《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀(總)

心內(nèi)2024年3月發(fā)布《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀01心衰概述03心衰的預(yù)防04慢性HFrEF的藥物治療02心衰的診斷與評(píng)估05慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療06慢性HFimpEF的治療08慢性HFpEF的治療09急性心衰07慢性HFmrEF的治療10終末期心衰的治療11右心衰竭13心衰的管理12心衰常見合并癥的處理CONTENTS心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等更新，進(jìn)一步提高我國(guó)心衰的診療水平?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》02《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》01心衰概述401分類流行病學(xué)病因及檢查方法分期

專注醫(yī)學(xué)LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會(huì)從HFrEF的治療中獲益。這些證據(jù)支持將“射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）”。將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。（下表）根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。心衰分類分類診斷標(biāo)準(zhǔn)備注HFrEF占0.7%HFrEF癥狀和（或）體征LVEF≤40%隨機(jī)臨床試驗(yàn)主要納入此類患者，有效的治療已得到證實(shí)。HFimpEF病史既往LVEF≤40%，治療后隨訪LVEF>40%并較基線增加≥10%存在心臟結(jié)構(gòu)（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈受損的超聲心動(dòng)圖證據(jù)LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正?；?，LVEF也可能還會(huì)降低。HFmrEF占比0.3%癥狀和（或）體征LVEF41%~49%此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，單列此組有利于對(duì)其開展相關(guān)研究。HFpEF占比0.3%癥狀和（或）體征LVEF≥50%存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高a需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致。注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高［竇性心律：B型利鈉肽（BNP）>35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）>125ng/L；心房顫動(dòng)：BNP≥105ng/L或NT?proBNP≥365ng/L］，靜息或者負(fù)荷下超聲心動(dòng)圖或心導(dǎo)管檢查的結(jié)果異常［運(yùn)動(dòng)過程中超聲心動(dòng)圖測(cè)得二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值（E/e′）>14。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒張末期壓力≥16mmHg，或負(fù)荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg］心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)表1VS我國(guó)2012—2015年的中國(guó)高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%，即約有1370萬(wàn)心衰患者，較2000年增加了0.4%。25歲及以上成人心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.10%，≥35歲人群的心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.38%。2012—2015年全國(guó)13687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率為4.1%。發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。心衰流行病學(xué)病因分類具體疾病或病因（接下頁(yè)表）檢查1、心肌病變?nèi)毖孕呐K病心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥（如PD?1及PD?L1抑制劑、蒽環(huán)類、曲妥珠單抗）、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒精、可卡因、合成代謝類固醇等毒物檢測(cè)放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲（Chagas?。?、螺旋體等血清學(xué)檢查、CMR、EMB非感染疾?。ㄖ饕獮樽陨砻庖咝约膊。┚藜?xì)胞性心肌炎、自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）血清學(xué)檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤(rùn)性病變非惡性腫瘤相關(guān)系統(tǒng)性浸潤(rùn)性疾?。ㄐ募〉矸蹣幼儭⒔Y(jié)節(jié)?。?、貯積性疾?。ㄑ?、糖原貯積病）血清免疫固定電泳和血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷酶、基因檢測(cè)、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT?PET、FDG?PET、EMB惡性腫瘤相關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)ECHO、CMR、EMB心力衰竭的病因和具體檢查方法注：PD?1為程序性死亡受體1，PD?L1為程序性死亡配體1，CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動(dòng)圖，CMR為心臟磁共振，EMB為心內(nèi)膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，PET為正電子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖表2病因分類具體疾病或病因（接下頁(yè)表）具體疾病或病因（接上頁(yè)表）檢查5、內(nèi)分泌代謝性疾病激素相關(guān)糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質(zhì)醇、血糖營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肥胖，缺乏維生素B1、L?卡尼汀、硒、鐵等肥胖，缺乏維生素B1、L?卡尼汀、硒、鐵等血清營(yíng)養(yǎng)素檢測(cè)遺傳學(xué)異常遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測(cè)應(yīng)激應(yīng)激性心肌病應(yīng)激性心肌病ECHO、冠狀動(dòng)脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負(fù)荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動(dòng)態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動(dòng)脈成像瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常房室瓣和主/肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟?。