精神障礙的藥物治療

1精神障礙的藥物(yàowù)治療向育文首都醫(yī)科大學附屬(fùshǔ)北京康復醫(yī)院共一百二十七頁2精神疾病如何(rúhé)治療?共一百二十七頁3精神疾病如何(rúhé)治療?藥物治療心理治療(xīnlǐzhìliáo)物理治療:電痙攣治療方法(ECT)共一百二十七頁4藥物治療與心理治療(xīnlǐzhìliáo)的適應范圍重性精神?。核幬镏委煘橹鳎睦碇委煘檩o。尤其緩解期應加強(jiāqiáng)心理治療，促進自知力恢復、提高藥物治療依從性輕性精神病：即神經(jīng)癥性障礙等。心理治療為主，解決內心沖突；藥物治療為輔，用于減輕癥狀。共一百二十七頁5精神障礙的藥物(yàowù)靶癥狀精神病性癥狀（幻覺妄想等）——抗精神病藥

情感(qínggǎn)癥狀（抑郁或躁狂）——抗抑郁藥、抗躁狂藥焦慮癥狀（神經(jīng)癥性癥狀）——抗焦慮藥器質性癥狀（癡呆譫妄等）——腦代謝藥等共一百二十七頁6常用(chánɡyònɡ)精神障礙治療藥物的分類抗精神病藥antipsychotics抗抑郁藥antidepressants抗躁狂(zàokuánɡ)藥antimanics

又稱心境穩(wěn)定劑mood-stabilizers抗焦慮藥anxiolytics共一百二十七頁7一.抗精神病藥Antipsychoticdrugsneuroleptics共一百二十七頁8抗精神病藥：定義(dìngyì)

抗精神病藥是指主要(zhǔyào)用于治療精神分裂癥及其他精神病性精神障礙的藥物共一百二十七頁9抗精神病藥：化學結構(jiégòu)分類(1)吩噻嗪類氯丙嗪等(詳見下一張)硫雜蒽類三氟噻噸等丁酰苯類氟哌啶醇等苯甲酰胺類舒必利等二苯氧氮平類氯氮平其他(qítā)

利培酮等共一百二十七頁10抗精神病藥：化學結構(jiégòu)分類(2)吩噻嗪類

二甲胺側鏈：氯丙嗪等

哌啶側鏈：硫利達嗪等

哌嗪(paiqín)側鏈：奮乃靜,三氟拉嗪,氟奮乃靜等共一百二十七頁11抗精神病藥：藥理作用分類(fēnlèi)典型抗精神病藥物：又稱傳統(tǒng)(chuántǒng)抗精神病藥物，或稱多巴胺受體阻滯劑。其主要藥理作用為中樞多巴胺D2受體阻斷，治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應和催乳素水平升高，代表藥為氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病藥物：又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物。其主要藥理作用為5-HT2A-D2

受體阻斷，治療劑量不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高，代表藥氯氮平、利培酮、奧氮平、奎地平和阿立哌唑等共一百二十七頁12抗精神病藥：長效制劑(zhìjì)五氟利多(lìduō)氟奮乃靜癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻噸癸酸酯哌普嗪棕櫚酸酯共一百二十七頁13抗精神病藥作用(zuòyòng)機制?共一百二十七頁14精神分裂癥發(fā)病的神經(jīng)生化(shēnɡhuà)學說多巴胺功能(gōngnéng)亢進學說5-HT學說共一百二十七頁15典型抗精神病藥——D2受體阻斷(zǔduàn)作用典型抗精神病藥又稱多巴胺受體阻滯劑主要(zhǔyào)阻滯D2、M1、

H1和1受體共一百二十七頁16抗精神病藥：作用(zuòyòng)機制(2)阻滯多巴胺

(D2)受體：抗精神病作用副作用阻滯去甲腎上腺素(NE)、乙酰膽堿(Ach)受體和組胺(zǔàn)受體(H1)：產(chǎn)生多種副作用共一百二十七頁17多巴胺通路(tōnglù)與典型抗精神病藥黑質紋狀體通路——EPS中腦邊緣通路——抗精神病作用中腦皮質通路——復雜的作用（陰性癥狀(zhèngzhuàng)）結節(jié)漏斗通路——催乳素分泌NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem共一百二十七頁18非典型抗精神病藥——5-HT2A-D2受體阻斷(zǔduàn)作用(SDA)阻滯前額葉皮質5-HT2A可以增加(zēngjiā)DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯共一百二十七頁19抗精神病藥：藥代動力學

