醫(yī)院病歷封存管理制度

醫(yī)院病歷封存管理制度一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本醫(yī)院病歷封存管理制度。本制度明確了病歷的保存、封存、啟封、質(zhì)量管理等方面的要求，旨在保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療安全。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的專用病歷柜內(nèi)；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在符合國(guó)家信息安全標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)中。

3.病歷保存要求：病歷應(yīng)保持完整、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。嚴(yán)禁篡改、偽造、損毀病歷。

4.病歷歸檔：患者出院后，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷的整理、歸檔工作，確保病歷的完整性。

5.病歷歸檔流程：責(zé)任醫(yī)生將病歷交至病案室，病案室工作人員負(fù)責(zé)核對(duì)病歷完整性、規(guī)范性，并對(duì)病歷進(jìn)行編號(hào)、登記、歸檔。

6.病歷封存：對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故、死亡病例等特殊情況，應(yīng)按照規(guī)定程序?qū)Σv進(jìn)行封存。

7.封存病歷管理：封存病歷應(yīng)放置在專用病歷柜內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)保管。封存病歷的查閱、復(fù)制、啟封等操作，須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、病歷書寫

1.書寫原則

-實(shí)事求是，準(zhǔn)確反映患者病情及診療過程。

-及時(shí)書寫，不得拖延。

-字跡清晰，表述準(zhǔn)確，不得涂改。

-保密原則，保護(hù)患者隱私。

2.書寫內(nèi)容

-患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。

-主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等。

-體格檢查、輔助檢查結(jié)果。

-診斷、治療方案、治療效果及不良反應(yīng)。

-患者簽名確認(rèn)的重要醫(yī)療決策。

3.書寫規(guī)范

-使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。

-書寫格式符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

-醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范，避免使用簡(jiǎn)寫、縮寫。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-責(zé)任醫(yī)生在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷整理。

-病歷經(jīng)質(zhì)控部門審核合格后，由責(zé)任醫(yī)生提交至病案室。

-病案室工作人員進(jìn)行病歷編號(hào)、登記、歸檔。

2.歸檔要求

-確保病歷完整性，包括病歷首頁、病程記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。

-確保病歷排序正確，便于查閱。

-病歷柜標(biāo)識(shí)清晰，分類存放。

3.歸檔管理

-病案室負(fù)責(zé)病歷的日常保管、維護(hù)。

-定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

-按規(guī)定期限保存病歷，確保病歷的完整性和可追溯性。

4.特殊病歷管理

-涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故、死亡病例的病歷，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行封存。

-封存病歷的啟封、查閱、復(fù)制等操作，須遵循相關(guān)規(guī)定。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

-保障患者隱私權(quán)，嚴(yán)格限制病歷查閱范圍。

-查閱病歷需遵循醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等相關(guān)法律法規(guī)。

-查閱病歷應(yīng)確保病歷的完整性和安全性。

2.查閱權(quán)限

-醫(yī)務(wù)人員因診療需要，有權(quán)查閱患者病歷。

-患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷。

-其他人員查閱病歷需獲得患者或其法定代理人的授權(quán)。

3.查閱流程

-申請(qǐng)人向病案室提交書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱人信息等。

-病案室審核申請(qǐng)，符合查閱條件的，安排查閱時(shí)間、地點(diǎn)。

-查閱時(shí)，病案室工作人員應(yīng)在場(chǎng)監(jiān)督，確保病歷安全。

4.查閱規(guī)定

-查閱病歷時(shí)，不得涂改、損毀病歷。

-查閱病歷應(yīng)保持病歷原狀，不得隨意抽取、折疊。

-查閱完畢后，應(yīng)立即將病歷歸還原位。

5.查閱記錄

-病案室應(yīng)記錄查閱病歷的相關(guān)信息，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

-查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備核查。

6.異常情況處理

-如發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損毀等情況，應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)部門調(diào)查處理。

-如發(fā)現(xiàn)違反查閱規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。

7.患者隱私保護(hù)

-在查閱病歷過程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。

-查閱病歷時(shí)，禁止拍照、復(fù)印涉及患者隱私的部分。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

-病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者權(quán)益保護(hù)原則，確保病歷信息真實(shí)、完整。

-未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得隨意復(fù)制病歷。

-復(fù)制病歷應(yīng)限于醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律訴訟等正當(dāng)用途。

2.復(fù)制權(quán)限

-患者本人或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

-醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

-法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等特殊情況，經(jīng)患者或其法定代理人同意，相關(guān)機(jī)構(gòu)有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

3.復(fù)制流程

-申請(qǐng)人向病案室提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的用途、范圍等。

-病案室審核申請(qǐng)，符合條件的，安排復(fù)制時(shí)間、地點(diǎn)。

-復(fù)制病歷時(shí)，病案室工作人員應(yīng)在場(chǎng)監(jiān)督，確保復(fù)制的病歷內(nèi)容真實(shí)、完整。

4.復(fù)制規(guī)定

-復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)與原件保持一致，不得刪減、篡改。

-復(fù)制病歷應(yīng)清晰可辨，不得影響病歷內(nèi)容的閱讀。

-復(fù)制病歷需注明復(fù)制日期、復(fù)制人等信息。

5.復(fù)制記錄

-病案室應(yīng)記錄復(fù)制病歷的相關(guān)信息，包括申請(qǐng)人、復(fù)制日期、復(fù)制用途等。

-復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備核查。

6.復(fù)制費(fèi)用

-病歷復(fù)制按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。

-對(duì)于特殊困難的申請(qǐng)人，可適當(dāng)減免復(fù)制費(fèi)用。

7.法律責(zé)任

-未經(jīng)授權(quán)復(fù)制病歷的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

-復(fù)制病歷過程中泄露患者隱私的，依法依規(guī)追究責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故、死亡病例等特殊情況，應(yīng)封存病歷。

-患者或其法定代理人提出封存病歷的要求時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以配合。

-法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情況。

2.封存程序

-由質(zhì)控部門或者病案室提出封存建議，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

-封存病歷應(yīng)由至少兩名醫(yī)務(wù)人員在病案室工作人員監(jiān)督下進(jìn)行。

-封存時(shí)應(yīng)在病歷袋或病歷盒外部標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

-封存病歷需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法律訴訟等特殊情況。

-患者或其法定代理人同意啟封。

-達(dá)到封存期限或者封存原因消除。

4.啟封程序

-提出啟封申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

-啟封應(yīng)在病案室工作人員監(jiān)督下進(jìn)行，至少兩名醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。

-啟封時(shí)需記錄啟封日期、原因、在場(chǎng)人員等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

-病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、公開的原則。

-建立健全病歷質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

-定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)。

-建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期檢查病歷質(zhì)量。

-對(duì)病歷中存在的問題及時(shí)反饋，督促改進(jìn)。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核

-建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)