ㄏ忍煨孕膬?nèi)或心外分流）房室瓣和主/肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病（先天性心內(nèi)或心外分流）ECHO（經(jīng)胸、經(jīng)食管/負(fù)荷試驗(yàn)）、心導(dǎo)管心包及心內(nèi)膜疾病縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導(dǎo)管高心輸出量狀態(tài)動(dòng)靜脈瘺、慢性貧血?jiǎng)屿o脈瘺、慢性貧血血清學(xué)檢查、血管造影容量負(fù)荷過度腎功能衰竭腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病肺血管疾病胸部CT、右心導(dǎo)管、肺血管CT或造影7、心律失常心動(dòng)過速室上性和室性心律失常電生理檢查（如有指征）心動(dòng)過緩竇房結(jié)功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常動(dòng)態(tài)心電圖心力衰竭的病因和具體檢查方法表2分期定義患病人群NYHA心功能分級(jí)A期(心衰風(fēng)險(xiǎn)期)患者為心衰的高危人群，無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征患者及具有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、心肌病家族史的患者等無B期(心衰前期)已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但并無心衰癥狀和（或）體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病患者等ⅠC期(癥狀性心衰)有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和（或）體征器質(zhì)性心臟病患者伴運(yùn)動(dòng)耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留Ⅰ-ⅣD期(終末期心衰)器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者；需要長(zhǎng)期靜脈用藥者；等待心臟移植者；使用心臟機(jī)械輔助裝置者Ⅳ心力衰竭（心衰）4個(gè)階段與紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的對(duì)照根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，可將心衰分為4個(gè)階段（下表），旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。心力衰竭的分期分期癥狀Ⅰ活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明顯的氣促、疲乏、心悸Ⅳ休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Ⅳa級(jí)；不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級(jí)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)是臨床常用的心功能評(píng)估方法，常用于評(píng)價(jià)患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。表3表4心衰的診斷與評(píng)估1102

專注醫(yī)學(xué)01首先根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無心衰的可能性02然后通過血漿利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1），結(jié)合具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；03最后還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟影像學(xué)和功能檢查。心衰的診斷與評(píng)估概述可疑心力衰竭存在心力衰竭危險(xiǎn)因素；存在心力衰竭癥狀或體征；心電圖檢查異常；X線胸片或肺部超聲異常超聲心動(dòng)圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，必要時(shí)進(jìn)行其他影像學(xué)檢查心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF水平分型HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%任一利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml；NT-proBNP≥300pg/ml任一利鈉肽升高：BNP≥35pg/ml；NT-proBNP≥125pg/ml急性發(fā)生非急性發(fā)生慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病是是否否是是否否注：BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。心衰的診斷與評(píng)估概述心衰的診斷流程《2023年國(guó)家心衰指南》心衰的診斷與評(píng)估概述疑似心力衰竭的患者病史體格檢查肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動(dòng)側(cè)移或彌散冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難心電圖異常胸部X線片：識(shí)別/排除肺淤血/水腫和心臟增大是否是利鈉脅水平NT-proBNP>125ng/L或BNP>35ng/L或強(qiáng)烈懷疑為心力衰竭或NT-proBNP/BNP不可用超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常否否排除心衰評(píng)估合并癥和誘因確定病因開始治療<40%HFrEF41%~49%HFmrEF>50%HFpEF是確診心力衰竭慢性心力衰竭的診斷流程一、心衰的癥狀和體征推薦意見推薦類別證據(jù)水平詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾?、馛對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷ⅠC體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等ⅠB由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。頸靜脈壓升高心尖搏動(dòng)位置改變1.心電圖2.胸部影像學(xué)檢查所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(dòng)（房顫）或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查（Ⅰ，C）。對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。二、常規(guī)檢查二、常規(guī)檢查1.心電圖所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(dòng)（房顫）或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查（Ⅰ，C）。2.胸部影像學(xué)檢查對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。二、常規(guī)檢查3.生物標(biāo)志物（1）血漿利鈉肽肽［B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）］血漿利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A），病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）。出院前的血漿利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）。BNP<100ng/L、NT?proBNP<300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃?。BNP<35ng/L、NT?proBNP<125ng/L時(shí)通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時(shí)低。對(duì)于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評(píng)估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標(biāo)，而血漿NT?proBNP可以作為相應(yīng)指標(biāo)。B型利鈉肽（BNP）根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層，NT?proBNP達(dá)到下述水平時(shí)可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT?proBNP水平>450ng/L，50~75歲>900ng/L，75歲以上應(yīng)>1800ng/L，腎功能不全［估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml·min-1·1.73m-2］時(shí)>1200ng/L。N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）二、常規(guī)檢查3.生物標(biāo)志物（2）心肌肌鈣蛋白（cTn）推薦心衰患者入院時(shí)行cTn檢測(cè)，用于急性心衰患者的病因診斷［如急性心肌梗死（AMI）］和預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）。（3）心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物如可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素3及生長(zhǎng)分化因子15也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向。4.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖推薦意見推薦類別證據(jù)水平經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（可提示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎）、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息。