精神障礙的藥物治療

1精神障礙的藥物(yàowù)治療向育文首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京康復(fù)醫(yī)院共一百二十七頁(yè)2精神疾病如何(rúhé)治療?共一百二十七頁(yè)3精神疾病如何(rúhé)治療?藥物治療心理治療(xīnlǐzhìliáo)物理治療:電痙攣治療方法(ECT)共一百二十七頁(yè)4藥物治療與心理治療(xīnlǐzhìliáo)的適應(yīng)范圍重性精神?。核幬镏委煘橹?，心理治療為輔。尤其緩解期應(yīng)加強(qiáng)(jiāqiáng)心理治療，促進(jìn)自知力恢復(fù)、提高藥物治療依從性輕性精神病：即神經(jīng)癥性障礙等。心理治療為主，解決內(nèi)心沖突；藥物治療為輔，用于減輕癥狀。共一百二十七頁(yè)5精神障礙的藥物(yàowù)靶癥狀精神病性癥狀（幻覺(jué)妄想等）——抗精神病藥

情感(qínggǎn)癥狀（抑郁或躁狂）——抗抑郁藥、抗躁狂藥焦慮癥狀（神經(jīng)癥性癥狀）——抗焦慮藥器質(zhì)性癥狀（癡呆譫妄等）——腦代謝藥等共一百二十七頁(yè)6常用(chánɡyònɡ)精神障礙治療藥物的分類(lèi)抗精神病藥antipsychotics抗抑郁藥antidepressants抗躁狂(zàokuánɡ)藥antimanics

又稱(chēng)心境穩(wěn)定劑mood-stabilizers抗焦慮藥anxiolytics共一百二十七頁(yè)7一.抗精神病藥Antipsychoticdrugsneuroleptics共一百二十七頁(yè)8抗精神病藥：定義(dìngyì)

抗精神病藥是指主要(zhǔyào)用于治療精神分裂癥及其他精神病性精神障礙的藥物共一百二十七頁(yè)9抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)(jiégòu)分類(lèi)(1)吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪等(詳見(jiàn)下一張)硫雜蒽類(lèi)三氟噻噸等丁酰苯類(lèi)氟哌啶醇等苯甲酰胺類(lèi)舒必利等二苯氧氮平類(lèi)氯氮平其他(qítā)

利培酮等共一百二十七頁(yè)10抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)(jiégòu)分類(lèi)(2)吩噻嗪類(lèi)

二甲胺側(cè)鏈：氯丙嗪等

哌啶側(cè)鏈：硫利達(dá)嗪等

哌嗪(paiqín)側(cè)鏈：奮乃靜,三氟拉嗪,氟奮乃靜等共一百二十七頁(yè)11抗精神病藥：藥理作用分類(lèi)(fēnlèi)典型抗精神病藥物：又稱(chēng)傳統(tǒng)(chuántǒng)抗精神病藥物，或稱(chēng)多巴胺受體阻滯劑。其主要藥理作用為中樞多巴胺D2受體阻斷，治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高，代表藥為氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病藥物：又稱(chēng)非傳統(tǒng)抗精神病藥物。其主要藥理作用為5-HT2A-D2

受體阻斷，治療劑量不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高，代表藥氯氮平、利培酮、奧氮平、奎地平和阿立哌唑等共一百二十七頁(yè)12抗精神病藥：長(zhǎng)效制劑(zhìjì)五氟利多(lìduō)氟奮乃靜癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻噸癸酸酯哌普嗪棕櫚酸酯共一百二十七頁(yè)13抗精神病藥作用(zuòyòng)機(jī)制?共一百二十七頁(yè)14精神分裂癥發(fā)病的神經(jīng)生化(shēnɡhuà)學(xué)說(shuō)多巴胺功能(gōngnéng)亢進(jìn)學(xué)說(shuō)5-HT學(xué)說(shuō)共一百二十七頁(yè)15典型抗精神病藥——D2受體阻斷(zǔduàn)作用典型抗精神病藥又稱(chēng)多巴胺受體阻滯劑主要(zhǔyào)阻滯D2、M1、

