教學(xué)-楊薇-五系-診斷學(xué)五版01

心電圖

（electrocardiogram，ECG）

第一節(jié)臨床(línchuánɡ)心電學(xué)的基礎(chǔ)知識共一百四十二頁一、心電圖

產(chǎn)生(chǎnshēng)的原理共一百四十二頁電源(diànyuán)、電穴除極過程(guòchéng)：電源在前，電穴在后復(fù)極過程：電穴在前，電源在后共一百四十二頁除極波形(bōxínɡ)方向注意：在正常人的心電圖中，記錄(jìlù)到的復(fù)極波方向與除極波方向一直，與單個心肌細(xì)胞不同。共一百四十二頁共一百四十二頁共一百四十二頁心臟電位強度與下列因素(yīnsù)有關(guān)與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系。與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系。與探查電極的方位和心肌除極的方向(fāngxiàng)構(gòu)成的角度有關(guān)。角度大，投影小，電位弱；反之，電位強。共一百四十二頁心電向量(xiàngliàng)箭頭(jiàntóu)代表方向，箭柄長短代表電量的大小共一百四十二頁綜合向量形成(xíngchéng)原理

QRS向量環(huán)共一百四十二頁二、心電圖各波段(bōduàn)組成和命名共一百四十二頁心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段(bōduàn)的關(guān)系共一百四十二頁臨床心電學(xué)對波段(bōduàn)規(guī)定統(tǒng)一名稱1、P波2、P-R間期3、QRS波群4、ST段、T波5、Q-T間期共一百四十二頁QRS波群命名(mìngmíng)共一百四十二頁三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系(tǐxì)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系：1、肢體導(dǎo)聯(lián)： 標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR、avL、avF共一百四十二頁Einthoven三角(sānjiǎo)共一百四十二頁2、胸導(dǎo)聯(lián)：V1~V6V7～V9、V3R、V4R、V5R共一百四十二頁導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接(liánjiē)左上肢(shàngzhī)——黃

右上肢——紅

左下肢——綠

右下肢——黑胸導(dǎo)：共一百四十二頁第二節(jié)心電圖的測量(cèliáng)和

正常數(shù)據(jù)共一百四十二頁一、心電圖測量(cèliáng)心電圖紙小方格為1mm2當(dāng)走紙速度為25mm/s時，兩條縱線間（1mm）表示(biǎoshì)0.04s（即40ms）當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv＝10mm時，兩條橫線間（1mm）表示0.1mv。（一）心率的測量心率（次/分）＝60/P-P（或R-R）共一百四十二頁（二）各波振幅測量(cèliáng)：（三）各波時間測量：共一百四十二頁（四）平均心電軸1、概念：心室除極過程(guòchéng)中的全部瞬間向量（vector）的綜合，借以說明心室在除極過程這一總時間的平均電勢方向和強度。共一百四十二頁臨床(línchuánɡ)向量圖－圖共一百四十二頁2、測量方法：目測(mùcè)法：共一百四十二頁測量法：共一百四十二頁臨床意義：-30°～+90°為心電軸正常(zhèngcháng)范圍+90°～+180°范圍為心電軸右偏-30°～-90°為心電軸左偏。-90°～-180°為心電軸極度右偏，或稱“不確定心電軸”共一百四十二頁（五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位(zhuǎnwèi)： 自心尖部朝心底部方向觀察，心臟循其本身長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位或逆鐘向轉(zhuǎn)位。共一百四十二頁二、正常心電圖波形(bōxínɡ)特點和

正常值共一百四十二頁1、P波：心房除極電位變化。形態(tài)：大部分呈鈍圓形，可有輕度切跡，在I、II、aVF、V4~V6向上(xiàngshàng)，aVR向下，其余導(dǎo)聯(lián)不定。時間：<0.12s振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)

<0.25mV，胸導(dǎo)小于0.20mV共一百四十二頁2、P-R間期：心房(xīnfáng)除極開始至心室除極開始時間：0.12~0.20s3、QRS波群：心室肌除極的電位變化。（1）時間：0.06~0.10s，最寬不能超過0.11s。（2）波形和振幅：正常人V1、V2多呈rS型，RV1<1.0mv，R/S<1V5、V6以R波為主，RV5、V6<2.5mv，R/S>1。V3、V4R/S＝1RI<1.5mv，RavL<1.2mv，RavF<2.0mv。無電軸偏移下，I、II、III主波向上。

