《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀(總)

心內2024年3月發(fā)布《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀01心衰概述03心衰的預防04慢性HFrEF的藥物治療02心衰的診斷與評估05慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療06慢性HFimpEF的治療08慢性HFpEF的治療09急性心衰07慢性HFmrEF的治療10終末期心衰的治療11右心衰竭13心衰的管理12心衰常見合并癥的處理CONTENTS心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等更新，進一步提高我國心衰的診療水平?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2024》02《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》01心衰概述401分類流行病學病因及檢查方法分期

專注醫(yī)學LVEF在41%~49%范圍內的患者可能會從HFrEF的治療中獲益。這些證據(jù)支持將“射血分數(shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）”。將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。（下表）根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。心衰分類分類診斷標準備注HFrEF占0.7%HFrEF癥狀和（或）體征LVEF≤40%隨機臨床試驗主要納入此類患者，有效的治療已得到證實。HFimpEF病史既往LVEF≤40%，治療后隨訪LVEF>40%并較基線增加≥10%存在心臟結構（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈受損的超聲心動圖證據(jù)LVEF改善并不意味著心肌完全恢復或左心室功能正?；?，LVEF也可能還會降低。HFmrEF占比0.3%癥狀和（或）體征LVEF41%~49%此類患者臨床特征、病理生理、治療和預后尚不清楚，單列此組有利于對其開展相關研究。HFpEF占比0.3%癥狀和（或）體征LVEF≥50%存在左心室結構或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高a需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致。注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高［竇性心律：B型利鈉肽（BNP）>35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）>125ng/L；心房顫動：BNP≥105ng/L或NT?proBNP≥365ng/L］，靜息或者負荷下超聲心動圖或心導管檢查的結果異常［運動過程中超聲心動圖測得二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e′）>14。有創(chuàng)血流動力學檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細血管楔壓（PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒張末期壓力≥16mmHg，或負荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg］心力衰竭的分類和診斷標準心衰分類及診斷標準表1VS我國2012—2015年的中國高血壓調查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%，即約有1370萬心衰患者，較2000年增加了0.4%。25歲及以上成人心衰標準化患病率為1.10%，≥35歲人群的心衰標準化患病率為1.38%。2012—2015年全國13687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率為4.1%。發(fā)達國家數(shù)據(jù)發(fā)達國家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%。心衰是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。心衰流行病學病因分類具體疾病或病因（接下頁表）檢查1、心肌病變缺血性心臟病心肌梗死、冠狀動脈病變、冠狀動脈微循環(huán)異常、血管內皮功能障礙冠狀動脈造影、冠狀動脈CTA、運動負荷試驗2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥（如PD?1及PD?L1抑制劑、蒽環(huán)類、曲妥珠單抗）、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒精、可卡因、合成代謝類固醇等毒物檢測放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲（Chagas?。?、螺旋體等血清學檢查、CMR、EMB非感染疾?。ㄖ饕獮樽陨砻庖咝约膊。┚藜毎孕募⊙住⒆陨砻庖卟。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）血清學檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤性病變非惡性腫瘤相關系統(tǒng)性浸潤性疾?。ㄐ募〉矸蹣幼?、結節(jié)?。?、貯積性疾?。ㄑ?、糖原貯積?。┭迕庖吖潭娪竞脱逵坞x輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷酶、基因檢測、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT?PET、FDG?PET、EMB惡性腫瘤相關腫瘤轉移或浸潤ECHO、CMR、EMB心力衰竭的病因和具體檢查方法注：PD?1為程序性死亡受體1，PD?L1為程序性死亡配體1，CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動圖，CMR為心臟磁共振，EMB為心內膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉化酶，PET為正電子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖表2病因分類具體疾病或病因（接下頁表）具體疾病或病因（接上頁表）檢查5、內分泌代謝性疾病激素相關糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質功能減退癥等糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質醇、血糖營養(yǎng)相關肥胖，缺乏維生素B1、L?卡尼汀、硒、鐵等肥胖，缺乏維生素B1、L?卡尼汀、硒、鐵等血清營養(yǎng)素檢測遺傳學異常遺傳因素相關的肥厚型心肌病、擴張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營養(yǎng)不良癥遺傳因素相關的肥厚型心肌病、擴張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測應激應激性心肌病應激性心肌病ECHO、冠狀動脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動脈成像瓣膜和心臟結構的異常房室瓣和主/肺動脈瓣狹窄或關閉不全、先天性心臟?。ㄏ忍煨孕膬然蛐耐夥至鳎┓渴野旰椭?肺動脈瓣狹窄或關閉不全、先天性心臟?。ㄏ忍煨孕膬然蛐耐夥至鳎〦CHO（經(jīng)胸、經(jīng)食管/負荷試驗）、心導管心包及心內膜疾病縮窄性心包炎、心內膜纖維化縮窄性心包炎、心內膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導管高心輸出量狀態(tài)動靜脈瘺、慢性貧血動靜脈瘺、慢性貧血血清學檢查、血管造影容量負荷過度腎功能衰竭腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病肺血管疾病胸部CT、右心導管、肺血管CT或造影7、心律失常心動過速室上性和室性心律失常電生理檢查（如有指征）心動過緩竇房結功能異常、傳導系統(tǒng)異常動態(tài)心電圖心力衰竭的病因和具體檢查方法表2分期定義患病人群NYHA心功能分級A期(心衰風險期)患者為心衰的高危人群，無心臟結構或功能異常，無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征患者及具有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史、心肌病家族史的患者等無B期(心衰前期)已發(fā)展成器質性心臟病，但并無心衰癥狀和（或）體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病患者等ⅠC期(癥狀性心衰)有器質性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和（或）體征器質性心臟病患者伴運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留Ⅰ-ⅣD期(終末期心衰)器質性心臟病不斷進展，雖經(jīng)積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預因心衰反復住院，且不能安全出院者；需要長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；使用心臟機械輔助裝置者Ⅳ心力衰竭（心衰）4個階段與紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級的對照根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，可將心衰分為4個階段（下表），旨在強調心衰重在預防。