H1和1受體共一百二十七頁(yè)16抗精神病藥：作用(zuòyòng)機(jī)制(2)阻滯多巴胺

(D2)受體：抗精神病作用副作用阻滯去甲腎上腺素(NE)、乙酰膽堿(Ach)受體和組胺(zǔàn)受體(H1)：產(chǎn)生多種副作用共一百二十七頁(yè)17多巴胺通路(tōnglù)與典型抗精神病藥黑質(zhì)紋狀體通路——EPS中腦邊緣通路——抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路——復(fù)雜的作用（陰性癥狀(zhèngzhuàng)）結(jié)節(jié)漏斗通路——催乳素分泌NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem共一百二十七頁(yè)18非典型抗精神病藥——5-HT2A-D2受體阻斷(zǔduàn)作用(SDA)阻滯前額葉皮質(zhì)5-HT2A可以增加(zēngjiā)DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯共一百二十七頁(yè)19抗精神病藥：藥代動(dòng)力學(xué)

吸收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白結(jié)合率高,過(guò)量不易透析清除

高脂溶性,易通過(guò)血腦屏障代謝：首過(guò)代謝

肝酶活性個(gè)體差異以及酶的抑制和誘導(dǎo)

半衰期較長(zhǎng),5~10天達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度,可一日

一次給藥排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄,少數(shù)(shǎoshù)經(jīng)糞及乳汁等排泄共一百二十七頁(yè)20抗精神病藥：治療(zhìliáo)作用抗精神病作用：抗幻覺(jué)(huànjué)妄想作用(治療陽(yáng)性癥狀)

激活作用(治療陰性癥狀)非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動(dòng)作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用共一百二十七頁(yè)21抗精神病藥：適應(yīng)癥精神分裂癥的治療與復(fù)發(fā)預(yù)防躁狂發(fā)作(fāzuò)的控制具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性精神障礙的治療具有精神病性癥狀的器質(zhì)性精神障礙的治療共一百二十七頁(yè)22抗精神病藥：禁忌癥禁用(jìnyònɡ)重癥肌無(wú)力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、腎、心血管疾病巴金(bājīn)森氏癥癲癇嚴(yán)重感染者共一百二十七頁(yè)23抗精神病藥藥物(yàowù)選擇

結(jié)合臨床靶癥狀(zhèngzhuàng)臨床作用特點(diǎn)選藥共一百二十七頁(yè)24精神分裂癥的多維度概念(gàiniàn)認(rèn)知(rènzhī)損害陽(yáng)性癥狀陰性癥狀心境和自殺問(wèn)題共一百二十七頁(yè)25抗精神病藥：臨床作用特點(diǎn)

（藥物(yàowù)選擇）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

抗精神病作用藥名陽(yáng)性(yángxìng)癥狀陰性癥狀EPS鎮(zhèn)靜作用抗膽堿能作用─────────────────────────────────氯丙嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋＋甲硫噠嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋氟哌啶醇＋＋＋±＋＋＋＋±

氟奮乃靜＋＋＋±＋＋＋±＋氯噻噸＋＋＋±＋＋＋＋－氯氮平＋＋＋＋＋－＋＋＋＋＋舒必利＋＋±－－━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━共一百二十七頁(yè)26急性期藥物治療程序(chéngxù)（1）

以幻覺(jué)妄想為主要臨床相的首發(fā)患者無(wú)效，*ECT治療氯氮平典型或非典型藥物合并增效劑典型或非典型藥物合并使用無(wú)效有效繼續(xù)換用另一種非典型藥物或典型藥物；若仍無(wú)效可換用第三種非典型藥物或典型藥物；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或ECT維持治療無(wú)效有效繼續(xù)如果有效，口服相應(yīng)藥物繼續(xù)治療口服非典型或典型藥物治療非典型藥物＋注射苯二氮卓類(lèi)藥物注射典型抗精神病藥物合作患者不合作患者

幻覺(jué)妄想狀態(tài)共一百二十七頁(yè)27急性期藥物治療程序（2）

以興奮激越為主要臨床相的首發(fā)(shǒufā)患者*ECT無(wú)效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉無(wú)效有效繼續(xù)無(wú)效同幻覺(jué)妄想狀態(tài)口服非典型抗精神病藥物＋注射苯二氮卓類(lèi)藥物有效繼續(xù)注射典型抗精神病藥物興奮激越共一百二十七頁(yè)28急性期藥物治療程序(chéngxù)（3）

