第九章-重要器官功能障礙的救護(hù)

急危重癥護(hù)理第九章重要器官功能障礙的救護(hù)第一節(jié)

急性呼吸衰竭的救護(hù)【概述】【護(hù)理評(píng)估】【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】目錄重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)呼吸衰竭病人的給氧方法及護(hù)理難點(diǎn)呼吸衰竭病人的急救護(hù)理概念呼吸衰竭(respiratoryfailure)簡(jiǎn)稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的綜合征。動(dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛樵\斷的依據(jù)，即在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，伴或不伴二氧他碳分壓(PaCO2)﹥50mmHg，無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心排血量降低等因素，即可診斷為呼吸衰竭?！靖攀觥繗獾雷枞圆∽兎谓M織病變肺血管疾病胸廓及胸膜病變神經(jīng)肌肉病變病因缺氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響發(fā)病機(jī)制缺氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制肺泡通氣不足通氣/血流比例失調(diào)：缺氧（主要原因）彌散障礙：缺氧肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加耗氧量增加低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響

1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO2≤50mmHg煩躁不安、神志恍惚等亢奮表現(xiàn)；PaO2≤30mmHg神志喪失、昏迷等抑制表現(xiàn)；PaO2≤20mmHg則會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦細(xì)胞損傷。CO2

（輕度）

皮質(zhì)興奮

CO2

皮質(zhì)活動(dòng)

麻醉狀態(tài)先興奮后抑制，甚至“肺性腦病”2.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響早：心率↑心肌收縮力↑血壓↑

晚：嚴(yán)重心律失常血壓↓

血流灌注的重分布心臟功能變化擴(kuò)張：腦血管、冠狀動(dòng)脈收縮：腹腔器官血管收縮3.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響缺O(jiān)2<60mmHg

通氣

(弱)缺O(jiān)2<30mmHg

呼吸中樞(直接)CO2

呼吸中樞

通氣

(深、快呼吸)(強(qiáng))CO2>80mmHg

呼吸中樞

通氣

先興奮后抑制4.對(duì)電解質(zhì)酸堿平衡CO2

→呼吸性酸中毒O2

→代謝性酸中毒高鉀酸中毒5.對(duì)其他系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)：腎血流量

尿量

消化系統(tǒng)：胃血管收縮

胃粘膜糜爛、壞死、潰瘍和出血，轉(zhuǎn)氨酶升高

【護(hù)理評(píng)估】呼吸困難程度，是否發(fā)紺；有無精神神經(jīng)癥狀；是否有心動(dòng)過速，心律失常；是否有消化道出血等；評(píng)估有無異常呼吸音；重點(diǎn)評(píng)估病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果，血電解質(zhì)檢查結(jié)果。身體狀況病因COPD（最常見）重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力誘因呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉健康史注意患者的恐懼、憂郁的心理，尤其氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣的患者，語(yǔ)言表達(dá)及溝通障礙，情緒煩燥，痛苦悲觀，甚至產(chǎn)生絕望的心理反應(yīng)，表現(xiàn)為拒絕治療或?qū)粑鼨C(jī)產(chǎn)生依賴心理。評(píng)估家屬對(duì)疾病的了解程度、對(duì)患者的關(guān)心程度及其家庭經(jīng)濟(jì)狀況。心理-社會(huì)支持狀況血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg。影像學(xué)檢查X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等可協(xié)助分析呼衰原因。其他檢查肺功能的檢測(cè)、纖維支氣管鏡檢查輔助檢查現(xiàn)場(chǎng)救治迅速安置患者舒適體位；保持呼吸道通暢；給予吸氧；必要時(shí)簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸；盡快送至醫(yī)院救治，途中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。救治措施保持呼吸道通暢氧療增加通氣量、減少CO2潴留呼吸興奮劑機(jī)械通氣糾正酸堿平衡失調(diào)急性呼吸衰竭常有代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)加以糾正。病因治療支持治療院內(nèi)救治【常見護(hù)理診斷/問題】