共一百四十二頁低電壓：肢體(zhītǐ)綜合QRS電壓<0.5mv，胸導(dǎo)綜合QRS電壓<0.8mv（3）R峰時間：

V1、V2<0.04s，

V5、V6<0.05s共一百四十二頁

（4）Q波：除avR外，<1/4R波，<0.04s，V1、V2不可有q波，但可呈QS型4、J點：QRS波群的終末與ST段起始之交點5、ST段：心室緩慢復(fù)極過程(guòchéng) 下移<0.05mV，

ST段上抬在V1~V2<0.30mV，V3<0.50mV，V4~V6與肢體導(dǎo)聯(lián)<0.10mV。共一百四十二頁6、T波：心室快速復(fù)極時的電位變化

方向(fāngxiàng)：大多與主波方向一致。在I、II、V4~V6向上；aVR向下，III、avL、V1～V3可向上、雙向、或向下。

振幅：除III、aVL、aVF、V1~V3導(dǎo)聯(lián)外，>1/10

R波。

7、Q-T間期：心室肌除極和復(fù)極的全過程所需的時間。在心率60~100次/分時應(yīng)0.32~0.44s*共一百四十二頁三、小兒(xiǎoér)心電圖特點(tèdiǎn)：心率快，P-R短，表現(xiàn)為以右室為主的特征。

共一百四十二頁第三節(jié)心房、心室(xīnshì)肥大心臟肥大在ECG上的改變：電壓增高時間(shíjiān)延長心肌復(fù)極順序改變（ST段、T波改變）共一百四十二頁一、心房(xīnfáng)肥大共一百四十二頁（一）右心房肥大(féidà)（rightatrialenlargement）1、P波高尖，電壓≥0.25mV，主要(zhǔyào)在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，又稱“肺型P波”。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，電壓≥0.15mV，雙向時≥0.20mV。共一百四十二頁右心房肥大(féidà)示意圖－（圖）共一百四十二頁右心房肥大(féidà)ECG圖－（圖）共一百四十二頁（二）左心房(xīnfáng)肥大（lightatrialenlargement）左心房最后除極，時間延長(yáncháng)。心電圖表現(xiàn)：1、時間≥0.12s，可呈雙峰型，兩峰間距≥0.04s，又稱“二尖瓣型P波”。2、PV1常呈“+－”雙向，ptf（終末電勢）≤-0.04mm·s共一百四十二頁左心房(xīnfáng)肥大示意圖—（圖）共一百四十二頁左心房(xīnfáng)肥大ECG圖－（圖）共一百四十二頁（三）雙心房(xīnfáng)肥大（biatrialenlargement）

心電圖表現(xiàn)：1、P波增寬≥0.12s，振幅≥0.25mV。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下(shàngxià)振幅均超過正常范圍。

共一百四十二頁雙側(cè)心房(xīnfáng)肥大示意圖－（圖）共一百四十二頁二、心室(xīnshì)肥大共一百四十二頁（一）左心室肥大(féidà)1、QRS電壓(diànyā)增高，R

V5、V6>2.5mV；

R

V5

+SV1>4.0mV（男性）>3.5mV（女性）

RI>1.5mV，R

aVL>1.2mV，R

aVF>2.0mV，RI

+SIII>2.5mV2、額面心電軸左偏

共一百四十二頁3、QRS波群時間(shíjiān)延長到0.10~0.11s，但一般<0.12s。4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST呈下斜型下降0.05mV以上，T波低平，雙向或倒置。TV1直立?？稍\斷為左室肥大伴勞損（如V5、V6、I、aVL）。共一百四十二頁左心室肥厚(féihòu)－圖共一百四十二頁左心室肥厚(féihòu)勞損—圖共一百四十二頁（二）右心室肥大(féidà)（rihtventricularhypertrophy）

1、V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1或S波比正常加深(jiāshēn)；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗塞）2、RV1+SV5>1.05mV（重癥>1.2mV）；aVR導(dǎo)聯(lián)R/q或R/S≥1，RaVR>0.5mV

3、心電軸右偏4、ST-T改變。V1、V2上T波雙相、倒置、ST段壓低，稱右室肥厚伴勞損。

共一百四十二頁右心室肥厚(féihòu)－圖共一百四十二頁（三）雙側(cè)心室(xīnshì)肥大（biventricularventricularhypertrophy）

1、大致正常心電圖。2、單側(cè)心室肥大(féidà)心電圖。3、雙側(cè)心室肥大特征。共一百四十二頁第四節(jié)心肌缺血（一）心肌缺血的ECG類型1、缺血型心電圖改變(gǎibiàn)