心力衰竭的分期分期癥狀Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆鹈黠@的氣促、疲乏、心悸Ⅳ休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內或床邊活動者為Ⅳa級；不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。表3表4心衰的診斷與評估1102

專注醫(yī)學01首先根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學檢查判斷有無心衰的可能性02然后通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰（診斷標準見表1），結合具有針對性的特殊檢查進一步確定心衰的病因、誘因和分型；03最后還需評估病情的嚴重程度及預后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢驗、心臟影像學和功能檢查。心衰的診斷與評估概述可疑心力衰竭存在心力衰竭危險因素；存在心力衰竭癥狀或體征；心電圖檢查異常；X線胸片或肺部超聲異常超聲心動圖檢查：心臟結構和（或）功能異常，必要時進行其他影像學檢查心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF水平分型HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%任一利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml；NT-proBNP≥300pg/ml任一利鈉肽升高：BNP≥35pg/ml；NT-proBNP≥125pg/ml急性發(fā)生非急性發(fā)生慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病是是否否是是否否注：BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分數(shù)；HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭。心衰的診斷與評估概述心衰的診斷流程《2023年國家心衰指南》心衰的診斷與評估概述疑似心力衰竭的患者病史體格檢查肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側移或彌散冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難心電圖異常胸部X線片：識別/排除肺淤血/水腫和心臟增大是否是利鈉脅水平NT-proBNP>125ng/L或BNP>35ng/L或強烈懷疑為心力衰竭或NT-proBNP/BNP不可用超聲心動圖心臟結構和/或功能異常否否排除心衰評估合并癥和誘因確定病因開始治療<40%HFrEF41%~49%HFmrEF>50%HFpEF是確診心力衰竭慢性心力衰竭的診斷流程一、心衰的癥狀和體征推薦意見推薦類別證據(jù)水平詳細的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾?、馛對特發(fā)性擴張型心肌病患者，應詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴張型心肌病的診斷ⅠC體格檢查應評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等ⅠB由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。頸靜脈壓升高心尖搏動位置改變1.心電圖2.胸部影像學檢查所有心衰和懷疑心衰患者均應行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動（房顫）或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時應行24h動態(tài)心電圖檢查（Ⅰ，C）。對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應行胸部影像學檢查，以識別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學檢查結果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。二、常規(guī)檢查二、常規(guī)檢查1.心電圖所有心衰和懷疑心衰患者均應行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動（房顫）或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時應行24h動態(tài)心電圖檢查（Ⅰ，C）。2.胸部影像學檢查對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應行胸部影像學檢查，以識別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學檢查結果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。二、常規(guī)檢查3.生物標志物（1）血漿利鈉肽肽［B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）］血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A），病情嚴重程度及預后評估（Ⅰ，A）。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風險（Ⅰ，B）。BNP<100ng/L、NT?proBNP<300ng/L時通?？膳懦毙孕乃?。BNP<35ng/L、NT?proBNP<125ng/L時通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時低。對于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評估心衰好轉或惡化指標，而血漿NT?proBNP可以作為相應指標。B型利鈉肽（BNP）根據(jù)年齡和腎功能進行分層，NT?proBNP達到下述水平時可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT?proBNP水平>450ng/L，50~75歲>900ng/L，75歲以上應>1800ng/L，腎功能不全［估算的腎小球濾過率（eGFR）<60ml·min-1·1.73m-2］時>1200ng/L。N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）二、常規(guī)檢查3.生物標志物（2）心肌肌鈣蛋白（cTn）推薦心衰患者入院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷［如急性心肌梗死（AMI）］和預后評估（Ⅰ，A）。（3）心肌纖維化、炎癥、氧化應激的標志物如可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預后評估，聯(lián)合使用多項生物標志物可能是未來的發(fā)展方向。4.經(jīng)胸超聲心動圖推薦意見推薦類別證據(jù)水平經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運動異常（可提示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎）、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息。ⅠC超聲斑點跟蹤技術測量的心肌應變參數(shù)用于識別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復性和可行性較好，對于存在心衰風險的患者，應考慮采用以利早期診斷。ⅡaC二、常規(guī)檢查5.實驗室檢驗推薦意見推薦類別證據(jù)水平血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查。ⅠC臨床懷疑心衰由某種特殊病因（如心肌淀粉樣變、嗜鉻細胞瘤等）導致時，應進行相應的篩查和確診性檢查。