吸收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白結合率高,過量不易透析清除

高脂溶性,易通過血腦屏障代謝：首過代謝

肝酶活性個體差異以及酶的抑制和誘導

半衰期較長,5~10天達到穩(wěn)態(tài)濃度,可一日

一次給藥排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄,少數(shù)(shǎoshù)經(jīng)糞及乳汁等排泄共一百二十七頁20抗精神病藥：治療(zhìliáo)作用抗精神病作用：抗幻覺(huànjué)妄想作用(治療陽性癥狀)

激活作用(治療陰性癥狀)非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動作用預防疾病復發(fā)作用共一百二十七頁21抗精神病藥：適應癥精神分裂癥的治療與復發(fā)預防躁狂發(fā)作(fāzuò)的控制具有精神病性癥狀的非器質性精神障礙的治療具有精神病性癥狀的器質性精神障礙的治療共一百二十七頁22抗精神病藥：禁忌癥禁用(jìnyònɡ)重癥肌無力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、腎、心血管疾病巴金(bājīn)森氏癥癲癇嚴重感染者共一百二十七頁23抗精神病藥藥物(yàowù)選擇

結合臨床靶癥狀(zhèngzhuàng)臨床作用特點選藥共一百二十七頁24精神分裂癥的多維度概念(gàiniàn)認知(rènzhī)損害陽性癥狀陰性癥狀心境和自殺問題共一百二十七頁25抗精神病藥：臨床作用特點

（藥物(yàowù)選擇）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

抗精神病作用藥名陽性(yángxìng)癥狀陰性癥狀EPS鎮(zhèn)靜作用抗膽堿能作用─────────────────────────────────氯丙嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋＋甲硫噠嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋氟哌啶醇＋＋＋±＋＋＋＋±

氟奮乃靜＋＋＋±＋＋＋±＋氯噻噸＋＋＋±＋＋＋＋－氯氮平＋＋＋＋＋－＋＋＋＋＋舒必利＋＋±－－━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━共一百二十七頁26急性期藥物治療程序(chéngxù)（1）

以幻覺妄想為主要臨床相的首發(fā)患者無效，*ECT治療氯氮平典型或非典型藥物合并增效劑典型或非典型藥物合并使用無效有效繼續(xù)換用另一種非典型藥物或典型藥物；若仍無效可換用第三種非典型藥物或典型藥物；可謹慎使用氯氮平或ECT維持治療無效有效繼續(xù)如果有效，口服相應藥物繼續(xù)治療口服非典型或典型藥物治療非典型藥物＋注射苯二氮卓類藥物注射典型抗精神病藥物合作患者不合作患者

幻覺妄想狀態(tài)共一百二十七頁27急性期藥物治療程序（2）

以興奮激越為主要臨床相的首發(fā)(shǒufā)患者*ECT無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉無效有效繼續(xù)無效同幻覺妄想狀態(tài)口服非典型抗精神病藥物＋注射苯二氮卓類藥物有效繼續(xù)注射典型抗精神病藥物興奮激越共一百二十七頁28急性期藥物治療程序(chéngxù)（3）

以陰性癥狀為主要臨床相的首發(fā)患者

氯氮平＋其它非典型抗精神病藥物無效有效繼續(xù)換用另一種非典型抗精神病藥物，或換用氯氮平無效有效繼續(xù)口服非典型抗精神病藥物，或謹慎使用氯氮平陰性癥狀共一百二十七頁29抗精神病藥：劑量(jìliàng)(1)

藥名劑量(jìliàng)范圍(mg/day)氯丙嗪(chlorpromazine)200~600硫利達嗪(thioridazine)200~800奮乃靜(perphenazine)12~64三氟拉嗪(trifluoperazine)10~60氟奮乃靜(fluphenazine)10~40氟奮乃靜癸酸酯12.5~50mgq2wk共一百二十七頁30抗精神病藥：劑量(jìliàng)(2)三氟噻噸(flupenthixol) 2~12氟哌啶醇(haloperidol) 8~40氟哌啶醇癸酸酯50~100mgq4wk五氟利多(lìduō)(penfluridol)20~60mgqw舒必利(sulpiride)200~1500氯氮平(clozapine) 100~600利培酮(risperidone)2~6奧氮平（olazapine)5~20奎地平(quetiapine)600-1200共一百二十七頁31抗精神病藥：用藥(yònɡyào)方法口服：1~2周逐步達到有效劑量，急性期分次