氣體交換受損與肺水腫、肺不張、換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多、無效咳嗽、咳痰無力有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期患病或代謝增高有關(guān)。語(yǔ)言溝通障礙與極度呼吸困難、建立人工氣道有關(guān)。焦慮與疾病危重以及對(duì)康復(fù)信心不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等?！咀o(hù)理措施】

急救配合首先安置舒適體位，保持呼吸道通暢，給予氧療；建立靜脈通路，及時(shí)給藥；對(duì)高度懷疑傳染性呼吸系統(tǒng)疾病，注意自我防護(hù)，做好隔離措施。病情觀察密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度；呼吸困難的程度；使用呼吸機(jī)輔助呼吸的情況；咳嗽、咳痰的特點(diǎn)；監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)及神經(jīng)精神癥狀；觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音等；及時(shí)了解血?dú)夥治觥線胸片等檢查結(jié)果。一般護(hù)理體位：協(xié)助患者取半臥位或坐位等有利于改善呼吸狀態(tài)的舒適體位。呼吸困難嚴(yán)重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。飲食護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化的流質(zhì)飲食，必要時(shí)給以靜脈營(yíng)養(yǎng)。氧療護(hù)理I型呼吸衰竭需吸入較高濃度(FiO2≥35%)的氧，輕者面罩給氧，重者使用機(jī)械通氣，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)給予低濃度(<35%)持續(xù)給氧，常用鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。機(jī)械通氣的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)病情變化氣道護(hù)理：濕化，吸痰定期消毒:防止感染防止意外：滑脫，壓迫撤機(jī)后繼續(xù)吸氧藥物護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。茶堿類呼吸興奮劑鎮(zhèn)靜劑心理護(hù)理經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡(jiǎn)要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。健康教育生活指導(dǎo)勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戒煙忌酒。避免引起病情加劇的各種誘因。疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程?！靖攀觥?.病因2.發(fā)病機(jī)制【護(hù)理評(píng)估】1.健康史2.身體狀況3.心理—社會(huì)支持狀況4.輔助檢查5.救治原則及主要措施【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】總結(jié)第二節(jié)

急性心力衰竭的救護(hù)【概述】【護(hù)理評(píng)估】【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】

目錄重點(diǎn)心力衰竭患者的急救處理及護(hù)理難點(diǎn)心力衰竭患者的急救處理及護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)概念急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。臨床以急性左心衰竭最為常見?！靖攀觥坎∫蚵孕乃ゼ毙约又丶毙孕募乃篮停ɑ颍p傷急性血流動(dòng)力學(xué)障礙發(fā)病機(jī)制急性心肌損害導(dǎo)致心臟泵功能衰竭，心肌收縮力明顯減弱，心排血量急劇、顯著減少，左室舒張末期壓力增高，肺靜脈回流阻力增加致肺靜脈壓增高，繼發(fā)肺毛細(xì)血管壓增高，血管內(nèi)液體滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫?！咀o(hù)理評(píng)估】

健康史了解患者有無冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。身體狀況癥狀突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，強(qiáng)迫端坐呼吸，喘息不止，呼吸頻率達(dá)30～40次/分，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，極度煩躁不安，伴有窒息感與瀕死感。體征面色灰白或發(fā)紺，大汗淋漓，皮膚濕冷，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，聽診心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

心理-社會(huì)支持狀況患者常因呼吸極度困難而伴有瀕死感，患者十分恐懼，而恐懼心理又會(huì)加重呼吸困難。輔助檢查可以利用血漿利鈉肽（BNP和NT-proBNP）、心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線檢查、放射性核素檢查、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查等，幫助判定心衰的嚴(yán)重程度及預(yù)后。【常見護(hù)理診斷/問題】