ⅡaC超聲心動圖評估左心室舒張功能異常的指標包括：心臟結構異常指標，如左心房容量指數(shù)男性>33ml/m2、女性>37ml/m2，左心室質量指數(shù)男性>109g/m2、女性>105g/m2和相對室壁厚度>0.51；心臟功能異常指標，如二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e′）>14、室間隔e′<7cm/s、左心室游離壁e′<10cm/s、三尖瓣反流速度>2.8m/s等。三、特殊檢查項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振心臟磁共振（CMR）是測量左/右心室容量、質量和LVEF的“金標準”，當超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像學檢查。ⅠCCMR也是復雜性先天性心臟病的首選檢查方法。ⅠC對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的情況下，應考慮采用延遲釓增強，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害。ⅡaCLGE和T1成像是評估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學檢查。對于疑似心肌炎、淀粉樣變、結節(jié)病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征。ⅠC冠狀動脈造影適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊撷馚有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。ⅡbB冠狀動脈CT血管成像對低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動脈CTA以排除冠狀動脈狹窄。ⅡaC負荷超聲心動圖運動或藥物負荷超聲心動圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心臟病患者的評估。ⅡbC核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像當超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF。ⅡaC對心衰合并冠心病的患者，在決定行血運重建前，可考慮用核素心肌灌注和（或）代謝顯像評估心肌缺血和心肌存活情況。ⅡbB三、特殊檢查項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心肺運動試驗能夠量化運動能力，可用于接受心臟移植和（或）機械循環(huán)輔助（MCS）患者的臨床評估。ⅠC指導運動處方的優(yōu)化。ⅡaC原因不明呼吸困難的鑒別診斷。ⅡaC6min步行試驗用于評估患者的運動耐量。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。ⅠB有創(chuàng)血流動力學檢查1）考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術前評估；ⅠC2）超聲心動圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結構性心臟病干預治療前評估肺高血壓嚴重程度及其可逆性；ⅡaC3）疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷ⅡaC4）對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴重癥狀或血流動力學狀態(tài)不明確的患者，進行治療方案調整；ⅡbC5）用于HFpEF診斷。ⅡbC心肌活檢僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷者ⅡaC不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價。ⅢC心衰的預防2303

專注醫(yī)學一、干預心衰危險因素危險因素推薦意見推薦類別證據(jù)水平高血壓根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預防或延緩心衰發(fā)生ⅠA對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應控制在130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。ⅠB血脂異常和冠心病根據(jù)血脂異常指南進行調脂治療以降低心衰發(fā)生風險。ⅠA對冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預防心衰。ⅠA糖尿病推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿?、馎推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉?葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）降低心衰住院風險ⅠA其他危險因素控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預防心衰發(fā)生ⅡaC戒煙和限酒有助于預防或延緩心衰發(fā)生。ⅠC利鈉肽篩查高危人群建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰階段A），控制危險因素和干預生活方式有助于預防左心室功能障礙或新發(fā)心衰。ⅡaB建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素。臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預防心衰的發(fā)生。二、對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預推薦意見推薦類別證據(jù)水平對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和（或）局部室壁活動異常的患者，推薦使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑以預防和延緩心衰發(fā)生；對不能耐受ACEI的患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）ⅠA在AMI后盡早使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA），特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和死亡率。ⅠB穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預防或延緩心衰發(fā)生。ⅡaA所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI。ⅠB所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用和β受體阻滯劑。ⅠC存在心臟結構改變（如左心室肥厚）的高血壓患者應優(yōu)化血壓控制，預防發(fā)展為有癥狀的心衰。ⅠA慢性HFrEF的藥物治療2604動脈溶栓治療機械取栓治療

專注醫(yī)學治療目標改善臨床癥狀和生活質量，預防或逆轉心臟重構，減少再住院，降低死亡率。目標推薦意見限鈉（<3g/d）有助于減輕和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）。對嚴重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）患者水攝入量應<2L/d。一、利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ，C）。1.適應證無液體潴留的癥狀及體征；已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應；痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或對口渴不能正常反應，已使用細胞色素P4503A4強效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證；無尿。2.禁忌證根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量（表5），根據(jù)患者對利尿劑的反應調整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應呈線性關系。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。3.應用方法準確評估患者的容量狀態(tài)，恰當使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關鍵和基礎。劑量過大：不恰當?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質紊亂的風險。劑量不足：利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應，增加β受體阻滯劑的不良反應。