（1）心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高聳（2）心外膜下心肌缺血：T波倒置共一百四十二頁共一百四十二頁心肌缺血與T波變化(biànhuà)-圖共一百四十二頁 2、損傷型心電圖改變

ST段壓低、ST段抬高(táiɡāo)（二）臨床意義（三）鑒別診斷共一百四十二頁共一百四十二頁第五節(jié)心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)（一）基本圖形及機制

1、“缺血型”改變：T波直立高聳，T波倒置(dàozhì)

2、“損傷型”改變：ST段抬高共一百四十二頁兩種解釋：（1）損傷電流(diànliú)學(xué)說共一百四十二頁（2）除極受阻(shòuzǔ)學(xué)說共一百四十二頁3、“壞死(huàisǐ)型”改變：異常Q波（寬度≥0.04s，深度≥1/4R）或呈QS形共一百四十二頁急性心梗心電圖的特征(tèzhēng)改變示意圖－圖共一百四十二頁（二）心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的圖形演變及分期

共一百四十二頁（三）心肌梗塞的定位診斷前間壁： V1~V3

下壁： II、III、aVF

前壁： V3~V4、（V5） 側(cè)壁： I、aVL、V5、V6

后壁： V7~V9，與之相對(xiāngduì)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，T波高聳。前間壁、前壁、側(cè)壁同時出現(xiàn)，可統(tǒng)稱為廣泛前壁V1~V6共一百四十二頁急性(jíxìng)前間壁心梗-圖共一百四十二頁（四）心梗的不典型圖形改變和鑒別診斷(zhěnduàn)

1、非Q波型心梗2、心梗合并其他病變3、心梗鑒別診斷共一百四十二頁第六節(jié)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)一、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)概述：共一百四十二頁心律失常的心肌(xīnjī)電生理：1、自律性：共一百四十二頁2、興奮性： （1）絕對不應(yīng)期和有效(yǒuxiào)不應(yīng)期： （2）相對不應(yīng)期： （3）超常期：共一百四十二頁心室(xīnshì)肌復(fù)極與興奮性—圖共一百四十二頁共一百四十二頁3、傳導(dǎo)性共一百四十二頁三、竇性心律及竇性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

1、竇性心律

(sinusrhythm)

:（P波在I、II、aVF、V4~V6直立，在aVR倒置(dàozhì)）。正常竇性心律的頻率為60~100次/分。共一百四十二頁2、竇性心動過速(sinustachycardia)：竇性頻率(pínlǜ)>100次/分共一百四十二頁3、竇性心動過緩(sinusbradycardia)：竇性心律的頻率(pínlǜ)<60次/分共一百四十二頁4、竇性心律不齊(sinusarrhythmia)：P-P間期差異(chāyì)>0.12s共一百四十二頁5、竇性停搏(sinusarrest)：長時間無P波共一百四十二頁6、病態(tài)(bìngtài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndromeSSS）：

共一百四十二頁四、期前收縮(shōusuō)

共一百四十二頁常用陳述語：聯(lián)律間期、代償間歇、插入(chārù)性期前收縮、單源性期前收縮、多源性期前收縮、頻發(fā)期前收縮、二聯(lián)律、三聯(lián)律共一百四十二頁期前收縮常用(chánɡyònɡ)術(shù)語示意圖－圖共一百四十二頁二聯(lián)律－圖共一百四十二頁室早、多源共一百四十二頁1、室性期前收縮

①其前無P波或無相關(guān)P波，②其后代償間歇(jiànxiē)完全③寬大畸形共一百四十二頁室早－圖共一百四十二頁2、房性期前收縮①期前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)(xíngtài)與正常P波不同；②其后代償間歇不完全③通常期前收縮的P’-R可延長>0.12s共一百四十二頁房早－圖共一百四十二頁3、交界性期前收縮①期前出現(xiàn)，與正常QRS-T形態(tài)基本相同，其前無正常P波；②逆行(nìxíng)P’波（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置、aVR直立）③多為完全性代償間歇。共一百四十二頁五、異位(yìwèi)心動過速

共一百四十二頁1、陣發(fā)性室上性心動過速

P’波不易辨別

有突發(fā)(tūfā)、突止的特點

160-250次/分，律齊QRS形態(tài)一般正常

共一百四十二頁共一百四十二頁2、室性心動過速

①頻率140-200次/分②QRS寬大(kuāndà)畸形③如有P波，與QRS無關(guān)④可有室性融合波共一百四十二頁

陣發(fā)(zhènfā)室速－圖共一百四十二頁3、非陣發(fā)性心動過速

交界(jiāojiè)性：頻率70-130次/分

室性：頻率60-100次/分

共一百四十二頁4、扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)型室性心動過速

增寬變形(biànxíng)的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向

共一百四十二頁六、撲動與顫動(chàndòng)