ⅠC超聲斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)測(cè)量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識(shí)別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復(fù)性和可行性較好，對(duì)于存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮采用以利早期診斷。ⅡaC二、常規(guī)檢查5.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)推薦意見推薦類別證據(jù)水平血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查。ⅠC臨床懷疑心衰由某種特殊病因（如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等）導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和確診性檢查。ⅡaC超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室舒張功能異常的指標(biāo)包括：心臟結(jié)構(gòu)異常指標(biāo)，如左心房容量指數(shù)男性>33ml/m2、女性>37ml/m2，左心室質(zhì)量指數(shù)男性>109g/m2、女性>105g/m2和相對(duì)室壁厚度>0.51；心臟功能異常指標(biāo)，如二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值（E/e′）>14、室間隔e′<7cm/s、左心室游離壁e′<10cm/s、三尖瓣反流速度>2.8m/s等。三、特殊檢查項(xiàng)目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振心臟磁共振（CMR）是測(cè)量左/右心室容量、質(zhì)量和LVEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像學(xué)檢查。ⅠCCMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法。ⅠC對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強(qiáng)，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害。ⅡaCLGE和T1成像是評(píng)估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學(xué)檢查。對(duì)于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征。ⅠC冠狀動(dòng)脈造影適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊撷馚有冠心病危險(xiǎn)因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。ⅡbB冠狀動(dòng)脈CT血管成像對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動(dòng)脈CTA以排除冠狀動(dòng)脈狹窄。ⅡaC負(fù)荷超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估。ⅡbC核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF。ⅡaC對(duì)心衰合并冠心病的患者，在決定行血運(yùn)重建前，可考慮用核素心肌灌注和（或）代謝顯像評(píng)估心肌缺血和心肌存活情況。ⅡbB三、特殊檢查項(xiàng)目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌蛄炕\(yùn)動(dòng)能力，可用于接受心臟移植和（或）機(jī)械循環(huán)輔助（MCS）患者的臨床評(píng)估。ⅠC指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)化。ⅡaC原因不明呼吸困難的鑒別診斷。ⅡaC6min步行試驗(yàn)用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。ⅠB有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查1）考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估；ⅠC2）超聲心動(dòng)圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺高血壓嚴(yán)重程度及其可逆性；ⅡaC3）疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷ⅡaC4）對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不明確的患者，進(jìn)行治療方案調(diào)整；ⅡbC5）用于HFpEF診斷。ⅡbC心肌活檢僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷者ⅡaC不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)。ⅢC心衰的預(yù)防2303

專注醫(yī)學(xué)一、干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素推薦意見推薦類別證據(jù)水平高血壓根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生ⅠA對(duì)存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。ⅠB血脂異常和冠心病根據(jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA對(duì)冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰。ⅠA糖尿病推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病ⅠA推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉?葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)ⅠA其他危險(xiǎn)因素控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生ⅡaC戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。ⅠC利鈉肽篩查高危人群建議檢測(cè)利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰階段A），控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰。ⅡaB建議對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。二、對(duì)無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)推薦意見推薦類別證據(jù)水平對(duì)心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和（或）局部室壁活動(dòng)異常的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生；對(duì)不能耐受ACEI的患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）ⅠA在AMI后盡早使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA），特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和死亡率。ⅠB穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。ⅡaA所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI。ⅠB所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用和β受體阻滯劑。ⅠC存在心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚）的高血壓患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰。ⅠA慢性HFrEF的藥物治療2604動(dòng)脈溶栓治療機(jī)械取栓治療