注意事項：ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧校瑧眠@些藥物時可考慮減少或停用利尿劑。一、利尿劑4.不良反應及處理不良反應處理電解質丟失血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補鉀治療，而對于血鉀<3.0mmol/L應采取口服和靜脈聯(lián)合補鉀，必要時經(jīng)深靜脈補鉀。低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時應限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。低血壓首先應區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。若無淤血癥狀及體征，應先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應調整其他擴血管藥物（如硝酸酯）的劑量。腎功能惡化利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷（血肌酐升高），應分析可能的原因并進行處理：①利尿劑不良反應，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會影響利尿劑的藥效并導致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風險。高尿酸血癥可考慮生活方式干預和加用降尿酸藥，痛風發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。托伐普坦不良反應主要是口渴和高鈉血癥。注意：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。一、利尿劑藥物大類藥物起始劑量每日常用劑量（mg）每日最大劑量（mg）襻利尿劑呋塞米20~40mg，1~2次/d20~80600布美他尼0.5~1mg，1~2次/d1~410托拉塞米10mg，1次/d10~40200噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mg，1~2次/d25~50200美托拉宗2.5mg，1次/d2.5~1020吲達帕胺2.5mg，1次/d2.5~55保鉀利尿劑阿米洛利2.5a/5bmg，1次/d5~10a/10~20b20氨苯蝶啶25a/50bmg，1次/d100a/200b200血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦7.5~15mg，1次/d1530治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量表5注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭；a與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）合用時的劑量；b不與ACEI或ARB合用時的劑量二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）推薦在HFrEF患者中應用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制腎素?血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。1.ARNI1、適應癥2、禁忌證對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。1）有血管神經(jīng)性水腫病史；2）雙側腎動脈嚴重狹窄；3）妊娠婦女、哺乳期婦女；4）重度肝功能損害（Child?Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；5）已知對ARB或ARNI過敏。有以下情況者須慎用：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）3、應用方法沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，推薦起始劑量為50mg，2次/d，包括下列患者：新診斷的心衰患者；未服用過ACEI或ARB的患者；既往使用低劑量或中等劑量的ACEI（≤10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；收縮壓100~110mmHg的患者；中度肝功能損害（Child?Pugh分級B級）患者；年齡≥75歲的老年人。對于收縮壓95~100mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg，2次/d。對于以下人群起始劑量可調整為100mg，2次/d：（1）合并高血壓；（2）既往服用中等以上劑量的ACEI（>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）。注意：由ACEI/ARB轉為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2，并停用ACEI36h，因為ARNI和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫風險。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量（表6），起始治療和劑量調整后應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。表64.不良反應及處理不良反應處理腎功能惡化如果肌酐較基線升高>30%，應減量；若升高>50%，應停用。高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L，應停用ARNI；血鉀>6.0mmol/L時，還應采取降低血鉀的措施，如口服鉀結合劑。低血壓對于癥狀性低血壓，可先調整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130mmol/L，可增加食鹽攝入；必要時暫時減少ARNI劑量。干咳血管神經(jīng)性水腫發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）ACEI能改善HFrEF患者的癥狀和運動能力，降低住院風險和死亡率，隨機對照試驗（RCT）證實在HFrEF患者中，無論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益。2.ACEI1、適應癥2、禁忌證對既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導致喉頭水腫者，2）妊娠婦女，3）雙側腎動脈狹窄。以下情況須慎用：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg），左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病）3、應用方法4、不良反應盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達到最大耐受劑量或目標劑量（表6）。調整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。相關處理同ARNI。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）ARB耐受性好，長期使用可改善血流動力學，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。3.ARB1、適應癥2、禁忌證既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI時，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）；對因其他適應證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。3、應用方法4、不良反應從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標劑量或可耐受的最大劑量（表6）。開始應用及調整劑量后1~2周內，應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。三、β受體阻滯劑1、適應癥2、禁忌證對于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。心原性休克、病態(tài)竇房結綜合征或二度及以上房室傳導阻滯（AVB）但未植入心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期臨床試驗已證實HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長期應用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善癥狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死風險。