氣體交換受損與左心衰致肺淤血、肺水腫有關(guān)。體液過多與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。活動(dòng)無耐力與心排血量減少有關(guān)。焦慮與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作并加重有關(guān)。潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位和水腫有關(guān)?！咀o(hù)理評(píng)估】現(xiàn)場(chǎng)救治迅速安置患者舒適體位；保持呼吸道通暢；給予吸氧；含服硝酸甘油或速效救心丸等；盡快送至醫(yī)院救治，途中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。救治措施院內(nèi)救治體位：靜息時(shí)有明顯呼吸困難者，置半臥位或端坐位，兩腿下垂，減少回心血量。氧療：給予6～8L/min高流量吸氧，同時(shí)加入20～30%乙醇濕化。必要時(shí)加壓吸氧或采用機(jī)械通氣，使患者血氧飽和度應(yīng)≥96%。鎮(zhèn)靜：靜脈注射嗎啡3～5mg，必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)1次，共2～3次；老年人可酌情減量或改為肌肉注射?？焖倮颍撼Ｓ眠蝗?0～40mg或托拉塞米10～20mg靜脈注射，4小時(shí)后可重復(fù)1次。使用血管擴(kuò)張劑①硝酸甘油：靜脈滴注以10μg/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10μg，以收縮壓達(dá)到90～100mmHg為宜。②硝普鈉：以0.3μg/(kg·min)開始靜脈滴入，逐步增加劑量至5μg/(kg·min)，維持劑量為50～100μg/min。③重組人腦鈉肽（rhBNP）。使用正性肌力藥物：常用洋地黃制劑西地蘭0.4～0.8mg靜脈緩慢推注。2小時(shí)后可酌情再給予0.2～0.4mg。最適用于心房纖顫快速心室率者，急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用洋地黃類藥物。其他還可以選擇多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)等。機(jī)械輔助治療病因治療：積極去除誘因和病因治療?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】氣體交換受損與左心衰致肺淤血、肺水腫有關(guān)。體液過多與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與心排血量減少有關(guān)。焦慮與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作并加重有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位和水腫有關(guān)。潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂。【護(hù)理措施】

急救配合安置舒適體位，保持呼吸道通暢給予氧療建立靜脈通路，及時(shí)給藥遵醫(yī)囑留取動(dòng)脈血?dú)?、腦鈉肽、血糖等各種血標(biāo)本。協(xié)助患者接受輔助檢查。病情觀察密切觀察患者意識(shí)、精神狀態(tài)、呼吸頻率和深度、皮膚顏色和溫度、肺部啰音或哮鳴音的變化；持續(xù)床旁心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?；?zhǔn)確記錄出入液量。一般護(hù)理體位：靜息時(shí)有明顯呼吸困難者，置半臥位或端坐位，兩腿下垂。端坐位時(shí)床旁應(yīng)有人扶持，以降低能量消耗，并保證患者臥位的舒適與安全。吸氧：有低氧血癥和明顯呼吸困難者給予高流量（6～8L/min）吸氧，加入20%～30%乙醇濕化。吸氧過程中監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度如不能達(dá)到≥95%，應(yīng)做好機(jī)械性通氣治療的準(zhǔn)備。藥物治療遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。藥物包括：?jiǎn)岱?、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著冷靜，給予精神安慰與心理支持，解除患者的焦慮和恐懼心理，增加安全感。盡快解除患者的不適癥狀，減輕其痛苦，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育向患者及家屬講解急性心衰的病因及誘因，指導(dǎo)其積極治療并控制基本病因，預(yù)防誘因。告知患者定期于門診隨診，進(jìn)行心電圖檢查、生化檢查、BNP和NT-proBNP測(cè)定、超聲心動(dòng)圖及X線檢查等，了解心功能進(jìn)展情況并評(píng)估治療效果?！靖攀觥?/p>

1.病因2.發(fā)病機(jī)制總結(jié)【護(hù)理評(píng)估】1.健康史2.身體狀況3.心理-社會(huì)支持狀況4.輔助檢查5.救治原則及主要措施【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】第三節(jié)