以陰性癥狀為主要臨床相的首發(fā)患者

氯氮平＋其它非典型抗精神病藥物無(wú)效有效繼續(xù)換用另一種非典型抗精神病藥物，或換用氯氮平無(wú)效有效繼續(xù)口服非典型抗精神病藥物，或謹(jǐn)慎使用氯氮平陰性癥狀共一百二十七頁(yè)29抗精神病藥：劑量(jìliàng)(1)

藥名劑量(jìliàng)范圍(mg/day)氯丙嗪(chlorpromazine)200~600硫利達(dá)嗪(thioridazine)200~800奮乃靜(perphenazine)12~64三氟拉嗪(trifluoperazine)10~60氟奮乃靜(fluphenazine)10~40氟奮乃靜癸酸酯12.5~50mgq2wk共一百二十七頁(yè)30抗精神病藥：劑量(jìliàng)(2)三氟噻噸(flupenthixol) 2~12氟哌啶醇(haloperidol) 8~40氟哌啶醇癸酸酯50~100mgq4wk五氟利多(lìduō)(penfluridol)20~60mgqw舒必利(sulpiride)200~1500氯氮平(clozapine) 100~600利培酮(risperidone)2~6奧氮平（olazapine)5~20奎地平(quetiapine)600-1200共一百二十七頁(yè)31抗精神病藥：用藥(yònɡyào)方法口服：1~2周逐步達(dá)到有效劑量，急性期分次

服，急性期過(guò)后(guòhòu)或慢性病人可每日一次

晚間服，或者中晚二次注射給藥：適用于興奮躁動(dòng)、不合作或拒服藥的病

人，病情控制后改為口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小時(shí)

一次，必要時(shí)靜脈注射或點(diǎn)滴長(zhǎng)效制劑：適用于慢性及不依從的病人共一百二十七頁(yè)32抗精神病藥：療程(liáochéng)治療期：2周內(nèi)達(dá)有效劑量，直到癥狀控制，一般

需4～6周鞏固期：仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量至少6～8周維持期：維持治療劑量通常較有效劑量低，傳統(tǒng)抗

精神病藥可以(kěyǐ)減至治療量的2/3～1/4，維

持治療時(shí)間見(jiàn)后停藥：逐漸減量，直至停用共一百二十七頁(yè)33抗精神病藥：精神分裂癥維持治療(zhìliáo)時(shí)間急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時(shí)間短暫(不足三個(gè)月)、經(jīng)及時(shí)系統(tǒng)(xìtǒng)治療后癥狀迅速緩解無(wú)波動(dòng)者，6~12個(gè)月左右首次發(fā)病后應(yīng)維持2~3年第二次發(fā)病者應(yīng)維持5年

3次或3次以上者或經(jīng)各種治療癥狀始終不能完全消除者應(yīng)考慮終身維持治療。共一百二十七頁(yè)34抗精神病藥：預(yù)防復(fù)發(fā)(fùfā)作用維持時(shí)間和復(fù)發(fā)2年內(nèi)用藥維持治療(zhìliáo)的復(fù)發(fā)率40%2年內(nèi)不用藥維持治療的復(fù)發(fā)率80%維持劑量與復(fù)發(fā)(1年隨訪(fǎng)，氟庚酯)高劑量組(12.5-50mg/2w)14%中劑量組(2.5-10mg/2w)24%低劑量組(1.25-5mg/2w)56%共一百二十七頁(yè)35抗精神病藥副作用?共一百二十七頁(yè)36各受體與療效(liáoxiào)和副作用的關(guān)系共一百二十七頁(yè)37抗精神病藥：副作用精神方面神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝臟內(nèi)分泌和代謝造血系統(tǒng)皮疹(pízhěn)抗膽堿能長(zhǎng)期用藥

共一百二十七頁(yè)38抗精神病藥：副作用精神方面副作用過(guò)度鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動(dòng)(yùndòng)興奮意識(shí)障礙或中樞抗膽堿能綜合征藥源性抑郁共一百二十七頁(yè)39抗精神病藥：副作用精神方面副作用—過(guò)度鎮(zhèn)靜