三、β受體阻滯劑3、應用方法即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應盡早應用。NYHA心功能Ⅳ級患者應在血流動力學穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。因β受體阻滯劑的負性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學效應需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標劑量（表7）或最大可耐受劑量，并長期使用。使靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。注意：有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會導致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者可減少劑量；嚴重心動過緩（<50次/min）、嚴重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應停用，但在出院前應再次啟動β受體阻滯劑治療。表74.不良反應及處理不良反應處理心衰惡化當液體潴留加重時，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴重，β受體阻滯劑應減量。出現(xiàn)明顯乏力時，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應用或加量相關，則應減量。心動過緩和AVB心率<50次/min，或出現(xiàn)二度及以上AVB時，應減量或停藥。低血壓一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內，處理同ARNI和ACEI，若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應減量或停用，并重新評估患者的臨床情況。三、β受體阻滯劑四、MRA研究證實，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。1、適應癥3、應用方法對有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。螺內酯，初始劑量10~20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標劑量20~40mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標劑量50mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時補鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA治療后3d和1周應監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。2、禁忌證4、不良反應肌酐>221μmoL/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，妊娠婦女。主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2應減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20ml·min-1·1.73m-2應停用。腎功能惡化或高鉀血癥進展往往反映了急性臨床變化或疾病進展，除了減量或停用MRA外，還需仔細評估整個治療方案和其他導致高鉀血癥的原因。螺內酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥（發(fā)生率10%），為可逆性。依普利酮對醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應。五、SGLT2i有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。1.適應證有已知藥物過敏史或不良反應，妊娠和哺乳期婦女，eGFR<20（恩格列凈）或25ml·min-1·1.73m-2（達格列凈）低血壓。2.禁忌證臨床試驗中，達格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標劑量均為10mg，1次/d。對于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg。在開始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評估是否存在酮癥酸中毒。3.應用方法對于已經(jīng)接受指南推薦的標準抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風險。達格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機能和生活質量評分。4.不良反應及處理不良反應處理泌尿生殖系統(tǒng)感染SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風險，應定期評估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時治療。過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭與利尿劑、RASI合用時可能會導致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測液體平衡和腎功能，并調整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒為避免酮癥酸中毒的潛在風險，建議糖尿病患者在計劃手術前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時停藥。低血糖與一些治療糖尿病的藥物合用時，特別是胰島素和（或）磺酰脲類衍生物可能會引起低血糖，建議調整糖尿病治療策略。會陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽）會陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽），是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細菌感染，需評估生殖器或會陰區(qū)疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。如果懷疑是福涅爾壞疽，應停止使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時進行外科清創(chuàng)。五、SGLT2i六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結合并刺激sGC或可通過與內源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對不足的情況下，增加sGC對內源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）合成增加。1、適應癥2、禁忌證近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標準治療基礎上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險（Ⅱb，C）同時使用其他sGC刺激劑的患者，妊娠期婦女，eGFR<15ml·min-1·1.73m-2，低血壓。3、應用方法4、不良反應推薦起始劑量為2.5~5mg，1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達到10mg，1次/d的目標劑量。常見不良反應為低血壓，建議加強監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長效硝酸鹽同時服用可能增加低血壓的潛在風險，不推薦同時服用。七、伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結起搏電流（If），減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18%，患者左心室功能和生活質量均顯著改善。1、適應癥2、禁忌證有癥狀的竇性心律HFrEF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min，低血壓，急性失代償性心衰，重度肝功能不全，房顫/心房撲動，依賴心房起搏，有已知藥物過敏史或不良反應，妊娠和哺乳期婦女。3、應用方法4、不良反應起始劑量2.5~5mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg，2次/d。老年、伴有室內傳導障礙的患者起始劑量要減少。對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應監(jiān)測心率和QT間期，特別是長QT綜合征患者。避免與強效細胞色素P4503A4抑制劑合用。最常見為光幻癥和心動過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應考慮停藥。