急性腎衰竭的救護(hù)【概述】【護(hù)理評(píng)估】【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】目錄重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)急性腎衰竭患者的身體狀況；飲食護(hù)理和高鉀血癥的治療配合。難點(diǎn)急性腎衰竭的病因、輔助檢查及高鉀血癥的識(shí)別。概念是由于各種原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥?！靖攀觥坎∫蚰I前性急性腎衰竭的常見病因包括血容量減少、有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭有腎實(shí)質(zhì)損傷。發(fā)病機(jī)制：目前仍不清楚腎小管損傷、阻塞及腎小管液回漏腎血流動(dòng)力學(xué)改變致GFR降低缺血—再灌注腎損傷腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量↓腎血液灌注量↓分布異常腎小球囊內(nèi)壓↑原尿回漏腎小管阻塞腎小球?yàn)V過率↓少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等發(fā)病機(jī)制【護(hù)理評(píng)估】健康史有無大出血、心力衰竭、休克及嚴(yán)重脫水等病史；有無嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性溶血、膿毒病、腎間質(zhì)或腎實(shí)質(zhì)病變等疾病；有無腎結(jié)石、尿路結(jié)石及雙側(cè)腎盂積水、前列腺增生等疾病。身體狀況病程分為三個(gè)期：1.起始期2.維持期3.恢復(fù)期起始期指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損傷，經(jīng)及時(shí)治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生。此期歷時(shí)約數(shù)小時(shí)至1～2天。主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。維持期又稱少尿期。典型者為7～14天?；颊咭部蓻]有少尿，稱非少尿型急性腎衰竭。急性腎衰竭的全身并發(fā)癥：出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)癥狀，常有感染，如并發(fā)多臟器衰竭，死亡率高。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：表現(xiàn)為水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見。恢復(fù)期少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每天尿量可達(dá)3000～5000ml，通常持續(xù)約1～3周后逐漸恢復(fù)正常。部分患者腎小管濃縮功能不全持續(xù)1年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。心理-社會(huì)支持狀況因起病急，病情危重，會(huì)使患者產(chǎn)生對(duì)于死亡和失去工作的恐懼，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用又會(huì)進(jìn)一步加重患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生抑郁和悲觀，甚至絕望的心理。輔助檢查血液檢查可有貧血，血肌酐每日升高≥44.2μmol/L，血BUN每日升高≥3.6mmol/L，血清鉀濃度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。尿液檢查

尿液多混濁，尿蛋白多為+～++。尿比重降低且固定。影像學(xué)檢查尿路超聲顯像、CT、X線或放射性核素檢查、腎血管造影等。腎活檢是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎陛ARF都有腎活檢指征。救治措施現(xiàn)場(chǎng)救治臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧；即刻建立靜脈通道；盡快送至醫(yī)院救治，途中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。院內(nèi)救治糾正可逆的病因維持體液平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則，控制液體入量。每日大致的進(jìn)液量可按前一日尿量加500ml計(jì)算。飲食和營(yíng)養(yǎng)：所需能量應(yīng)為147kJ/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)的攝人量應(yīng)限制為0.8g/（kg·d）。盡可能地減少鈉、鉀、氯的攝人量。高鉀血癥：血鉀控制6.0mmol/L以下，可應(yīng)用鈣劑11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉、50％葡萄糖溶液50～100ml加普通胰島素6～12U緩慢地靜脈注射、口服離子交換（降鉀）樹脂、必要時(shí)透析，透析是最有效的治療。代謝性酸中毒：應(yīng)及時(shí)治療對(duì)癥治療透析療法：明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重對(duì)利尿藥治療無效者都是透析治療指征?？蛇x擇腹膜透析PD、間歇性血液透析IHD或連續(xù)性腎臟替代治療CRRT。多尿的治療應(yīng)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。已施行透析的患者，仍應(yīng)繼續(xù)透析?；謴?fù)期的治療一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對(duì)腎有損害的藥物?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與患者食欲減退、低蛋白質(zhì)飲食及透析等因素有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與體液過多、抵抗力下降有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體抵抗力下降和透析等有關(guān)?？謶?/p>

