線索和依據(jù)三、問(wèn)診的內(nèi)容1、一般項(xiàng)目（generaldate）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系統(tǒng)回顧（reviewsystems）6、個(gè)人史（personalhistory）7、婚姻史（marritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory第二節(jié)基本檢查法是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽(tīng)診器、檢眼鏡等，來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。許多疾病通過(guò)體格檢查再結(jié)合病史就可以作出臨床診斷?；痉椒ㄒ曉\觸診叩診聽(tīng)診嗅診體格檢查的過(guò)程既是基本技能的訓(xùn)練過(guò)程，也是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累過(guò)程，它也是與病人交流、溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的過(guò)程。3、體格檢查（physicalexamination）體格檢查：是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷的方法。進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到既不使患者感到不適，又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。體溫、脈搏、呼吸、血壓的檢查方法及臨床意義；淺表淋巴結(jié)的檢查方法及其腫大的臨床意義；發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、皮膚、體位、步態(tài)的檢查方法及其異常的臨床意義；一般檢查內(nèi)容體溫Bodytemperature測(cè)量方法及正常范圍：發(fā)熱：低熱（37.3-38℃）中度發(fā)熱（38.1-39℃）高熱（39.1-41℃）超高熱（>41℃）；低體溫：

生理波動(dòng)24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)1℃口測(cè)法：36.3-37.2℃結(jié)果較準(zhǔn)確，不能用于嬰幼兒和神志不清者肛測(cè)法：36.5-37.7℃結(jié)果穩(wěn)定，多用于嬰幼兒和神志不清者腋測(cè)法：36-37℃簡(jiǎn)便、安全，不易發(fā)生交叉感染，受影響因素大呼吸：頻率及節(jié)律16-18次/分（新生兒44次/分）體溫升高1度呼吸增加4次脈搏：

頻率及節(jié)律60-100次/分（呼吸脈搏比1:4）血壓：理想80-120mmHg,高血壓90-140mmHg收縮壓及舒張壓示意圖體格檢查主要部位頭頸部胸部腹部四肢、脊柱神經(jīng)系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng)4、實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）是通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。5、輔助檢查（assistantexamination）

心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種成像技術(shù)診斷操作技術(shù)等（超聲、放射、放射性核素），這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，亦常發(fā)揮重要的作用

心電圖

是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。心電信號(hào)傳遞的三站第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心房束支心室心電圖各波段的組成與命名心電圖波段相應(yīng)心電活動(dòng)P波心房除極P-R段房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室除極S-T段與T波心室復(fù)極的緩慢期與快速期三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：ⅠⅡⅢ

加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：avR

avL

avF胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6

心電圖導(dǎo)聯(lián)線