服，急性期過后(guòhòu)或慢性病人可每日一次

晚間服，或者中晚二次注射給藥：適用于興奮躁動、不合作或拒服藥的病

人，病情控制后改為口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小時

一次，必要時靜脈注射或點滴長效制劑：適用于慢性及不依從的病人共一百二十七頁32抗精神病藥：療程(liáochéng)治療期：2周內達有效劑量，直到癥狀控制，一般

需4～6周鞏固期：仍繼續(xù)應用有效劑量至少6～8周維持期：維持治療劑量通常較有效劑量低，傳統(tǒng)抗

精神病藥可以(kěyǐ)減至治療量的2/3～1/4，維

持治療時間見后停藥：逐漸減量，直至停用共一百二十七頁33抗精神病藥：精神分裂癥維持治療(zhìliáo)時間急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時間短暫(不足三個月)、經(jīng)及時系統(tǒng)(xìtǒng)治療后癥狀迅速緩解無波動者，6~12個月左右首次發(fā)病后應維持2~3年第二次發(fā)病者應維持5年

3次或3次以上者或經(jīng)各種治療癥狀始終不能完全消除者應考慮終身維持治療。共一百二十七頁34抗精神病藥：預防復發(fā)(fùfā)作用維持時間和復發(fā)2年內用藥維持治療(zhìliáo)的復發(fā)率40%2年內不用藥維持治療的復發(fā)率80%維持劑量與復發(fā)(1年隨訪，氟庚酯)高劑量組(12.5-50mg/2w)14%中劑量組(2.5-10mg/2w)24%低劑量組(1.25-5mg/2w)56%共一百二十七頁35抗精神病藥副作用?共一百二十七頁36各受體與療效(liáoxiào)和副作用的關系共一百二十七頁37抗精神病藥：副作用精神方面神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝臟內分泌和代謝造血系統(tǒng)皮疹(pízhěn)抗膽堿能長期用藥

共一百二十七頁38抗精神病藥：副作用精神方面副作用過度鎮(zhèn)靜精神運動(yùndòng)興奮意識障礙或中樞抗膽堿能綜合征藥源性抑郁共一百二十七頁39抗精神病藥：副作用精神方面副作用—過度鎮(zhèn)靜

表現(xiàn)乏力(fálì)、思睡輕者不必處理,重者應予減藥勿駕車及操縱機器可產(chǎn)生耐受和適應而漸減輕或消失與藥物種類、劑量和個體反應有關。氯丙嗪和氯氮平多見

共一百二十七頁40抗精神病藥：副作用精神方面副作用—精神運動興奮

表現(xiàn)焦慮不安、激動、敵意、沖動和攻擊行為(xíngwéi)可能是精神癥狀的加劇或對藥物過分敏感或不適應

共一百二十七頁41抗精神病藥：副作用精神方面副作用—

意識障礙或中樞抗膽堿能綜合征

表現(xiàn)定向力障礙、譫妄、近記憶(jìyì)障礙、錯覺、幻覺、刻板行為或沖動行為，可伴有脈速、震顫、構音不清、擴瞳等。多見于：1、用藥早期、午后和晚間癥狀明顯。2、劑量大或在劇增驟停或更換新藥時出現(xiàn)。3、聯(lián)合用藥特別是與三環(huán)類抗抑郁藥和抗膽堿能藥聯(lián)用的。4、多見于老年人、腦器質性病變或軀體癥患者，可能與藥物的中樞性抗膽堿能作用有關，應減藥或停藥，并對癥處理。

共一百二十七頁42抗精神病藥：副作用精神方面副作用—藥源性抑郁(yìyù)

表現(xiàn)為焦慮、煩躁、心境惡劣、快感缺失、消極悲觀。應及時減藥、停藥或加用抗抑郁藥。共一百二十七頁43抗精神病藥：副作用神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)副作用驚厥錐體外系反應共一百二十七頁44抗精神病藥：副作用錐體外系反應藥源性帕金森綜合癥parkinsonism靜坐不能akathisia急性(jíxìng)肌張力障礙acutedystonia遲發(fā)性運動障礙tardivedyskinesia,TD共一百二十七頁45抗精神病藥：副作用錐體外系反應—藥源性帕金森綜合癥