專注醫(yī)學(xué)治療目標(biāo)改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。目標(biāo)推薦意見限鈉（<3g/d）有助于減輕和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）。對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）患者水?dāng)z入量應(yīng)<2L/d。一、利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。1.適應(yīng)證無液體潴留的癥狀及體征；已知對(duì)某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；低容量性低鈉血癥，對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證；無尿。2.禁忌證根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量（表5），根據(jù)患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。3.應(yīng)用方法準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。劑量過大：不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。劑量不足：利尿劑用量不足，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。注意事項(xiàng)：ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧校瑧?yīng)用這些藥物時(shí)可考慮減少或停用利尿劑。一、利尿劑4.不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)處理電解質(zhì)丟失血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補(bǔ)鉀治療，而對(duì)于血鉀<3.0mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀，必要時(shí)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。若低鈉血癥合并容量不足時(shí)，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時(shí)應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。低血壓首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。若無淤血癥狀及體征，應(yīng)先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物（如硝酸酯）的劑量。腎功能惡化利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷（血肌酐升高），應(yīng)分析可能的原因并進(jìn)行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會(huì)導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會(huì)影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。高尿酸血癥可考慮生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。托伐普坦不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。注意：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。一、利尿劑藥物大類藥物起始劑量每日常用劑量（mg）每日最大劑量（mg）襻利尿劑呋塞米20~40mg，1~2次/d20~80600布美他尼0.5~1mg，1~2次/d1~410托拉塞米10mg，1次/d10~40200噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mg，1~2次/d25~50200美托拉宗2.5mg，1次/d2.5~1020吲達(dá)帕胺2.5mg，1次/d2.5~55保鉀利尿劑阿米洛利2.5a/5bmg，1次/d5~10a/10~20b20氨苯蝶啶25a/50bmg，1次/d100a/200b200血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦7.5~15mg，1次/d1530治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量表5注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；a與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）合用時(shí)的劑量；b不與ACEI或ARB合用時(shí)的劑量二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制腎素?血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。1.ARNI1、適應(yīng)癥2、禁忌證對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。1）有血管神經(jīng)性水腫病史；2）雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；3）妊娠婦女、哺乳期婦女；4）重度肝功能損害（Child?Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；5）已知對(duì)ARB或ARNI過敏。有以下情況者須慎用：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）3、應(yīng)用方法沙庫(kù)巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個(gè)體化，推薦起始劑量為50mg，2次/d，包括下列患者：新診斷的心衰患者；未服用過ACEI或ARB的患者；既往使用低劑量或中等劑量的ACEI（≤10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；收縮壓100~110mmHg的患者；中度肝功能損害（Child?Pugh分級(jí)B級(jí)）患者；年齡≥75歲的老年人。對(duì)于收縮壓95~100mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg，2次/d。對(duì)于以下人群起始劑量可調(diào)整為100mg，2次/d：（1）合并高血壓；（2）既往服用中等以上劑量的ACEI（>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）。注意：由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2，并停用ACEI36h，因?yàn)锳RNI和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量（表6），起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。表64.不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)處理腎功能惡化如果肌酐較基線升高>30%，應(yīng)減量；若升高>50%，應(yīng)停用。高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)停用ARNI；血鉀>6.0mmol/L時(shí)，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。低血壓對(duì)于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130mmol/L，可增加食鹽攝入；必要時(shí)暫時(shí)減少ARNI劑量。干咳血管神經(jīng)性水腫發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）ACEI能改善HFrEF患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)能力，降低住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)在HFrEF患者中，無論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益。2.ACEI1、適應(yīng)癥2、禁忌證對(duì)既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，2）妊娠婦女，3）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。以下情況須慎用：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg），左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。?、應(yīng)用方法4、不良反應(yīng)盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量（表6）。調(diào)整至最佳劑量后長(zhǎng)期維持，避免突然停藥。主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。相關(guān)處理同ARNI。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）ARB耐受性好，長(zhǎng)期使用可改善血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。3.ARB1、適應(yīng)癥2、禁忌證既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI時(shí)，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）；對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。