【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】傷寒論（三）

經(jīng)典——傷寒論（三）

經(jīng)典學習不在話下，大家跟小執(zhí)醫(yī)一起沖！沖！沖!

要點十二

傷寒若吐、若下后，七八日不解……欲飲水數(shù)升者，白虎

加人參湯主之?！保?68條）

【原文】傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱

熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎

加人參湯主之。（168條）

【解析】本條論述陽明邪熱熾盛，津氣兩傷證證治。傷寒病

在表，誤吐誤下后，津液被奪，七八日后化熱入里，轉(zhuǎn)為熱

聚于里證。熱盛于里，向外蒸騰，所以表里俱熱；熱邪迫津

外泄，故見汗出；汗出津傷，胃中干燥，故見大渴，舌上干

燥而煩；欲飲水數(shù)升，可見熱邪傷津已達極點。此為陽明熱

盛，津氣兩傷證，治療用白虎加人參湯清泄里熱，兼益氣

津。

【考點】

1.白虎湯證與白虎加人參湯證的鑒別：白虎湯證與白虎加入

參湯證的鑒別關鍵在脈象，白虎湯證脈洪大有力，白虎加人

參湯證脈大而花。因為白虎湯與白虎加人參湯都用于治療陽

明經(jīng)熱證。其病機均有陽明燥熱熾盛，邪熱彌漫內(nèi)外。證候

皆有身熱，汗出，煩躁，口渴，脈洪大，治療均用辛寒清熱

之法，均用生石膏、知母、炙甘草、粳米四味藥。所不同的

是津氣損傷的程度有輕重，白虎湯里熱熾盛初起，津氣耗傷

程度尚輕，因此渴飲程度不是太甚，脈洪大，且無時時惡

風，背微惡寒等陽氣不達于背的癥狀，故治法單純清熱祛

邪，不必益氣津以扶正，故不用人參；而白虎加人參湯證耗

氣傷津程度與里熱熾盛并重，渴飲程度尤甚，已是口大渴，

欲飲水數(shù)升，脈洪而苴，治療必須攻補兼施，故在清熱的同

時益氣生津，以扶正祛邪。

2.白虎加人參湯用人參的意義：扶正驅(qū)邪，寧心除煩，補益

氣津，大補元氣，以防厥脫，反佐，以免白虎湯寒涼太過。

3.白虎加人參湯證的辨治要點

癥：高熱不退，汗出不止，煩渴不解，時時惡風或微惡寒，

氣短神疲，甚則微喘鼻扇，舌苔黃燥，脈浮花或洪大無力，

甚則散大。

理：陽明邪熱亢盛，氣津兩傷。

方：白虎加人參湯。

藥：自虎加人參湯由人參、生石膏、知母、炙甘草、粳米五

味藥組成。方中白虎湯辛寒清熱，人參益氣生津。

要點十三

傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。（177條）

【原文】傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。（177條）

【解析】本條論述心陰陽兩虛證治。首言傷寒，是說外感導

致心陰陽兩虧，而表邪已解。心陰虛則心失所養(yǎng)，心陽虛則

鼓動無力，心陰陽兩虛，心失所養(yǎng)則病人自覺心動悸。心主

血脈，心陰陽兩虛，脈氣不得接續(xù)則脈結代。治療用炙甘草

湯滋陰養(yǎng)血，通陽益氣復脈。

【考點】

1.何為結代脈：結代脈常錯綜出現(xiàn)，故并稱。

2炙甘草湯以炙甘草為君的機理：重用炙甘草，補中益氣，