共一百四十二頁1、心房撲動

①P波消失，代之大鋸齒(jùchǐ)撲動波F波②頻率多為250-350次/分共一百四十二頁

房撲－圖共一百四十二頁2、心房顫動

①P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯；②頻率(pínlǜ)為350-600次/分；③R-R絕對不齊共一百四十二頁房顫－圖共一百四十二頁3、心室撲動正常QRS-T波群消失代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則(guīzé)的大振幅搏動，頻率達(dá)200-250次/分共一百四十二頁4、心室顫動

正常(zhèngcháng)QRS-T波群出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波頻率200-500次/分共一百四十二頁

室撲、室顫－圖共一百四十二頁七、傳導(dǎo)異常

（一）心臟(xīnzàng)傳導(dǎo)阻滯

1、竇房傳導(dǎo)阻滯

二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-P間距(jiānjù)逐漸縮短，之后有一長P-P二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯：長P-P是正常P-P間距的倍數(shù)

共一百四十二頁

二度I型竇房傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯－圖 二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯－圖共一百四十二頁2、房內(nèi)阻滯(zǔzhì)

P波增寬≥0.12s出現(xiàn)(chūxiàn)雙峰，雙峰間距≥0.04s共一百四十二頁3、房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯

IoAVB：P-R間期>0.20sIIoAVB：部分P波后QRS脫落(tuōluò)莫氏I型：P-R間期逐漸延長，后QRS脫落，脫落后P-R間期恢復(fù)莫氏II型：P-R間期恒定，部分P波后QRS波群脫落IIIoAVB：P與R無關(guān)（P-R間期不固定），心房率快于心室率

共一百四十二頁 IoAVB－圖共一百四十二頁 IIoAVB莫氏I型－圖共一百四十二頁 IIoAVB莫氏II型－圖共一百四十二頁 IIIoAVB－圖共一百四十二頁房顫伴三度(sāndù)AVB－圖共一百四十二頁4、束支與分支(fēnzhī)阻滯

可分為(fēnwéi)：完全性阻滯（QRS波群≥0.12s）不完全性阻滯（QRS波群<0.12s）又可分為單支阻滯雙支阻滯三支阻滯共一百四十二頁

束支發(fā)生(fāshēng)部位示意圖－圖共一百四十二頁（1）右束支阻滯(zǔzhì)（RBBB）

QRS時限≥0.12sV1、V2呈rsR’型或M型SI、V5、V6增寬而有切跡，其時限≥0.04s；aVR呈QRV1的R峰時間(shíjiān)>0.05s；ST-T改變共一百四十二頁

完右－圖共一百四十二頁（2）左束支阻滯(zǔzhì)（LBBB）：

QRS波群時限≥0.12sV1、V2呈rS波或QS；RI、aVL、V5、V6增寬有切跡I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失(xiāoshī)；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.06s；ST-T改變共一百四十二頁

完左－圖共一百四十二頁（3）左前分支(fēnzhī)阻滯心電軸左偏在-30度—-90度II、III、aVF呈rS型，SIII>SIII、aVL呈qR型，RaVL>RIQRS時限(shíxiàn)<0.12s。共一百四十二頁

左前分支(fēnzhī)－圖共一百四十二頁（4）左后分支(fēnzhī)阻滯心電軸+90度——+120度QRS：I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且q時限(shíxiàn)<0.025sQRS<0.12s共一百四十二頁

左后分支(fēnzhī)－圖共一百四十二頁（二）干擾(gānrǎo)與脫節(jié)

干擾(gānrǎo)：脫節(jié)：共一百四十二頁（三）預(yù)激綜合征

共一百四十二頁1、WPW綜合征P-R間期<0.12s；QRS波群≥0.12s；QRS起始(qǐshǐ)部有預(yù)激波（delta波）；P-J間期正常；繼發(fā)ST-T改變。共一百四十二頁 WPW綜合癥ECG特征(tèzhēng)－圖共一百四十二頁共一百四十二頁共一百四十二頁2、L-G-L綜合征

P-R間期縮短(suōduǎn)<0.12sQRS起始部無預(yù)激波（Δ波）

共一百四十二頁3、Mahaim型預(yù)激綜合征

（1）P-R間期正?；蜷L于正常，QRS起始部可見預(yù)激波(jībō)；（2）Mahai