3、應(yīng)用方法4、不良反應(yīng)從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量（表6）。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。三、β受體阻滯劑1、適應(yīng)癥2、禁忌證對(duì)于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）但未植入心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)。三、β受體阻滯劑3、應(yīng)用方法即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用。NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量（表7）或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用。使靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。注意：有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動(dòng)過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)β受體阻滯劑治療。表74.不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)處理心衰惡化當(dāng)液體潴留加重時(shí)，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時(shí)，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。心動(dòng)過緩和AVB心率<50次/min，或出現(xiàn)二度及以上AVB時(shí)，應(yīng)減量或停藥。低血壓一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI，若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，并重新評(píng)估患者的臨床情況。三、β受體阻滯劑四、MRA研究證實(shí)，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。1、適應(yīng)癥3、應(yīng)用方法對(duì)有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時(shí)補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。2、禁忌證4、不良反應(yīng)肌酐>221μmoL/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，妊娠婦女。主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20ml·min-1·1.73m-2應(yīng)停用。腎功能惡化或高鉀血癥進(jìn)展往往反映了急性臨床變化或疾病進(jìn)展，除了減量或停用MRA外，還需仔細(xì)評(píng)估整個(gè)治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥（發(fā)生率10%），為可逆性。依普利酮對(duì)醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)。五、SGLT2i有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。1.適應(yīng)證有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，妊娠和哺乳期婦女，eGFR<20（恩格列凈）或25ml·min-1·1.73m-2（達(dá)格列凈）低血壓。2.禁忌證臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg，1次/d。對(duì)于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg。在開始治療后定期檢查和監(jiān)測(cè)腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對(duì)具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評(píng)估是否存在酮癥酸中毒。3.應(yīng)用方法對(duì)于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量評(píng)分。4.不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)處理泌尿生殖系統(tǒng)感染SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期評(píng)估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時(shí)治療。過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭與利尿劑、RASI合用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測(cè)液體平衡和腎功能，并調(diào)整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒為避免酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議糖尿病患者在計(jì)劃手術(shù)前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時(shí)停藥。低血糖與一些治療糖尿病的藥物合用時(shí)，特別是胰島素和（或）磺酰脲類衍生物可能會(huì)引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。會(huì)陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽）會(huì)陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽），是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細(xì)菌感染，需評(píng)估生殖器或會(huì)陰區(qū)疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。如果懷疑是福涅爾壞疽，應(yīng)停止使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)。五、SGLT2i六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC或可通過與內(nèi)源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對(duì)不足的情況下，增加sGC對(duì)內(nèi)源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）合成增加。1、適應(yīng)癥2、禁忌證近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，C）同時(shí)使用其他sGC刺激劑的患者，妊娠期婦女，eGFR<15ml·min-1·1.73m-2，低血壓。3、應(yīng)用方法4、不良反應(yīng)推薦起始劑量為2.5~5mg，1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達(dá)到10mg，1次/d的目標(biāo)劑量。常見不良反應(yīng)為低血壓，建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長(zhǎng)效硝酸鹽同時(shí)服用可能增加低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦同時(shí)服用。七、伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If），減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。1、適應(yīng)癥2、禁忌證有癥狀的竇性心律HFrEF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min，低血壓，急性失代償性心衰，重度肝功能不全，房顫/心房撲動(dòng)，依賴心房起搏，有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，妊娠和哺乳期婦女。3、應(yīng)用方法4、不良反應(yīng)起始劑量2.5~5mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。對(duì)合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT間期，特別是長(zhǎng)QT綜合征患者。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑合用。最常見為光幻癥和心動(dòng)過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率<50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用。