表現(xiàn)乏力(fálì)、思睡輕者不必處理,重者應(yīng)予減藥勿駕車(chē)及操縱機(jī)器可產(chǎn)生耐受和適應(yīng)而漸減輕或消失與藥物種類(lèi)、劑量和個(gè)體反應(yīng)有關(guān)。氯丙嗪和氯氮平多見(jiàn)

共一百二十七頁(yè)40抗精神病藥：副作用精神方面副作用—精神運(yùn)動(dòng)興奮

表現(xiàn)焦慮不安、激動(dòng)、敵意、沖動(dòng)和攻擊行為(xíngwéi)可能是精神癥狀的加劇或?qū)λ幬镞^(guò)分敏感或不適應(yīng)

共一百二十七頁(yè)41抗精神病藥：副作用精神方面副作用—

意識(shí)障礙或中樞抗膽堿能綜合征

表現(xiàn)定向力障礙、譫妄、近記憶(jìyì)障礙、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、刻板行為或沖動(dòng)行為，可伴有脈速、震顫、構(gòu)音不清、擴(kuò)瞳等。多見(jiàn)于：1、用藥早期、午后和晚間癥狀明顯。2、劑量大或在劇增驟?；蚋鼡Q新藥時(shí)出現(xiàn)。3、聯(lián)合用藥特別是與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和抗膽堿能藥聯(lián)用的。4、多見(jiàn)于老年人、腦器質(zhì)性病變或軀體癥患者，可能與藥物的中樞性抗膽堿能作用有關(guān)，應(yīng)減藥或停藥，并對(duì)癥處理。

共一百二十七頁(yè)42抗精神病藥：副作用精神方面副作用—藥源性抑郁(yìyù)

表現(xiàn)為焦慮、煩躁、心境惡劣、快感缺失、消極悲觀(guān)。應(yīng)及時(shí)減藥、停藥或加用抗抑郁藥。共一百二十七頁(yè)43抗精神病藥：副作用神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)副作用驚厥錐體外系反應(yīng)共一百二十七頁(yè)44抗精神病藥：副作用錐體外系反應(yīng)藥源性帕金森綜合癥parkinsonism靜坐不能akathisia急性(jíxìng)肌張力障礙acutedystonia遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙tardivedyskinesia,TD共一百二十七頁(yè)45抗精神病藥：副作用錐體外系反應(yīng)—藥源性帕金森綜合癥

臨床表現(xiàn)與震顫麻痹癥相似，特征為：1、運(yùn)動(dòng)不能；2、肌肉強(qiáng)勁；3、震顫；4、植物神經(jīng)功能紊亂，傳統(tǒng)抗精神病藥發(fā)生率約30%。臨床表現(xiàn)為動(dòng)作(dòngzuò)笨拙、遲緩、少動(dòng)、肌肉僵硬、面具臉、曳行步態(tài)、靜止性震顫和流涎、多汗及皮脂溢出。共一百二十七頁(yè)46抗精神病藥：副作用錐體外系反應(yīng)—靜坐不能

表現(xiàn)為不可控制的煩躁不安、不能坐定、來(lái)回(láihuí)走動(dòng)。重者可出現(xiàn)焦慮、易激惹，與精神癥狀加劇有時(shí)難以區(qū)別?？梢杂每鼓憠A能抗帕金森藥、安定、心得安治療。

共一百二十七頁(yè)47抗精神病藥：副作用錐體外系反應(yīng)—急性肌張力障礙

為個(gè)別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣，以面、頸、唇及舌肌多見(jiàn)。表現(xiàn)為各種奇怪動(dòng)作或姿勢(shì)。如嚼肌受累，出現(xiàn)下頜不能閉合。面、頸和舌肌受累，出現(xiàn)口眼歪斜、眼球向上(xiàngshàng)凝視（動(dòng)眼危相）、斜頸、伸舌卷舌、張口、扮相。喉肌受累，可出現(xiàn)言語(yǔ)和吞咽障礙。四肢、軀干肌受累，出現(xiàn)角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣、步態(tài)不穩(wěn)。常在治療一周內(nèi)或第一次用藥后發(fā)生，以?xún)和颓嗌倌贻^多見(jiàn)，多求助于急診，應(yīng)與癔病、腦炎、癲癇、破傷風(fēng)及低血鈣鑒別。