與腎功能急劇惡化、病情危重有關(guān)。潛在并發(fā)癥高血壓腦病、心力衰竭、心律失常及心包炎?！咀o(hù)理措施】急救配合臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧；即刻建立靜脈通道；做好透析相關(guān)準(zhǔn)備；取血、尿及時(shí)送檢。病情觀察密切觀察患者有無急性腎衰竭的全身并發(fā)癥、高鉀血癥、酸中毒、水潴留和低鈉血癥表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血電解質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。一般護(hù)理休息與活動(dòng)飲食護(hù)理皮膚及口腔護(hù)理對(duì)癥護(hù)理高血鉀的治療配合：當(dāng)血鉀超過6.5mmol/L，遵醫(yī)囑緊急降低血鉀治療。禁用庫(kù)存血；限制攝入含鉀高的食物，停用含鉀藥物，并及時(shí)糾正酸中毒。預(yù)防感染：在各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)護(hù)理。注意呼吸道、導(dǎo)尿管、全身皮膚粘膜等預(yù)防感染；應(yīng)按外科無菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行腹膜或血液透析；注意避免其他意外損傷。用藥護(hù)理應(yīng)用利尿劑及糾正高血鉀和酸中毒時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；使用血管擴(kuò)張劑時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓發(fā)生；使用肝素時(shí)注意有無皮下及內(nèi)臟出血；輸血禁用庫(kù)存血；抗感染時(shí)避免使用具有腎毒性的抗生素。心理護(hù)理加強(qiáng)與患者的溝通，增加康復(fù)的信心，爭(zhēng)取患者積極配合治療；通過與社會(huì)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，為患者和家屬爭(zhēng)取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持，解除患者的經(jīng)濟(jì)憂患；加強(qiáng)護(hù)理，使患者具有安全感、信賴感和良好的心理狀態(tài)。透析患者的護(hù)理血液透析患者的護(hù)理腹膜透析患者的護(hù)理健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)積極治療引起腎小管壞死的原發(fā)病。禁用庫(kù)存血。避免妊娠、手術(shù)和外傷。避免接觸重金屬和工業(yè)毒物等。定期隨訪，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等。慎用腎毒性抗生素。盡量避免需用大劑量造影劑的影像學(xué)檢查。生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理安排活動(dòng)和休息；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，避免感冒?！靖攀觥?.病因2.發(fā)病機(jī)制總結(jié)【護(hù)理評(píng)估】1.健康史2.身體狀況3.心理—社會(huì)支持狀況4.輔助檢查5.救治原則及主要措施【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】第四節(jié)

彌散性血管內(nèi)凝血的救護(hù)【概述】【護(hù)理評(píng)估】【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】

目錄重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)彌散性血管內(nèi)凝血病人的出血護(hù)理難點(diǎn)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制概念彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素?fù)p傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征?！靖攀觥坎∫驀?yán)重感染惡性腫瘤創(chuàng)傷和器官損傷肝臟疾病血管異常等并發(fā)于妊娠相關(guān)并發(fā)癥，如胎盤早期剝離或羊水栓塞并發(fā)于中毒和嚴(yán)重的輸血反應(yīng)【護(hù)理評(píng)估】

健康史 是否有感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)與創(chuàng)傷等病史。發(fā)病機(jī)制病因激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙出血

休克

器官功能障礙

貧血身體狀況出血傾向特點(diǎn)為自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、傷口及穿為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全。休克程度與出血量常不成比例。頑固性休克是DIC病情嚴(yán)重及預(yù)后不良的先兆。微血管栓塞可發(fā)生于淺層皮膚、消化道粘膜的微血管，但臨床上較少出現(xiàn)局部壞死和潰瘍。而臨床上常見因深部器官微血管栓塞導(dǎo)致的器官衰竭。微血管病性溶血表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。原發(fā)病臨床表現(xiàn)心理—社會(huì)支持狀況評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的反應(yīng)及焦慮程度，整個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)。輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)消耗性凝血障礙的檢查有關(guān)纖維蛋白溶解亢進(jìn)的檢查其他檢查救治措施現(xiàn)場(chǎng)救治：迅速安置患者舒適體位；保持呼吸道通暢；吸氧；迅速建立靜脈通道，積極給予抗凝、補(bǔ)充液體等治療；密切觀察皮膚黏膜有無出血表現(xiàn)；盡快送至醫(yī)院救治，途中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。院內(nèi)救治：治療原發(fā)病、消除誘因抗凝治療在充分抗凝基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充血小板和凝血因子的替代治療其他治療【常見護(hù)理診斷/問題】有損傷的危險(xiǎn)出血與DIC所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、肝素應(yīng)用等有關(guān)。潛在并發(fā)癥休克、多發(fā)性微血管栓塞。氣體交換受損與肺栓塞有關(guān)。潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。【護(hù)理措施】