治療期間如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥。八、洋地黃類藥物洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+?ATP酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。1、適應(yīng)癥2、禁忌證已應(yīng)用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱb，B）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB；心肌梗死急性期（<24h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；肥厚型梗阻性心肌病。3、應(yīng)用方法4、不良反應(yīng)地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L，不應(yīng)高于1.2μg/L。心律失常。最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。胃腸道癥狀。神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙）。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時(shí)，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時(shí)。九、其他藥物1、中醫(yī)中藥治療芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對(duì)心血管有益的作用。對(duì)于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT?proBNP水平，改善NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件、6min步行距離以及生活質(zhì)量。2、其他藥物能量代謝類藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。ω?3多不飽和脂肪酸：對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的心衰患者，補(bǔ)充ω?3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥（血清鉀≥5.5mmol/L）時(shí)，可使用鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉）以維持此類藥物長(zhǎng)期使用，但對(duì)于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定。慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療4605動(dòng)脈溶栓治療機(jī)械取栓治療

專注醫(yī)學(xué)概述心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：心臟再同步化治療（CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫（ICD）治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。一、CRTCRT指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線（或左心室心外膜電極導(dǎo)線）進(jìn)行的雙心室起搏（BIV）以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（CSP）。CSP包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）。1、適應(yīng)癥竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅰ，A）竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱa，A）；竇性心律，QRS時(shí)限120~149ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；竇性心律，QRS時(shí)限130~<150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱb，B）；需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；對(duì)于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融（Ⅱa，B）；已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例（>40%）右心室起搏，可考慮升級(jí)到BIV（Ⅱa，B）。一、CRT推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法ⅠA有經(jīng)驗(yàn)的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴L(zhǎng)BBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳（QRS時(shí)限≥130ms）時(shí)，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況:因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細(xì)小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。BIV術(shù)后無應(yīng)答患者，在起搏器更換時(shí)或有進(jìn)一步改善患者心功能需要時(shí)，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏?浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變（QRS時(shí)限≥130ms）或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。當(dāng)BIV及CSP療效不滿意（起搏QRS時(shí)限≥130ms）時(shí)，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進(jìn)行CRT的方法，有可能進(jìn)一步提高療效。ⅠC二、ICD適應(yīng)癥二級(jí)預(yù)防：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者（Ⅰ，A）。一級(jí)預(yù)防：對(duì)于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建后至少90d，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月后仍為L(zhǎng)VEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同時(shí)NYHA心功能Ⅰ級(jí)，也推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，可考慮植入ICD，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）；心功能Ⅳ級(jí)，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置（LVAD）的非住院患者推薦植入ICD（Ⅱa，B）。三、心臟收縮力調(diào)器（CCM）對(duì)LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級(jí)且QRS<130ms（無CRT適應(yīng)證）、藥物治療無效的慢性心衰患者，可考慮應(yīng)用CCM。慢性HFrEF患者的治療流程圖2慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見表8慢性HFimpEF的治療5306

專注醫(yī)學(xué)慢性HFimpEF的治療指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。指南指導(dǎo)的藥物治療建議治療后的HFimpEF患者，無論有無癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT預(yù)防心衰和左心室功能障礙復(fù)發(fā)（Ⅰ，B）。推薦意見慢性HFmrEF的治療5507一、利尿劑目前尚沒有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF的RCT。推薦在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF患者中使用利尿劑來減輕癥狀和體征（Ⅰ，C）。二、SGLT2i在EMPEROR?Preserved和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達(dá)格列凈均顯著減少患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)，但并未減少心血管死亡和全因死亡。推薦在HFmrEF患者中應(yīng)用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。三、其他藥物RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對(duì)目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡（Ⅱb，B）。四、器械治療目前HFmrEF患者中尚無ICD的一級(jí)預(yù)防研究。較早期的研究顯示，植入ICD對(duì)HFmrEF患者猝死二級(jí)預(yù)防無益處。慢性HFmrEF的治療針對(duì)HFmrEF的RCT相對(duì)較少。HFmrEF數(shù)據(jù)大多來自既往心衰研究的事后或亞組分析。HFmrEF患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF相似。因此，用于HFrEF的GDMT治療HFmrEF是合理的。應(yīng)重復(fù)評(píng)估HFmrEF患者的LVEF，以確定疾病演變過程。慢性HFpEF的治療5708