可以用抗膽堿能藥治療。

共一百二十七頁(yè)48抗精神病藥：副作用錐體外系反應(yīng)—遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

為慢性治療中出現(xiàn)的異常不自主運(yùn)動(dòng)綜合征，特征為頰-舌-咀嚼綜合征，表現(xiàn)為吸吮、舐舌、鼓腮、軀干或四肢舞蹈或指劃樣運(yùn)動(dòng)。有些病人在應(yīng)激或激動(dòng)情況下加重，有的相反，松馳時(shí)較明顯?？稍诜帯p藥或停藥時(shí)出現(xiàn)。發(fā)生率因藥物種類(lèi)、劑量、療程和個(gè)體敏感性而不同，老人和軀體(qūtǐ)病者為高危人群。

共一百二十七頁(yè)49抗精神病藥：副作用心血管系統(tǒng)副作用

體位性低血壓較常見(jiàn)，表現(xiàn)為頭暈、眼花、心慌(xīnhuāng)、臉色蒼白、脈速，尤其在突然改變體位時(shí)，可導(dǎo)致暈厥、摔傷和休克。原因可能為α1-腎上腺素能受體阻滯?？捎眠叽准柞?0-20mg肌內(nèi)注射，或α1-腎上腺素能受體激動(dòng)劑間羥胺（阿拉明）可對(duì)抗藥物的α-受體阻滯。腎上腺素因有β-受體激動(dòng)作用，使血液流向外周及脾，可能加劇低血壓，應(yīng)視為禁忌。心動(dòng)過(guò)速頗常見(jiàn)。

酚噻嗪類(lèi)抗精神病藥可引起各種心電圖異常，如T波改變（增寬、低平、倒置、切跡）、ST段下移、QT間期延長(zhǎng)，以及心律失常和傳導(dǎo)阻滯。

共一百二十七頁(yè)50抗精神病藥：副作用心血管系統(tǒng)副作用心電圖改變可能為心肌的復(fù)極化障礙引起，鉀、鎂離子改變可能是造成心肌復(fù)極化異常的重要原因，藥物的奎尼丁樣作用也有關(guān)。因此，1、高齡或原有心血管病者應(yīng)慎重，劑量(jìliàng)宜少，加藥應(yīng)慢，盡可能采用對(duì)心血管影響小的藥。2、定期監(jiān)測(cè)心電圖。3、盡量避免多藥聯(lián)用。4、如出現(xiàn)心律失常、傳導(dǎo)阻滯或病人有胸悶、心悸等主訴，應(yīng)減藥、停藥或換藥并應(yīng)密切觀(guān)察。

共一百二十七頁(yè)51抗精神病藥：副作用呼吸系統(tǒng)副作用大劑量氯內(nèi)嗪可能引起呼吸抑制，臨床(línchuánɡ)治療量一般很少發(fā)生，但合并呼吸道疾病，任何原因引起的休克或昏迷，以及中樞神經(jīng)抑制劑（如麻醉劑）聯(lián)用，可導(dǎo)致呼吸抑制或加重原有的呼吸困難。

共一百二十七頁(yè)52抗精神病藥：副作用內(nèi)分泌和代謝副作用阻斷垂體DA受體，因而血漿催乳素升高，少數(shù)病人可引起乳房腫脹、乳溢。抑制黃體激素（LH）和卵泡刺激素（FSH），可引起閉經(jīng)和性欲減退。男性(nánxìng)可出現(xiàn)陽(yáng)痿和射精困難。體重增加

共一百二十七頁(yè)53抗精神病藥：副作用造血系統(tǒng)副作用氯丙嗪和氯氮平可引起(yǐnqǐ)粒細(xì)胞缺乏。罕見(jiàn)有血小板減少癥、溶血性貧血和全血細(xì)胞減少。共一百二十七頁(yè)54抗精神病藥：副作用皮疹可見(jiàn)斑丘疹(qiūzhěn)、多形性紅斑或蕁麻疹?？捎每惯^(guò)敏藥撲爾敏4mg，第日2-3次。剝脫性皮炎現(xiàn)已罕見(jiàn)，如出現(xiàn)，應(yīng)停藥并及時(shí)處理。共一百二十七頁(yè)55抗精神病藥：副作用抗膽堿能副反應(yīng)有口干、鼻堵、擴(kuò)瞳、視力(shìlì)模糊，并可加劇青光眼癥狀，便秘和排尿困難常見(jiàn)，高齡或前列腺肥大病人可能導(dǎo)致尿潴留和梗塞性腸麻痹，應(yīng)停藥并急診處理。

