肖像權(quán)使用知情同意書(shū)五篇

肖像權(quán)使用知情同意書(shū)五篇第一篇：肖像權(quán)使用知情同意書(shū)肖像權(quán)使用同意書(shū)本人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）同意予康復(fù)科(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書(shū)之內(nèi)容。簽署了本同意書(shū)，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人宣傳資料集肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱(chēng)肖像)以非獨(dú)占性、適用范圍（選擇）：1、醫(yī)院或科室內(nèi)部；2、國(guó)內(nèi)或國(guó)際學(xué)術(shù)論壇、講座、會(huì)議等；3、公共媒體如網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等。免版稅的方式同意乙方從事以下行為：：乙方得以各種管道或印刷方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部?jī)?nèi)容，及著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無(wú)須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開(kāi)發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話(huà)、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠(chǎng)商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。四、凡因本同意書(shū)所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國(guó)法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。五、所有和本同意書(shū)相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書(shū)面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書(shū)內(nèi)容的同意。六、本同意書(shū)一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書(shū)內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書(shū)面文件下才能改變內(nèi)容。七、其它共同增列項(xiàng)目：第二篇：肖像權(quán)使用知情同意書(shū)肖像權(quán)使用同意書(shū)本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）同意予(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書(shū)之內(nèi)容。簽署了本同意書(shū)，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱(chēng)肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書(shū)的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部?jī)?nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無(wú)須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開(kāi)發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話(huà)、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠(chǎng)商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。四、凡因本同意書(shū)所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國(guó)法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。五、所有和本同意書(shū)相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書(shū)面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書(shū)內(nèi)容的同意。六、本同意書(shū)一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書(shū)內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書(shū)面文件下才能改變內(nèi)容。七、其它共同增列項(xiàng)目：甲方（簽字）：乙方（簽字）：地址：地址：電話(huà)：電話(huà)：身份證號(hào)：年月日年月日第三篇：肖像權(quán)使用知情同意書(shū)肖像權(quán)使用同意書(shū)本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）同意予(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書(shū)之內(nèi)容。簽署了本同意書(shū)，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱(chēng)肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書(shū)的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部?jī)?nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無(wú)須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開(kāi)發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話(huà)、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠(chǎng)商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。四、凡因本同意書(shū)所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國(guó)法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。五、所有和本同意書(shū)相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書(shū)面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書(shū)內(nèi)容的同意。六、本同意書(shū)一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書(shū)內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書(shū)面文件下才能改變內(nèi)容。七、其它共同增列項(xiàng)目：甲方（簽字）：乙方（簽字）：地址：地址：電話(huà)：電話(huà)：身份證號(hào)：年月日年月日第四篇：麻醉藥品使用知情同意書(shū)醫(yī)院麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請(qǐng)您在使用前認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：一、患者擁有的權(quán)利（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識(shí)的權(quán)利。（三）有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；（四）權(quán)利受害時(shí)向有關(guān)部門(mén)投訴的權(quán)利。二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；（二）遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，并按要求提供相關(guān)證件；（三）如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴(lài)和藥物濫用史；（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余藥品無(wú)償交回醫(yī)院；（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣(mài)麻醉和精神藥品。三、不良反應(yīng)提示以下為長(zhǎng)期使用麻醉和精神藥品常用品種時(shí)會(huì)出現(xiàn)的常見(jiàn)不良反應(yīng)，不同種類(lèi)藥品會(huì)有不同的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢(xún)醫(yī)師。（一）外周血壓擴(kuò)張，低血壓、心動(dòng)過(guò)速、腦脊液壓升高、眩暈；（二）膽管內(nèi)壓力升高；（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；（六）焦慮、興奮、疲倦、一過(guò)性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺(jué)、震顫；（七）長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制；（八）瞳孔縮小如針尖狀；（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；（十）皮下注射局部有刺激性；（十一）發(fā)熱、咽痛、出汗、黃視、全身發(fā)麻等；（十二）藥物依賴(lài)；（十三）戒斷反應(yīng)；（十四）其他不良反應(yīng)。四、警告（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代理人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。以上內(nèi)容本人和家屬（監(jiān)護(hù)人）已經(jīng)詳細(xì)閱讀，對(duì)藥品的不良反應(yīng)提示和警告已經(jīng)明確其含義，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)?；颊撸覍伲┖灻横t(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：年月日第五篇：藥物使用知情同意書(shū)藥品使用知情同意書(shū)診斷：內(nèi)容：尊敬的患者，目前根據(jù)您的病情需要使用藥物治療，首先您要確認(rèn)藥物食物過(guò)敏史：。醫(yī)生將根據(jù)具體病情及治療過(guò)程中的病情變化，按照醫(yī)療原則選擇和調(diào)整藥物。具體告知內(nèi)容如下：一、任何藥物都有毒副作用，無(wú)論通過(guò)口服、注射、外用等任何給藥途徑，對(duì)人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應(yīng)，包括但不限于：頭暈、頭痛、發(fā)熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應(yīng)、消化道出血穿孔、血細(xì)胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過(guò)敏性肺炎、繼發(fā)性感染、肝腎功損害、神經(jīng)損害、心率失常、心衰、過(guò)敏性休克等甚至危及生命。二、用藥過(guò)程中如有不適反應(yīng)要及時(shí)告知醫(yī)生，輸液的速度不能私自調(diào)整。三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有飲酒，試敏后或使用后超過(guò)72小時(shí)以及藥品更換批號(hào)后需要重新試敏，在進(jìn)行試敏過(guò)程中同樣可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克導(dǎo)致死亡。四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對(duì)您做特殊的告知。六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。以上所指藥物僅限于我院采購(gòu)藥品，患者自備或私自使用藥物出現(xiàn)一切情況由本人負(fù)責(zé)。醫(yī)患共識(shí)一、患者必須看明上述條款，向醫(yī)生咨詢(xún)明白并理解條款意義，方可簽字。姓名：性別：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：二、醫(yī)生和患者必須明白，簽字具有法律效力，醫(yī)生和患者各自承