專注醫(yī)學(xué)一、利尿劑推薦有液體潴留的HFpEF患者使用利尿劑（Ⅰ，B），利尿劑使用方法見“慢性HFrEF的藥物治療”中利尿劑部分。二、SGLT2i推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。三、病因和合并癥治療建議HFpEF患者進(jìn)行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治療（Ⅰ，C）四、RASI基于ARB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱb，B）。五、MRA可考慮在一些特定HFpEF患者中（LVEF<55%~60%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院）使用MRA以降低住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。六、其他不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑，除非有適應(yīng)證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑（Ⅲ，B）。慢性HFpEF的治療HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i，以及針對(duì)心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥和心血管疾病危險(xiǎn)因素采取綜合性治療手段。建議對(duì)HFpEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療和管理，以改善癥狀及預(yù)后（Ⅰ，C）。急性心衰5909急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%，1年再住院率約45%，1年病死率約22%。急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰概述一、急性心衰的病因和誘因?qū)毙孕乃セ颊邞?yīng)積極查找病因（表2）和誘因。急性心肌壞死和（或）損傷（如ACS、重癥心肌炎等）急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞）新發(fā)心衰的常見病因如血壓明顯升高、ACS、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常藥物（如非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物）等。慢性心衰急性失代償常有1個(gè)或多個(gè)誘因急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。主要分為以下4種：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。二、急性心衰的診斷和評(píng)估1、臨床表現(xiàn)病史、癥狀及體征大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險(xiǎn)因素（表2）。原心功能正常患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液）。二、急性心衰的診斷和評(píng)估急性失代償性心衰：急性失代償性心衰是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。急性肺水腫：急性肺水腫和肺部淤血有關(guān)。急性肺水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部?？陕劶氨捡R律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血癥）、呼吸頻率>25次/min。心原性休克：在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿（尿量<0.5ml·kg-1·h-1）、意識(shí)狀態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒（pH值<7.35）和血清乳酸升高（>2mmol/L）。需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因?yàn)檠獕嚎梢酝ㄟ^（使用/不使用加壓劑）代償性血管收縮來維持，但這也會(huì)導(dǎo)致組織灌注和氧合受損。孤立性右心室衰竭：與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關(guān)。右心室衰竭還可能損傷左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。二、急性心衰的診斷和評(píng)估2、急性心衰的初始評(píng)估急診室（院中）階段應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持。迅速識(shí)別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞，盡早給予相應(yīng)處理。02盡早進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)。若SpO2<90%，給予常規(guī)氧療。呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min）可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和（或）淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和（或）利尿劑。01院前急救階段二、急性心衰的診斷和評(píng)估3、輔助檢查心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素（Ⅰ，C）。對(duì)可能伴有心原性休克的患者，需檢測(cè)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸、pH值水平；對(duì)可能存在急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測(cè)D?二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）。超聲心動(dòng)圖和肺部超聲：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ，C）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鲆暸R床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測(cè)氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）情況時(shí)可進(jìn)行檢測(cè)，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯á騛，C）。動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖和肺部超聲心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鲆暸R床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測(cè)氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）情況時(shí)可進(jìn)行檢測(cè)，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯á騛，C）。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ，C）。所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素（Ⅰ，C）。對(duì)可能伴有心原性休克的患者，需檢測(cè)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸、pH值水平；對(duì)可能存在急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測(cè)D?二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）。3、輔助檢查二、急性心衰的診斷和評(píng)估二、急性心衰的診斷和評(píng)估4、監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：急性心衰患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2（Ⅰ，C），每日監(jiān)測(cè)出入量及體重（Ⅰ，C），每日評(píng)估心衰癥狀和體征變化（Ⅰ，C）。