臨床表現(xiàn)與震顫麻痹癥相似，特征為：1、運動不能；2、肌肉強勁；3、震顫；4、植物神經(jīng)功能紊亂，傳統(tǒng)抗精神病藥發(fā)生率約30%。臨床表現(xiàn)為動作(dòngzuò)笨拙、遲緩、少動、肌肉僵硬、面具臉、曳行步態(tài)、靜止性震顫和流涎、多汗及皮脂溢出。共一百二十七頁46抗精神病藥：副作用錐體外系反應—靜坐不能

表現(xiàn)為不可控制的煩躁不安、不能坐定、來回(láihuí)走動。重者可出現(xiàn)焦慮、易激惹，與精神癥狀加劇有時難以區(qū)別?？梢杂每鼓憠A能抗帕金森藥、安定、心得安治療。

共一百二十七頁47抗精神病藥：副作用錐體外系反應—急性肌張力障礙

為個別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣，以面、頸、唇及舌肌多見。表現(xiàn)為各種奇怪動作或姿勢。如嚼肌受累，出現(xiàn)下頜不能閉合。面、頸和舌肌受累，出現(xiàn)口眼歪斜、眼球向上(xiàngshàng)凝視（動眼危相）、斜頸、伸舌卷舌、張口、扮相。喉肌受累，可出現(xiàn)言語和吞咽障礙。四肢、軀干肌受累，出現(xiàn)角弓反張、扭轉痙攣、步態(tài)不穩(wěn)。常在治療一周內或第一次用藥后發(fā)生，以兒童和青少年較多見，多求助于急診，應與癔病、腦炎、癲癇、破傷風及低血鈣鑒別。

可以用抗膽堿能藥治療。

共一百二十七頁48抗精神病藥：副作用錐體外系反應—遲發(fā)性運動障礙

為慢性治療中出現(xiàn)的異常不自主運動綜合征，特征為頰-舌-咀嚼綜合征，表現(xiàn)為吸吮、舐舌、鼓腮、軀干或四肢舞蹈或指劃樣運動。有些病人在應激或激動情況下加重，有的相反，松馳時較明顯?？稍诜?、減藥或停藥時出現(xiàn)。發(fā)生率因藥物種類、劑量、療程和個體敏感性而不同，老人和軀體(qūtǐ)病者為高危人群。

共一百二十七頁49抗精神病藥：副作用心血管系統(tǒng)副作用

體位性低血壓較常見，表現(xiàn)為頭暈、眼花、心慌(xīnhuāng)、臉色蒼白、脈速，尤其在突然改變體位時，可導致暈厥、摔傷和休克。原因可能為α1-腎上腺素能受體阻滯?？捎眠叽准柞?0-20mg肌內注射，或α1-腎上腺素能受體激動劑間羥胺（阿拉明）可對抗藥物的α-受體阻滯。腎上腺素因有β-受體激動作用，使血液流向外周及脾，可能加劇低血壓，應視為禁忌。心動過速頗常見。

酚噻嗪類抗精神病藥可引起各種心電圖異常，如T波改變（增寬、低平、倒置、切跡）、ST段下移、QT間期延長，以及心律失常和傳導阻滯。

共一百二十七頁50抗精神病藥：副作用心血管系統(tǒng)副作用心電圖改變可能為心肌的復極化障礙引起，鉀、鎂離子改變可能是造成心肌復極化異常的重要原因，藥物的奎尼丁樣作用也有關。因此，1、高齡或原有心血管病者應慎重，劑量(jìliàng)宜少，加藥應慢，盡可能采用對心血管影響小的藥。2、定期監(jiān)測心電圖。3、盡量避免多藥聯(lián)用。4、如出現(xiàn)心律失常、傳導阻滯或病人有胸悶、心悸等主訴，應減藥、停藥或換藥并應密切觀察。

共一百二十七頁51抗精神病藥：副作用呼吸系統(tǒng)副作用大劑量氯內嗪可能引起呼吸抑制，臨床(línchuánɡ)治療量一般很少發(fā)生，但合并呼吸道疾病，任何原因引起的休克或昏迷，以及中樞神經(jīng)抑制劑（如麻醉劑）聯(lián)用，可導致呼吸抑制或加重原有的呼吸困難。