心率<50次/min或出現(xiàn)相關癥狀時應減量或停用。治療期間如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應停藥。八、洋地黃類藥物洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+?ATP酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量。1、適應癥2、禁忌證已應用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱb，B）病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上AVB；心肌梗死急性期（<24h），尤其是有進行性心肌缺血者；預激綜合征伴房顫或心房撲動；肥厚型梗阻性心肌病。3、應用方法4、不良反應地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L，不應高于1.2μg/L。心律失常。最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。胃腸道癥狀。神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙）。不良反應常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時。九、其他藥物1、中醫(yī)中藥治療芪藶強心膠囊可能通過改善氧化應激、抗心臟適應不良性肥大、心肌細胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對心血管有益的作用。對于已接受指南推薦的標準抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應用芪藶強心膠囊12周可顯著降低NT?proBNP水平，改善NYHA心功能分級、心血管復合終點事件、6min步行距離以及生活質量。2、其他藥物能量代謝類藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質量，但對遠期預后的影響尚需進一步研究。ω?3多不飽和脂肪酸：對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的心衰患者，補充ω?3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。鉀離子結合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥（血清鉀≥5.5mmol/L）時，可使用鉀離子結合劑（環(huán)硅酸鋯鈉）以維持此類藥物長期使用，但對于改善心衰患者結局的有效性尚不確定。慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療4605動脈溶栓治療機械取栓治療

專注醫(yī)學概述心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項內容：心臟再同步化治療（CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；植入式心律轉復除顫（ICD）治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預防。一、CRTCRT指任何旨在恢復心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應用右心室導線及冠狀靜脈電極導線（或左心室心外膜電極導線）進行的雙心室起搏（BIV）以及傳導系統(tǒng)起搏（CSP）。CSP包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）。1、適應癥竇性心律，QRS時限≥150ms，左束支傳導阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅰ，A）竇性心律，QRS時限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱa，A）；竇性心律，QRS時限120~149ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；竇性心律，QRS時限130~<150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱb，B）；需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；對于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結消融（Ⅱa，B）；已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例（>40%）右心室起搏，可考慮升級到BIV（Ⅱa，B）。一、CRT推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法ⅠA有經(jīng)驗的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳（QRS時限≥130ms）時，應考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況:因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細小等原因導致冠狀靜脈起搏電極導線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。BIV術后無應答患者，在起搏器更換時或有進一步改善患者心功能需要時，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏?浦肯野系統(tǒng)傳導病變（QRS時限≥130ms）或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。當BIV及CSP療效不滿意（起搏QRS時限≥130ms）時，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進行CRT的方法，有可能進一步提高療效。ⅠC二、ICD適應癥二級預防：血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復，不存在可逆性原因、預期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者（Ⅰ，A）。一級預防：對于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運重建后至少90d，優(yōu)化藥物治療至少3個月后仍為LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，如果預期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同時NYHA心功能Ⅰ級，也推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，可考慮植入ICD，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ級，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）；心功能Ⅳ級，等待心臟移植或應用左心室輔助裝置（LVAD）的非住院患者推薦植入ICD（Ⅱa，B）。三、心臟收縮力調器（CCM）對LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130ms（無CRT適應證）、藥物治療無效的慢性心衰患者，可考慮應用CCM。慢性HFrEF患者的治療流程圖2慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見表8慢性HFimpEF的治療5306

專注醫(yī)學慢性HFimpEF的治療指南指導的藥物治療（GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。指南指導的藥物治療建議治療后的HFimpEF患者，無論有無癥狀，應繼續(xù)使用GDMT預防心衰和左心室功能障礙復發(fā)（Ⅰ，B）。推薦意見慢性HFmrEF的治療5507一、利尿劑目前尚沒有應用利尿劑治療HFmrEF的RCT。推薦在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF患者中使用利尿劑來減輕癥狀和體征（Ⅰ，C）。二、SGLT2i在EMPEROR?Preserved和Deliver研究中，事先設定的HFmrEF患者亞組分析結果顯示，恩格列凈和達格列凈均顯著減少患者的心血管死亡或心衰住院風險的復合終點，但并未減少心血管死亡和全因死亡。推薦在HFmrEF患者中應用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的風險（Ⅰ，A）。三、其他藥物RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮應用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA降低心衰住院風險和心血管死亡（Ⅱb，B）。四、器械治療目前HFmrEF患者中尚無ICD的一級預防研究。較早期的研究顯示，植入ICD對HFmrEF患者猝死二級預防無益處。慢性HFmrEF的治療針對HFmrEF的RCT相對較少。HFmrEF數(shù)據(jù)大多來自既往心衰研究的事后或亞組分析。HFmrEF患者對藥物治療的反應可能與HFrEF相似。因此，用于HFrEF的GDMT治療HFmrEF是合理的。應重復評估HFmrEF患者的LVEF，以確定疾病演變過程。慢性HFpEF的治療5708