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類。有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)包括動(dòng)脈內(nèi)血壓、右心導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)等，主要適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，具體如下?；颊叽嬖诤粑狡然虻凸嘧?，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（Ⅰ，C）；急性心衰患者經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，并伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，持續(xù)低血壓，腎功能進(jìn)行性惡化，需血管活性藥物維持血壓，考慮MCS或心臟移植（Ⅱa，C）。二、急性心衰的診斷和評(píng)估5、急性心衰的分型和分級(jí)急性左心衰竭治療流程圖心衰分型大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正常或升高（>140mmHg，即高血壓性急性心衰），只有少數(shù)（5%~8%）表現(xiàn)為收縮壓低（<90mmHg，即低血壓性急性心衰）。圖3三、急性心衰的治療穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能，減少對(duì)臟器的損傷；糾正急性心衰的病因和誘因；改善急性心衰癥狀；解除淤血；預(yù)防血栓栓塞；避免早期再次入院；避免心衰加重；改善生活質(zhì)量；改善遠(yuǎn)期預(yù)后。治療目標(biāo)為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。治療原則三、急性心衰的治療1、治療流程在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和（或）通氣支持。應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估（如是否存在淤血和低灌注），選擇最優(yōu)的治療策略。應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況（ACS、高血壓急癥、心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞），并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療。一般處理調(diào)整體位靜息時(shí)呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。吸氧無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧。當(dāng)SpO2<90%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）（Ⅰ，C）。鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1~2L/min）開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧（6~8L/min）；面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。鎮(zhèn)靜阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B），急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用。苯二氮?類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。1、治療流程三、急性心衰的治療根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因般處理干暖：最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可。干冷：機(jī)體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。濕暖：血管型由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；心臟型由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。濕冷：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差：如收縮壓≥90mmHg，則給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對(duì)藥物治療無反應(yīng)的患者，可行MCS治療。1、治療流程三、急性心衰的治療肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。不合并明顯低血容量因素（如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每日攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每日出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡為1000~2000ml/d，甚至可達(dá)3000~5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3~5d后，如肺循環(huán)和體循環(huán)淤血明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。2、容量管理三、急性心衰的治療首選靜脈襻利尿劑，應(yīng)及早應(yīng)用。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋塞米20~40mg（或等劑量其他襻利尿劑，如托拉塞米10~20mg）。如果長(zhǎng)期使用口服襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)加倍。推薦每日靜脈注射2~3次或連續(xù)輸注，如果反應(yīng)不足則增大劑量。有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑。當(dāng)治療后2h尿鈉含量>50~70mmol和（或）在起初的6h內(nèi)尿量>100~150ml/h，則可認(rèn)為利尿劑反應(yīng)良好。應(yīng)用方法增加襻利尿劑劑量或改用另一種襻利尿劑；靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，靜脈多次推注或推注后持續(xù)滴注可最大限度延長(zhǎng)促尿鈉排泄藥物在體內(nèi)和腎小管中的濃度；2種及以上利尿劑聯(lián)合使用（Ⅱa，B），如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但獲益不明確（Ⅱb，B）；糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；超濾治療有助于脫水，但可增加靜脈內(nèi)置管相關(guān)的不良反應(yīng)，其最佳使用策略有待更多研究揭示。當(dāng)患者的臨床狀況穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)開始向口服利尿劑過渡。反應(yīng)不佳及處理3、藥物治療利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，B）。三、急性心衰的治療血管擴(kuò)張藥：收縮壓>90mmHg的患者可考慮使用，尤其適用于血壓>110mmHg的急性心衰患者，可考慮作為起始治療（Ⅱb，B）；收縮壓<90mmHg或癥狀性低血壓時(shí)禁用。有左心室肥厚或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎。過度減少前、后負(fù)荷可能會(huì)導(dǎo)致低血壓，因此應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量（表9）。3、藥物治療三、急性心衰的治療3、藥物治療三、急性心衰的治療治療急性心力衰竭常用血管擴(kuò)張藥及其劑量表9硝酸酯類藥物適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、明顯二尖瓣反流的患者（Ⅱa，B）。緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、前后負(fù)荷增加及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕前、后負(fù)荷的疾?。á騜，B）。重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）降低前、后負(fù)荷；同時(shí)具有一定促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，適用于急性失代償性心衰（Ⅱa，B）。正性肌力藥物：適用于左心室收縮功能不全、低血壓（收縮壓<90mmHg）和心輸出量低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。常用藥物種類和用法見表10。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)：低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；常見不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