急救配合迅速建立靜脈通道，以保證搶救藥品的應(yīng)用和液體補(bǔ)充；正確及時(shí)遵醫(yī)囑采集和送檢各類標(biāo)本，關(guān)注檢查結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以判斷病情變化和治療效果。嚴(yán)密觀察病情變化:觀察出血癥狀,可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜，內(nèi)臟出血等癥狀。觀察有無高凝和栓塞癥狀。觀察有無黃疽溶血癥狀。觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。觀察原發(fā)性疾病的病情。一般護(hù)理臥床休息，據(jù)病情采取合適體位，注意保暖，保持病室環(huán)境安靜清潔。保持氣道通暢，給予吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防口腔感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡。協(xié)助排便，必要時(shí)保留尿管。遵醫(yī)囑給予高營(yíng)養(yǎng)，易消化的流質(zhì)或半流食物，不能自主進(jìn)食可通過靜脈營(yíng)養(yǎng)或鼻飼供給。對(duì)癥護(hù)理出血的護(hù)理（1）皮膚出血：保持床鋪清潔、干燥、衣服和被單應(yīng)柔軟，翻身操作宜輕；穿刺部位和注射部位可行壓迫止血。

（2）鼻出血應(yīng)鼻部冷敷，用0.1%腎上腺素棉條或凡士林紗布填塞鼻腔。

（3）口腔黏膜出血用涼開水100ml加去甲腎上腺素2mg含漱，并保持口腔清潔。（4）嘔血應(yīng)按上消化道出血護(hù)理。

有創(chuàng)性操作護(hù)理

在消耗性低凝血期和抗凝治療期間，應(yīng)盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。

靜脈穿刺或注射力爭(zhēng)一針見血，避免止血帶捆扎過緊。

靜脈穿刺或?qū)Ч馨纬?，壓迫穿刺點(diǎn)5～10分鐘，防止出血。

避免測(cè)量直腸體溫和肌內(nèi)注射。盡量減少袖帶血壓計(jì)測(cè)量血壓的次數(shù)。用藥護(hù)理正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。注意觀察治療反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題，立即減慢輸注速度或停止輸注，并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

心理護(hù)理

安慰患者，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心的憂慮和恐懼。耐心向患者解釋病情經(jīng)過及治療情況，取得其密切配合，減少損傷和出血并發(fā)癥。健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)向患者及家屬解釋疾病的成因、表現(xiàn)、臨床診斷和治療配合、預(yù)后等。特別要解釋疾病反復(fù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和必要性、特殊治療的目的意義及不良反應(yīng)。生活指導(dǎo)保證充足的休息和睡眠，給予易消化吸收富含營(yíng)養(yǎng)的食物，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡，避免上呼吸道感染的發(fā)生。【概述】1.病因2.發(fā)病機(jī)制總結(jié)【護(hù)理評(píng)估】1.健康史2.身體狀況3.心理—社會(huì)支持狀況4.輔助檢查5.救治原則及主要措施【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】第五節(jié)

多器官功能障礙綜合征的救護(hù)【概述】【護(hù)理評(píng)估】【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】目錄重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)多器官功能障礙綜合征的護(hù)理難點(diǎn)多器官功能障礙綜合征的身體狀況及救治措施某患者，女，32歲，因燒傷入院，燒傷面積達(dá)95%（Ⅲ度占85%），并有嚴(yán)重的呼吸道灼傷，入院時(shí)表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg，入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第26天發(fā)生創(chuàng)面侵襲性感染，體溫升至39.8℃，呼吸28次/分,心率168次/分,血壓70/50mmHg，PaO252mmHg，PaCO243mmHg，出現(xiàn)少尿并逐漸無尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，心跳呼吸驟停、死亡。導(dǎo)入情景工作任務(wù)1.分析引發(fā)多器官功能障礙綜合征的病因。