專注醫(yī)學一、利尿劑推薦有液體潴留的HFpEF患者使用利尿劑（Ⅰ，B），利尿劑使用方法見“慢性HFrEF的藥物治療”中利尿劑部分。二、SGLT2i推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復合終點風險（Ⅰ，A）。三、病因和合并癥治療建議HFpEF患者進行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治療（Ⅰ，C）四、RASI基于ARB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風險。（Ⅱb，B）。五、MRA可考慮在一些特定HFpEF患者中（LVEF<55%~60%，BNP升高或1年內因心衰住院）使用MRA以降低住院風險（Ⅱb，B）。六、其他不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑，除非有適應證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑（Ⅲ，B）。慢性HFpEF的治療HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i，以及針對心血管基礎疾病、合并癥和心血管疾病危險因素采取綜合性治療手段。建議對HFpEF患者進行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估，并給予相應的治療和管理，以改善癥狀及預后（Ⅰ，C）。急性心衰5909急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。急性心衰預后很差，住院病死率12%，1年再住院率約45%，1年病死率約22%。急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰概述一、急性心衰的病因和誘因對急性心衰患者應積極查找病因（表2）和誘因。急性心肌壞死和（或）損傷（如ACS、重癥心肌炎等）急性血流動力學障礙（如急性瓣膜關閉不全、高血壓危象、心包壓塞）新發(fā)心衰的常見病因如血壓明顯升高、ACS、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、圍手術期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常藥物（如非甾體抗炎藥、皮質激素、負性肌力藥物）等。慢性心衰急性失代償常有1個或多個誘因急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。主要分為以下4種：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。二、急性心衰的診斷和評估1、臨床表現(xiàn)病史、癥狀及體征大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險因素（表2）。原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液）。二、急性心衰的診斷和評估急性失代償性心衰：急性失代償性心衰是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。急性肺水腫：急性肺水腫和肺部淤血有關。急性肺水腫的臨床診斷標準包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部?？陕劶氨捡R律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血癥）、呼吸頻率>25次/min。心原性休克：在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿（尿量<0.5ml·kg-1·h-1）、意識狀態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒（pH值<7.35）和血清乳酸升高（>2mmol/L）。需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因為血壓可以通過（使用/不使用加壓劑）代償性血管收縮來維持，但這也會導致組織灌注和氧合受損。孤立性右心室衰竭：與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關。右心室衰竭還可能損傷左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。二、急性心衰的診斷和評估2、急性心衰的初始評估急診室（院中）階段應盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時進行循環(huán)和（或）呼吸支持。迅速識別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴重心律失常、心臟急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞，盡早給予相應處理。02盡早進行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測。若SpO2<90%，給予常規(guī)氧療。呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min）可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和（或）淤血程度決定應用血管擴張藥和（或）利尿劑。01院前急救階段二、急性心衰的診斷和評估3、輔助檢查心電圖、胸部影像學和實驗室檢查：所有患者均需急查心電圖、胸部影像學檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質、血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素（Ⅰ，C）。對可能伴有心原性休克的患者，需檢測并動態(tài)監(jiān)測乳酸、pH值水平；對可能存在急性肺栓塞的患者，則應檢測D?二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）。超聲心動圖和肺部超聲：對血流動力學不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對心臟結構和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內進行超聲心動圖檢查（Ⅰ，C）。動脈血氣分析：血氣分析視臨床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動脈CO2分壓（PaCO2）情況時可進行檢測，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應行動脈血氣分析（Ⅱa，C）。動脈血氣分析超聲心動圖和肺部超聲心電圖、胸部影像學和實驗室檢查血氣分析視臨床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動脈CO2分壓（PaCO2）情況時可進行檢測，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應行動脈血氣分析（Ⅱa，C）。對血流動力學不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對心臟結構和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內進行超聲心動圖檢查（Ⅰ，C）。所有患者均需急查心電圖、胸部影像學檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質、血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素（Ⅰ，C）。對可能伴有心原性休克的患者，需檢測并動態(tài)監(jiān)測乳酸、pH值水平；對可能存在急性肺栓塞的患者，則應檢測D?二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）。3、輔助檢查二、急性心衰的診斷和評估二、急性心衰的診斷和評估4、監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測：急性心衰患者需嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2（Ⅰ，C），每日監(jiān)測出入量及體重（Ⅰ，C），每日評估心衰癥狀和體征變化（Ⅰ，C）。血流動力學監(jiān)測：血流動力學監(jiān)測分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類。