共一百二十七頁(yè)56抗精神病藥：副作用長(zhǎng)期用藥

長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥可能對(duì)藥物的鎮(zhèn)靜、抗膽堿能等不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受。抗精神病藥一般不成癮，也無(wú)依賴(lài)性，但突然停藥可能出現(xiàn)焦慮(jiāolǜ)、失眠、頭疼、出汗、惡心、嘔吐等癥狀，歷時(shí)2-3天，可長(zhǎng)達(dá)2周之久。低效價(jià)和強(qiáng)抗膽堿能抗精神病藥較多見(jiàn)，但一般反應(yīng)輕，可癥處理。共一百二十七頁(yè)57非典型抗精神病藥：副作用副作用總體較典型(diǎnxíng)抗精神病藥小，不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高，但各有特點(diǎn)。氯氮平利培酮奧氮平奎地平阿立哌唑共一百二十七頁(yè)58抗精神病藥：毒性(dúxìnɡ)作用惡性征候群(malignantsyndrome)

意識(shí)波動(dòng)肌肉強(qiáng)直高熱肌酸磷酸激酶升高植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定(wěndìng)猝死共一百二十七頁(yè)59抗精神病藥：急性(jíxìng)中毒臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、低血壓、痙攣發(fā)作、低體溫以及瞳孔縮小(suōxiǎo)、心動(dòng)過(guò)速，可致死亡處理：洗胃、大量輸液、升壓(阿拉明,禁用腎上腺素)、催醒、保溫、抗痙攣、護(hù)肝

及預(yù)防感染共一百二十七頁(yè)60抗精神病藥：藥物(yàowù)相互作用增加三環(huán)抗抑郁藥血藥濃度，誘發(fā)癲癇(diānxián)，加劇抗膽堿副作用加重抗膽堿藥的抗膽堿副作用逆轉(zhuǎn)腎上腺素升壓作用減弱抗高血壓藥呱乙啶的降壓作用加強(qiáng)其他中樞抑制劑，酒精，利尿劑的作用制酸藥影響抗精神病藥吸收吸煙降低某些抗精神病藥的血藥濃度共一百二十七頁(yè)61本節(jié)的學(xué)習(xí)(xuéxí)重點(diǎn)?共一百二十七頁(yè)62二.抗抑郁藥antidepressants共一百二十七頁(yè)63抗抑郁藥：定義(dìngyì)

抗抑郁藥是一類(lèi)治療各種(ɡèzhǒnɡ)抑郁狀態(tài)的藥物，但不會(huì)提高健康人的情緒。共一百二十七頁(yè)抗抑郁藥的種類(lèi)(zhǒnglèi)及發(fā)展歷史19501960 1970 1980 19902000非選擇性三環(huán)抗抑郁藥TCASSRI選擇性五羥色胺再攝取(shèqǔ)抑制劑SNRI去甲腎上腺素及五羥色胺再攝取抑制劑單胺氧化酶抑制劑MAOI去甲腎上腺素和特異性五羥色胺抗抑郁藥NaSSA特文選擇性去甲腎上腺素能抗抑郁藥阿米替林丙咪嗪馬氯貝胺百優(yōu)解塞樂(lè)特左洛復(fù)怡諾思博樂(lè)新瑞美?。喝虻谝粋€(gè)NaSSA起效快，療效強(qiáng)，作用持久，使用方便“心情好，睡得好，吃得好，來(lái)得快！”臨床有證據(jù)療效好副作用大副作用少療效好起效快，療效好副作用小共一百二十七頁(yè)65抗抑郁藥：分類(lèi)(fēnlèi)傳統(tǒng)(chuántǒng)抗抑郁藥三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCAs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI和NaSSA）其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥共一百二十七頁(yè)66抑郁癥發(fā)病的神經(jīng)生化(shēnɡhuà)學(xué)說(shuō)5-HT功能(gōngnéng)不足NE功能不足共一百二十七頁(yè)675-HT功能不足(bùzú)的癥狀表現(xiàn)抑郁情緒(qíngxù)焦慮驚恐發(fā)作恐怖癥強(qiáng)迫癥對(duì)食物的渴求或貪食癥共一百二十七頁(yè)68NE功能(gōngnéng)不足的癥狀表現(xiàn)難以(nányǐ)將注意力集中在目標(biāo)行為上工作記憶障礙信息加工過(guò)程緩慢抑郁的情感注意障礙精神運(yùn)動(dòng)遲滯疲乏共一百二十七頁(yè)69抗抑郁藥：作用(zuòyòng)機(jī)制所有抗抑郁藥都增強(qiáng)5-HT功能，主要是抑制神經(jīng)末梢5-HT的再攝取(shèqǔ)作用部分抗抑郁藥同時(shí)具有或主要是抑制NE再攝取作用共一百二十七頁(yè)70抗抑郁藥：藥代動(dòng)力學(xué)吸收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白(dànbái)結(jié)合率高,過(guò)量不易透析清除