建氣血陰陽生化之源。

3.炙甘草湯用清酒的機理：本方要求清酒煎煮通用以利血

脈，補益氣血，使心臟氣血恢復而脈搏正常。本方用藥關鍵

是陰藥與陽藥配份，陽藥必重于陰藥，且大棗用量獨重，因

陰藥賴陽藥以動，清酒有促進血液運行，推動陰藥發(fā)揮補益

作用之功能，且必用酒浸潤一宿而效始顯。

4.炙甘草湯證的辨治要點

癥：心動悸，少氣乏力，頭暈，面色少華，舌質(zhì)淡紅或嫩

紅，脈結代。

理：心陰陽兩虛，心失所養(yǎng)，脈氣不得接續(xù)。

法：通陽復脈，養(yǎng)血滋陰。

方：炙甘草湯。

藥：炙甘草湯由炙甘草、人參、大棗、生地、阿膠、麥冬、

麻仁、桂枝、生姜、清酒十味藥組成。方中炙甘草、人參補

中益氣，以資脈之本源，大棗補氣滋液益脾養(yǎng)心，生地、阿

膠、麥冬、麻仁養(yǎng)血滋陰，桂枝、生姜宣通用氣，溫通血

脈，清酒益氣血，通經(jīng)絡，利血脈。

10.細目二辨陽明病脈證并治

要點一

“陽明之為病，胃家實是也?！?80條）

【原文】陽明之為病，胃家實是也。（180條）

【解析】本條為陽明病辨證綱要。陽明病以病機為提綱。胃

家包括胃與大小腸。胃為水谷之海，邪熱入胃，如是無形燥

熱之邪，彌漫全身，可表現(xiàn)為無形大熱的陽明經(jīng)熱證；若燥

熱之邪入胃與糟粕結于腸間，致腸道有形燥屎阻結，則成不

大便的陽明腑實證。不論陽明經(jīng)證，還是陽明腑證，均符合

陽明胃腸邪熱熾盛，正陽亢旺這一基本病機，故陽明病以病

機為提綱。

【考點】

1.陽明病以病機為提綱的原因：因為陽明熱證里熱向外熏

蒸，而陽明實證燥熱之邪向里聚積，兩者表現(xiàn)繁雜，很難用

精煉的語言加以概括，而陽明胃腸邪熱熾盛，正陽亢旺這一

基本病機一致，故陽明病以病機為提綱。

2.如何理解“胃家實”：胃家指胃與大腸、小腸；實指邪氣

盛，正陽亢旺。胃家實是陽明病胃腸燥熱亢盛，正氣抗邪有

力的病理概括。

3.“實”是不是指邪熱熾盛：實當包括邪熱熾盛，正氣旺盛

（精氣奪則虛）兩個方面。

4.陽明病以“胃家實”為辨證提綱，如何理解陽明中風、陽明

中寒證：陽明多氣多血，正陽亢旺，以燥為本，在外感病演

變中，多從熱實之化，故陽明病辯證綱要只是從胃家實的病

機角度揭示陽明病的特征，是概括陽明病的基本病理改變。

但陽明病亦有變局，即陽明病也可能出現(xiàn)虛寒證，多由胃氣

素虛或外來寒邪太盛影響脾胃消化功能所致。陽明病燥熱證

之外，設虛寒證變局，正是示人當辨證論治。

要點二

“陽明病，發(fā)熱汗出者……身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！?/p>

（236條）

【原文】陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但

頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為

瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。（236條）

【解析】此條論述陽明濕熱黃疸，兼腑氣壅滯證發(fā)黃機理及

證治。陽明病發(fā)熱汗出，此為熱越（熱隨汗泄），不能發(fā)