有創(chuàng)性監(jiān)測包括動脈內血壓、右心導管、脈搏波指示連續(xù)心排量監(jiān)測等，主要適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不理想的患者，具體如下。患者存在呼吸窘迫或低灌注，但臨床上不能判斷心內充盈壓力情況（Ⅰ，C）；急性心衰患者經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，并伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，持續(xù)低血壓，腎功能進行性惡化，需血管活性藥物維持血壓，考慮MCS或心臟移植（Ⅱa，C）。二、急性心衰的診斷和評估5、急性心衰的分型和分級急性左心衰竭治療流程圖心衰分型大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏撸?gt;140mmHg，即高血壓性急性心衰），只有少數(shù)（5%~8%）表現(xiàn)為收縮壓低（<90mmHg，即低血壓性急性心衰）。圖3三、急性心衰的治療穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，糾正低氧，維護臟器灌注和功能，減少對臟器的損傷；糾正急性心衰的病因和誘因；改善急性心衰癥狀；解除淤血；預防血栓栓塞；避免早期再次入院；避免心衰加重；改善生活質量；改善遠期預后。治療目標為減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。治療原則三、急性心衰的治療1、治療流程在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和（或）通氣支持。應根據(jù)臨床評估（如是否存在淤血和低灌注），選擇最優(yōu)的治療策略。應迅速識別威脅生命的臨床情況（ACS、高血壓急癥、心律失常、心臟急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞），并給予相關指南推薦的針對性治療。一般處理調整體位靜息時呼吸困難明顯者，應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。吸氧無低氧血癥的患者不應常規(guī)吸氧。當SpO2<90%或動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時應給予氧療，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）（Ⅰ，C）。鼻導管吸氧：低氧流量（1~2L/min）開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧（6~8L/min）；面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。鎮(zhèn)靜阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B），急性肺水腫患者可謹慎使用。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用。苯二氮?類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。1、治療流程三、急性心衰的治療根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治療心衰病因般處理干暖：最輕的狀態(tài)，機體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調整口服藥物即可。干冷：機體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。濕暖：血管型由液體血管內再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴張藥，其次為利尿劑；心臟型由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。濕冷：最危重的狀態(tài)，提示機體容量負荷重且外周組織灌注差：如收縮壓≥90mmHg，則給予血管擴張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應的患者，可行MCS治療。1、治療流程三、急性心衰的治療肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。不合并明顯低血容量因素（如大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每日攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超過2000ml。保持每日出入量負平衡約500ml，嚴重水腫者水負平衡為1000~2000ml/d，甚至可達3000~5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3~5d后，如肺循環(huán)和體循環(huán)淤血明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。2、容量管理三、急性心衰的治療首選靜脈襻利尿劑，應及早應用。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋塞米20~40mg（或等劑量其他襻利尿劑，如托拉塞米10~20mg）。如果長期使用口服襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應加倍。推薦每日靜脈注射2~3次或連續(xù)輸注，如果反應不足則增大劑量。有低灌注表現(xiàn)的患者應在糾正后再使用利尿劑。當治療后2h尿鈉含量>50~70mmol和（或）在起初的6h內尿量>100~150ml/h，則可認為利尿劑反應良好。應用方法增加襻利尿劑劑量或改用另一種襻利尿劑；靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，靜脈多次推注或推注后持續(xù)滴注可最大限度延長促尿鈉排泄藥物在體內和腎小管中的濃度；2種及以上利尿劑聯(lián)合使用（Ⅱa，B），如在襻利尿劑基礎上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；應用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但獲益不明確（Ⅱb，B）；糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；超濾治療有助于脫水，但可增加靜脈內置管相關的不良反應，其最佳使用策略有待更多研究揭示。當患者的臨床狀況穩(wěn)定時，應開始向口服利尿劑過渡。反應不佳及處理3、藥物治療利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ，B）。三、急性心衰的治療血管擴張藥：收縮壓>90mmHg的患者可考慮使用，尤其適用于血壓>110mmHg的急性心衰患者，可考慮作為起始治療（Ⅱb，B）；收縮壓<90mmHg或癥狀性低血壓時禁用。有左心室肥厚或主動脈瓣狹窄的患者應慎用。HFpEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張藥應謹慎。過度減少前、后負荷可能會導致低血壓，因此應用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調整合適的維持劑量（表9）。3、藥物治療三、急性心衰的治療3、藥物治療三、急性心衰的治療治療急性心力衰竭常用血管擴張藥及其劑量表9硝酸酯類藥物適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、明顯二尖瓣反流的患者（Ⅱa，B）。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝普鈉適用于嚴重心衰、前后負荷增加及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕前、后負荷的疾病（Ⅱb，B）。重組人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈）降低前、后負荷；同時具有一定促進鈉排泄、利尿及抑制腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，適用于急性失代償性心衰（Ⅱa，B）。正性肌力藥物：適用于左心室收縮功能不全、低血壓（收縮壓<90mmHg）和心輸出量低導致組織器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。常用藥物種類和用法見表10。急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項：低心輸出量或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）淤血減輕時則應盡快停用；藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應進行調整，強調個體化治療；常見不良反應有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應持續(xù)心電、血壓