共一百二十七頁52抗精神病藥：副作用內分泌和代謝副作用阻斷垂體DA受體，因而血漿催乳素升高，少數(shù)病人可引起乳房腫脹、乳溢。抑制黃體激素（LH）和卵泡刺激素（FSH），可引起閉經(jīng)和性欲減退。男性(nánxìng)可出現(xiàn)陽痿和射精困難。體重增加

共一百二十七頁53抗精神病藥：副作用造血系統(tǒng)副作用氯丙嗪和氯氮平可引起(yǐnqǐ)粒細胞缺乏。罕見有血小板減少癥、溶血性貧血和全血細胞減少。共一百二十七頁54抗精神病藥：副作用皮疹可見斑丘疹(qiūzhěn)、多形性紅斑或蕁麻疹。可用抗過敏藥撲爾敏4mg，第日2-3次。剝脫性皮炎現(xiàn)已罕見，如出現(xiàn)，應停藥并及時處理。共一百二十七頁55抗精神病藥：副作用抗膽堿能副反應有口干、鼻堵、擴瞳、視力(shìlì)模糊，并可加劇青光眼癥狀，便秘和排尿困難常見，高齡或前列腺肥大病人可能導致尿潴留和梗塞性腸麻痹，應停藥并急診處理。

共一百二十七頁56抗精神病藥：副作用長期用藥

長期應用抗精神病藥可能對藥物的鎮(zhèn)靜、抗膽堿能等不良反應產(chǎn)生耐受。抗精神病藥一般不成癮，也無依賴性，但突然停藥可能出現(xiàn)焦慮(jiāolǜ)、失眠、頭疼、出汗、惡心、嘔吐等癥狀，歷時2-3天，可長達2周之久。低效價和強抗膽堿能抗精神病藥較多見，但一般反應輕，可癥處理。共一百二十七頁57非典型抗精神病藥：副作用副作用總體較典型(diǎnxíng)抗精神病藥小，不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高，但各有特點。氯氮平利培酮奧氮平奎地平阿立哌唑共一百二十七頁58抗精神病藥：毒性(dúxìnɡ)作用惡性征候群(malignantsyndrome)

意識波動肌肉強直高熱肌酸磷酸激酶升高植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定(wěndìng)猝死共一百二十七頁59抗精神病藥：急性(jíxìng)中毒臨床表現(xiàn)：意識障礙、低血壓、痙攣發(fā)作、低體溫以及瞳孔縮小(suōxiǎo)、心動過速，可致死亡處理：洗胃、大量輸液、升壓(阿拉明,禁用腎上腺素)、催醒、保溫、抗痙攣、護肝

及預防感染共一百二十七頁60抗精神病藥：藥物(yàowù)相互作用增加三環(huán)抗抑郁藥血藥濃度，誘發(fā)癲癇(diānxián)，加劇抗膽堿副作用加重抗膽堿藥的抗膽堿副作用逆轉腎上腺素升壓作用減弱抗高血壓藥呱乙啶的降壓作用加強其他中樞抑制劑，酒精，利尿劑的作用制酸藥影響抗精神病藥吸收吸煙降低某些抗精神病藥的血藥濃度共一百二十七頁61本節(jié)的學習(xuéxí)重點?共一百二十七頁62二.抗抑郁藥antidepressants共一百二十七頁63抗抑郁藥：定義(dìngyì)

抗抑郁藥是一類治療各種(ɡèzhǒnɡ)抑郁狀態(tài)的藥物，但不會提高健康人的情緒。共一百二十七頁抗抑郁藥的種類(zhǒnglèi)及發(fā)展歷史19501960 1970 1980 19902000非選擇性三環(huán)抗抑郁藥TCASSRI選擇性五羥色胺再攝取(shèqǔ)抑制劑SNRI去甲腎上腺素及五羥色胺再攝取抑制劑單胺氧化酶抑制劑MAOI去甲腎上腺素和特異性五羥色胺抗抑郁藥NaSSA特文選擇性去甲腎上腺素能抗抑郁藥阿米替林丙咪嗪馬氯貝胺百優(yōu)解塞樂特左洛復怡諾思博樂新瑞美?。喝虻谝粋€NaSSA起效快，療效強，作用持久，使用方便“心情好，睡得好，吃得好，來得快！”臨床有證據(jù)療效好副作用大副作用少療效好起效快，療效好副作用小共一百二十七頁65抗抑郁藥：分類(fēnlèi)傳統(tǒng)(chuántǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI和NaSSA）其他遞質機制的抗抑郁藥共一百二十七頁66抑郁癥發(fā)病的神經(jīng)生化(shēnɡhuà)學說5-HT功能(gōngnéng)不足NE功能不足共一百二十七頁675-HT功能不足(bùzú)的癥狀表現(xiàn)抑郁情緒(qíngxù)焦慮驚恐發(fā)作恐怖癥強迫癥對食物的渴求或貪食癥共一百二十七頁68NE功能(gōngnéng)不足的癥狀表現(xiàn)難以(nányǐ)將注意力集中在目標行為上工作記憶障礙信息加工過程緩慢抑郁的情感注意障礙精神運動遲滯疲乏共一百二十七頁69抗抑郁藥：作用(zuòyòng)機制所有抗抑郁藥都增強5-HT功能，主要是抑制神經(jīng)末梢5-HT的再攝取(shèqǔ)作用部分抗抑郁藥同時具有或主要是抑制NE再攝取作用共一百二十七頁70抗抑郁藥：藥代動力學吸收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白(dànbái)結合率高,過量不易透析清除