黃，但如果僅見頭汗出，至頸而止，則是熱郁于里而熏蒸于

上，小便不利，濕邪內(nèi)郁不得下泄，濕熱熏蒸肝膽，膽汁外

溢身必發(fā)黃，熱盛津傷則渴飲水漿，益助其濕，可用茵陳蒿

湯治療。

【考點】

1.陽明濕熱發(fā)黃證的基本機理：陽明濕熱發(fā)黃是陽明汗出不

暢，熱不得外越，如但頭汗出，身無汗，齊頸而還，乃熱郁

于里而熏蒸于上，熱與濕相合，導致濕熱內(nèi)郁；同時濕無出

路，可因汗出不暢，小便不利所致。故陽明濕熱發(fā)黃證的基

本病理機制是濕熱內(nèi)郁，不能外泄，熏蒸肝膽，致膽汁疏泄

失常，膽汁外溢而身、目、小便俱黃。

2.茵陳蒿湯證的辨證要點：身黃如橘子色，腹微滿，大便不

暢或秘結，頭汗出，至頸而止，小便不利。

3.茵陳蒿湯治法用藥的特色：本證病機為濕熱郁蒸，腑氣壅

滯，故治法為瀉熱利濕退黃。方用茵陳蒿湯，方中茵陳清利

濕熱，為退黃要藥，桅子清泄三焦而通利水道，大黃泄熱活

血而退黃。

4.陽明濕熱發(fā)黃三湯證的證治異同：此三方證均因濕熱內(nèi)郁

肝膽疏泄失常，膽汁外溢所致，均屬陽黃，均有身黃，目

黃，小便黃，黃色鮮明，汗出不暢，小便不利等主癥。治療

均用清熱利濕之法。所不同的是茵陳蒿湯證兼有腑氣壅滯，

病勢偏里，故癥見腹微滿，大便不暢或秘結，治療用大黃，

攻逐瘀滯，用茵陳、桅子清利濕熱；桅子柏皮湯證既不偏

表，亦不偏里，以濕熱彌漫三焦，熱盛為主，故癥見心中懊

憾，發(fā)熱，舌紅較明顯，治療重在苦寒清熱，用桅子配黃

柏、炙甘草，加強清泄?jié)駸嶂?；麻黃連翹赤小豆湯證外兼

表邪郁遏，病勢偏表，癥見發(fā)熱惡寒，身癢等，治療用麻

黃、杏仁、連翹、生姜等藥宣散表邪，用赤小豆、生梓白

皮、甘草等清利濕熱。

5.陽明濕熱發(fā)黃與寒濕發(fā)黃的證治異同：濕熱發(fā)黃多因濕熱

郁遏于中，病屬陽明。癥見黃色鮮明如橘子色，伴見汗出不

徹，或但頭汗出，發(fā)熱，口渴，心煩，大便秘結或黏滯不

暢，小便黃赤不利，舌紅苔黃者，可選茵陳蒿湯、桅子柏皮

湯或麻黃連翹赤小豆湯治療。寒濕發(fā)黃稱陰黃，多因脾寒濕

滯所致，病屬太陰。證見黃色晦暗，不發(fā)熱，惡寒，口不渴

或渴喜熱飲，大便稀澹，舌淡苔白膩，脈多沉遲或緩。治療

當溫中散寒，除濕退黃，可選用茵陳四逆湯、茵陳五苓散。

6.茵陳蒿湯證的辨治要點

癥：身黃，黃色鮮明如橘子色，伴見汗出不徹，或但頭汗

出，發(fā)熱，口渴，心煩，大便秘結或黏滯不暢，小便黃赤不

利，舌紅苔黃。

理：濕熱郁蒸，腑氣壅滯。

法：瀉熱利濕退黃。

方：茵陳蒿湯。

藥：茵陳蒿湯由茵陳、桅子、大黃組成。茵陳清利濕熱，為

退黃要藥，桅子清泄三焦而通利水道，大黃導熱下行，瀉熱

退黃。

要點三

“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側……白虎湯主之?！?/p>

（219條）

【原文】三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側，口不仁，面垢，

譴語遺尿。發(fā)汗則澹語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自

汗出者，白虎湯主之。（219條）

【解析】本條論述白虎湯證重證的證治及治禁。其起病即三

陽合病，即太陽、陽明、少陽三經(jīng)病的證候同時出現(xiàn)。隨之

病邪入里化熱，而成陽明里熱獨盛之證。由于邪熱內(nèi)盛，熱

郁氣滯，故腹?jié)M，熱盛耗氣則身重，難以轉(zhuǎn)側；胃熱熾盛，

灼傷津液，故口不仁，熱邪熏蒸于上則面垢；熱擾神明，故

謔語；熱迫膀胱，故遺尿；此熱邪充斥上下內(nèi)外，逼迫津液

外泄而見自汗。應獨清陽明之熱，用辛涼清熱重劑白虎湯治

療。若妄行發(fā)汗，則津液外泄，里熱愈熾，澹語愈甚。若誤

下之，則陰竭而陽無所附，故額上汗出，手足逆冷。

【考點】

1.本條三陽合病為何獨清陽明：雖曰“三陽合病”，但其病機

重心在陽明。陽明經(jīng)無形邪熱熾盛，氣滯于腹而腹?jié)M，熱灼

津液則口不仁，熱邪循經(jīng)上蒸則面垢，熱擾神明則澹語，熱

迫津泄則自汗出，熱甚則神昏遺尿，所有癥狀均屬陽明經(jīng)證

候，波及太陽、少陽，是由于無形燥熱彌漫內(nèi)外所致，太

陽、少陽之熱已轉(zhuǎn)入陽明，故不必三陽同治，只清陽明即

可。

2.白虎湯在《傷寒論》中的治療病證及其原因：白虎湯在

《傷寒論》中主要用于治療陽明熱證和厥陰熱厥。其方證的

基本病機都是陽明燥熱熾盛，邪熱充斥表里，故都可用白虎

湯辛寒清熱。

3.陽明熱證的治療禁忌及誤用所致變證：①禁發(fā)汗②禁溫

針③禁攻下④禁利小便

4.陽明病中主要的追語證：《傷寒論》中多次提到邪犯神明

的澹語證，但病因病機各有不同。如陽明就有陽明經(jīng)證澹

語，因陽明熱盛，充斥內(nèi)外，熱擾神明而澹語，治療用白虎

湯辛寒清熱；陽明腑證，因燥熱阻結胃腸