高脂溶性,易通過(guò)血腦屏障。腦中分布：新皮質(zhì)，舊皮質(zhì)，海馬和丘腦代謝：首過(guò)代謝

肝酶活性個(gè)體差異以及酶的抑制和誘導(dǎo)

半衰期較長(zhǎng),5~14天達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄,少數(shù)經(jīng)糞排泄共一百二十七頁(yè)71TCAs：

藥理(yàolǐ)機(jī)制共一百二十七頁(yè)72TCA治療(zhìliáo)作用：5HT再攝取抑制(SRI)共一百二十七頁(yè)73TCA治療作用(zuòyòng)：NE再攝取抑制(NRI)共一百二十七頁(yè)74三環(huán)抗抑郁劑

TricyclicAntidepressants,TCAs共一百二十七頁(yè)75TCAs：禁忌癥禁用(jìnyònɡ)粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重心、肝、腎損害青光眼前列腺肥大妊娠頭三個(gè)月慎用癲癇患者(huànzhě)老年人心肌梗塞后共一百二十七頁(yè)76TCAs：副作用(1)神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用抽搐細(xì)顫抗膽堿能副作用

口干擴(kuò)瞳視物模糊青光眼加劇便秘麻痹性腸梗阻排尿(páiniào)困難尿潴流注意力、記憶力減退定向力障礙譫望（中樞抗膽堿能綜合征中樞抗膽堿能危象）

共一百二十七頁(yè)77TCAs：副作用(2)心血管系統(tǒng)副作用低血壓心動(dòng)過(guò)速傳導(dǎo)阻滯心律減慢心電圖PR間期、QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯急性心梗后、器質(zhì)性心臟病束枝傳導(dǎo)阻滯、心律失常最好(zuìhǎo)不用TCA

共一百二十七頁(yè)78TCAs：停藥反應(yīng)(fǎnyìng)

膽堿能活動(dòng)過(guò)度或反跳睡眠障礙

易醒噩夢(mèng)情緒波動(dòng)不穩(wěn)焦慮易激惹輕躁狂

胃腸不適腸蠕動(dòng)增加腹瀉周身(zhōushēn)不適其它運(yùn)動(dòng)障礙抽搐心律失常

共一百二十七頁(yè)79TCAs：急性中毒(zhòngdú)與急救臨床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)三聯(lián)征，還可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制

和心臟驟停，死亡率高處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.5～1小時(shí)重復(fù)給藥1～2mg。及時(shí)洗胃、

輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇發(fā)作共一百二十七頁(yè)80TCAs：藥物(yàowù)的相互作用(1)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用（細(xì)胞色素P450系統(tǒng)）卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥,誘導(dǎo)代謝酶降低TCAs血濃度(nóngdù)西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、