高脂溶性,易通過血腦屏障。腦中分布：新皮質，舊皮質，海馬和丘腦代謝：首過代謝

肝酶活性個體差異以及酶的抑制和誘導

半衰期較長,5~14天達到穩(wěn)態(tài)濃度排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄,少數(shù)經(jīng)糞排泄共一百二十七頁71TCAs：

藥理(yàolǐ)機制共一百二十七頁72TCA治療(zhìliáo)作用：5HT再攝取抑制(SRI)共一百二十七頁73TCA治療作用(zuòyòng)：NE再攝取抑制(NRI)共一百二十七頁74三環(huán)抗抑郁劑

TricyclicAntidepressants,TCAs共一百二十七頁75TCAs：禁忌癥禁用(jìnyònɡ)粒細胞缺乏癥嚴重心、肝、腎損害青光眼前列腺肥大妊娠頭三個月慎用癲癇患者(huànzhě)老年人心肌梗塞后共一百二十七頁76TCAs：副作用(1)神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用抽搐細顫抗膽堿能副作用

口干擴瞳視物模糊青光眼加劇便秘麻痹性腸梗阻排尿(páiniào)困難尿潴流注意力、記憶力減退定向力障礙譫望（中樞抗膽堿能綜合征中樞抗膽堿能危象）

共一百二十七頁77TCAs：副作用(2)心血管系統(tǒng)副作用低血壓心動過速傳導阻滯心律減慢心電圖PR間期、QT間期延長，QRS波增寬室內和房室傳導阻滯急性心梗后、器質性心臟病束枝傳導阻滯、心律失常最好(zuìhǎo)不用TCA

共一百二十七頁78TCAs：停藥反應(fǎnyìng)

膽堿能活動過度或反跳睡眠障礙

易醒噩夢情緒波動不穩(wěn)焦慮易激惹輕躁狂

胃腸不適腸蠕動增加腹瀉周身(zhōushēn)不適其它運動障礙抽搐心律失常

共一百二十七頁79TCAs：急性中毒(zhòngdú)與急救臨床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)三聯(lián)征，還可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制

和心臟驟停，死亡率高處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.5～1小時重復給藥1～2mg。及時洗胃、

輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇發(fā)作共一百二十七頁80TCAs：藥物(yàowù)的相互作用(1)藥代動力學相互作用（細胞色素P450系統(tǒng)）卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥,誘導代謝酶降低TCAs血濃度(nóngdù)西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、

受體阻滯劑,抑制TCAs代謝增加血濃度共一百二十七頁81TCAs：藥物(yàowù)的相互作用(2)藥效動力學相互作用拮抗呱乙啶、可樂定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導致高血壓、癲癇(diānxián)發(fā)作增強抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用共一百二十七頁82選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當機理選擇性5-HT再攝取抑制，突出間隙5-HT含量(hánliàng)升高半衰期長，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過量時較安全，前列腺肥大和青光眼可用共一百二十七頁83選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑-適應證抑郁障礙各種類型不同程度

雙相、焦慮性、心因性、老年期、繼發(fā)性，心境(xīnjìng)惡劣等某些類型神經(jīng)癥

焦慮癥、驚恐障礙、抑郁性神經(jīng)癥、疑病癥、恐怖癥、強迫癥、及貪食癥外傷后應激、月經(jīng)前心境惡劣共一百二十七頁84SSRIs的劑量(jìliàng)共一百二十七頁85SSRIs副作用胃腸道副作用：惡心（偶見嘔吐）、厭食、腹瀉、稀便或便秘較多見。中樞神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈、焦慮、緊張和失眠(shīmián)、乏力，倦睡。植物神經(jīng)癥狀；如口干，多汗，震顫，體重減輕或增加。過敏反應：皮疹發(fā)生率4%，少數(shù)可泛化，累及呼吸系統(tǒng)，引起罕見的呼吸困難和發(fā)熱，應及時停藥。性功能障礙：包括陽痿，射精延緩和性感缺失。痙攣發(fā)作與劑量相關。雙相病人可誘發(fā)躁狂。對心臟傳導能無直接作用，但大劑量西酞普蘭和氟伏沙明中能引起心律紊亂。無a-腎上腺素拮抗作用，罕有體位低血壓，但有報道氟西汀可引起體位低血壓和心動過緩。共一百二十七頁86SSRIs的禁忌癥

慎用嚴重(yánzhòng)的心、肝、腎病兒童老人孕婦頭三月慎與碳酸鋰、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用（降糖藥應減量并監(jiān)測血糖）禁與單胺氧化酶抑制劑、L-色氨酸聯(lián)用

(產(chǎn)生致死性5-HT綜合癥）共一百二十七頁87SSRIs的藥物(yàowù)相互作用競爭性排擠(páijǐ)（置換作用）洋地黃法華令藥效學作用迭加見于兩種或多種5-HT能藥（5-HT綜合癥）5-羥色氨酸MAOI

氯丙咪嗪等肝藥酶抑制CYP（或P450）酶系

SSRIs是CYP2D6酶抑制劑卡馬西平奎尼丁氟卡尼抗精神病藥等

共一百二十七頁88單胺氧化酶抑制劑

MonoamineOxidaseInhibitors,MAOIs很少作為首選(shǒuxuǎn)抗抑郁藥物，還具有抗焦慮作用作用機制：阻斷單胺氧化酶對生物胺的滅活，增加內源性單胺，如5-HT、NE對酶抑制很快發(fā)生，但停藥后約2周才能恢復活性近年開發(fā)出可逆性單胺氧化酶抑制劑不引起高血壓危象共一百二十七頁89常用(chánɡyònɡ)的MAOIs共一百二十七頁90MAOIs：臨床(línchuánɡ)應用不作首選，主要用于三環(huán)類及其他治療(zhìliáo)無效者不宜睡前給藥用藥方法：悶可樂10mg每日2次，逐漸過渡到30mg早晨一次服用；嗎氯貝胺25mg每日3次，至200mg每日3次共一百二十七頁91MAOIs：副作用植物神經(jīng)口干頭暈(tóuyūn)便秘排尿困難體位性低血壓中樞神經(jīng)頭痛震顫失眠(shīmián)感覺異常其他肝臟毒性共一百二十七頁92MAOIs：禁忌癥和相互作用禁食(jìnshí)富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、雞肝，否則易引起高血壓危象禁與擬交感藥物如腎上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因協(xié)同作用可出現(xiàn)中樞興奮綜合征禁與TCAs合用，可以引起中樞興奮綜合征、低血壓、抗膽堿副作用，如非用不可應在停藥2周后共一百二十七頁93MAOIs：高血壓危象(wēixiànɡ)及其治療臨床表現(xiàn)：高血壓、劇烈頭痛、心悸、出汗(chūhàn)、嘔吐、面部潮紅、煩躁不安處理：

-腎上腺受體阻斷劑酚妥拉明

(phentolamine)5mg靜滴或氯丙嗪25~50mg肌注,也可心痛定10~

20mg舌下含服共一百二十七頁94其他(qítā)遞質機制的抗抑郁藥曲唑酮Trazodone奈法唑酮Nefazodone

米安舍林Mianserin米氮平Mirtazapine萬拉法新Venlafaxine安非他酮Bupropion共一百二十七頁95抗抑郁藥：藥物(yàowù)選擇臨床特點:焦慮為主,遲滯(chízhì)為主等副作用：主要考慮鎮(zhèn)靜、抗膽堿和心血管系統(tǒng)副作用毒性作用：懷疑有蓄意過量者藥物相互作用：其他疾病藥物治療時費用：新藥昂貴共一百二十七頁96抗抑郁藥：對病人(bìngrén)的解釋抗抑郁療效2~4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過隨治療時間延長減輕消失解釋常見的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人應注意體位性低血壓治療頭幾周要求(yāoqiú)病人每周復診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評估抑郁程度，鼓勵繼續(xù)服藥共一百二十七頁97抗抑郁藥：用藥(yònɡyào)方法TCAs應逐漸加量，一般25mg每日3次開始，3~7天后增至每日150~300mg，晚服為主；SSRIs一般每日1片晨服，必要時加至每日2片通常(tōngcháng)2~4周見效，此量繼續(xù)鞏固6個月維持量通常低于有效劑量，一般維持6個月或更長；減停藥應緩慢逐步進行共一百二十七頁98三.情感(qínggǎn)穩(wěn)定劑AntimanicdrugsMoodstabilizers共一百二十七頁99情感(qínggǎn)穩(wěn)定劑：定義

既往稱為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對雙相情感(qínggǎn)障礙尚有穩(wěn)定病情和預防復發(fā)的作用。共一百二十七頁100情感穩(wěn)定劑：常用(chánɡyònɡ)藥物鋰鹽，如碳酸鋰(lithiumcarbonate)抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸等某些(mǒuxiē)抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇等共一百二十七頁101鋰鹽：體內(tǐnèi)過程易吸收(xīshōu)，腦脊液達峰需24小時，一周達穩(wěn)態(tài)不與血漿蛋白結合，可進入胎盤95%經(jīng)腎排泄，半衰期24小時左右在腎臟與鈉競爭再吸收共一百二十七頁102鋰鹽：作用(zuòyòng)機制阻滯腦NE和DA釋放，增加5-HT釋放可能和對信號傳導系統(tǒng)的影響(yǐngxiǎng)有關共一百二十七頁103鋰鹽和信號(xìnhào)傳導抑制磷酸酰肌醇（PI）系統(tǒng)治療濃度的鋰，是細胞內磷酸酰肌醇4，5-二磷酸（PIP2水解通路中肌醇單磷酸酯酶強抑制劑引起磷酸酰肌醇（IP）堆積和游離肌醇（I）生成減少(jiǎnshǎo)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)很多遞質受體如α1、M1、M3、M5、5-HT2、5-HT1c、D1都與PIP2耦聯(lián)，這就為鋰通過穩(wěn)定關鍵腦區(qū)遞質的平衡對躁狂和抑郁起雙相調節(jié)作用提供了一個比較合理的解釋。

抑制腺苷酸環(huán)化酶（AC）活性治療濃度的鋰（體內、外）抑制cAMP生成。共一百二十七頁104鋰鹽：用法(yònɡfǎ)制劑：碳酸鋰每片250mg用法：治療(zhìliáo)量每日750～2000mg

維持量每日500～750mg

分次飯后服，緩慢加量

多飲淡鹽水共一百二十七頁105鋰鹽：血鋰濃度(nóngdù)監(jiān)測早期每周1次，以后半月或1月1次血鋰濃度治療濃度0.6～1.2mmol/L

維持(wéichí)濃度0.4～0.8mmol/L

中毒濃度＞1.4mmol/L共一百二十七頁106鋰鹽：副作用早期表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、

手輕顫、煩渴、多尿鋰中毒先兆：持續(xù)(chíxù)煩渴,反復嘔吐、腹瀉，手粗動，輕度意識障礙及其他嚴重副

反應其他表現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺腫大、血壓下降、心電圖異常共一百二十七頁107鋰鹽：鋰中毒(zhòngdú)輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力(fálì)、精神遲鈍、粗大震顫、肌肉痙攣、共濟失調、意識模糊、嚴重惡心、嘔吐及各種心律紊亂重度中毒表現(xiàn)：意識障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張力增高、腱反射亢進、陣發(fā)性痙攣或持續(xù)癲癇發(fā)作，危及生命共一百二十七頁108鋰鹽：鋰中毒(zhòngdú)的處理立即停藥大量靜點生理鹽水，血液透析安定肌注控制癲癇，預防(yùfáng)感染等無特殊解毒藥，關鍵在預防共一百二十七頁109鋰鹽：藥物(yàowù)相互作用加強酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥等中樞抑制劑的抑制作用因細胞內失鉀增強狄戈辛毒性利尿劑增加排鈉而誘發(fā)鋰中毒(z