受體阻滯劑,抑制TCAs代謝增加血濃度共一百二十七頁(yè)81TCAs：藥物(yàowù)的相互作用(2)藥效動(dòng)力學(xué)相互作用拮抗呱乙啶、可樂(lè)定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇(diānxián)發(fā)作增強(qiáng)抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進(jìn)MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用共一百二十七頁(yè)82選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)機(jī)理選擇性5-HT再攝取抑制，突出間隙5-HT含量(hánliàng)升高半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過(guò)量時(shí)較安全，前列腺肥大和青光眼可用共一百二十七頁(yè)83選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑-適應(yīng)證抑郁障礙各種類(lèi)型不同程度

雙相、焦慮性、心因性、老年期、繼發(fā)性，心境(xīnjìng)惡劣等某些類(lèi)型神經(jīng)癥

焦慮癥、驚恐障礙、抑郁性神經(jīng)癥、疑病癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、及貪食癥外傷后應(yīng)激、月經(jīng)前心境惡劣共一百二十七頁(yè)84SSRIs的劑量(jìliàng)共一百二十七頁(yè)85SSRIs副作用胃腸道副作用：惡心（偶見(jiàn)嘔吐）、厭食、腹瀉、稀便或便秘較多見(jiàn)。中樞神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈、焦慮、緊張和失眠(shīmián)、乏力，倦睡。植物神經(jīng)癥狀；如口干，多汗，震顫，體重減輕或增加。過(guò)敏反應(yīng)：皮疹發(fā)生率4%，少數(shù)可泛化，累及呼吸系統(tǒng)，引起罕見(jiàn)的呼吸困難和發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)停藥。性功能障礙：包括陽(yáng)痿，射精延緩和性感缺失。痙攣發(fā)作與劑量相關(guān)。雙相病人可誘發(fā)躁狂。對(duì)心臟傳導(dǎo)能無(wú)直接作用，但大劑量西酞普蘭和氟伏沙明中能引起心律紊亂。無(wú)a-腎上腺素拮抗作用，罕有體位低血壓，但有報(bào)道氟西汀可引起體位低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。共一百二十七頁(yè)86SSRIs的禁忌癥

慎用嚴(yán)重(yánzhòng)的心、肝、腎病兒童老人孕婦頭三月慎與碳酸鋰、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用（降糖藥應(yīng)減量并監(jiān)測(cè)血糖）禁與單胺氧化酶抑制劑、L-色氨酸聯(lián)用

(產(chǎn)生致死性5-HT綜合癥）共一百二十七頁(yè)87SSRIs的藥物(yàowù)相互作用競(jìng)爭(zhēng)性排擠(páijǐ)（置換作用）洋地黃法華令藥效學(xué)作用迭加見(jiàn)于兩種或多種5-HT能藥（5-HT綜合癥）5-羥色氨酸MAOI

氯丙咪嗪等肝藥酶抑制CYP（或P450）酶系

SSRIs是CYP2D6酶抑制劑卡馬西平奎尼丁氟卡尼抗精神病藥等

共一百二十七頁(yè)88單胺氧化酶抑制劑

MonoamineOxidaseInhibitors,MAOIs很少作為首選(shǒuxuǎn)抗抑郁藥物，還具有抗焦慮作用作用機(jī)制：阻斷單胺氧化酶對(duì)生物胺的滅活，增加內(nèi)源性單胺，如5-HT、NE對(duì)酶抑制很快發(fā)生，但停藥后約2周才能恢復(fù)活性近年開(kāi)發(fā)出可逆性單胺氧化酶抑制劑不引起高血壓危象共一百二十七頁(yè)89常用(chánɡyònɡ)的MAOIs共一百二十七頁(yè)90MAOIs：臨床(línchuánɡ)應(yīng)用不作首選，主要用于三環(huán)類(lèi)及其他治療(zhìliáo)無(wú)效者不宜睡前給藥用藥方法：悶可樂(lè)10mg每日2次，逐漸過(guò)渡到30mg早晨一次服用；嗎氯貝胺25mg每日3次，至200mg每日3次共一百二十七頁(yè)91MAOIs：副作用植物神經(jīng)口干頭暈(tóuyūn)便秘排尿困難體位性低血壓中樞神經(jīng)頭痛震顫失眠(shīmián)感覺(jué)異常其他肝臟毒性共一百二十七頁(yè)92MAOIs：禁忌癥和相互作用禁食(jìnshí)富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、雞肝，否則易引起高血壓危象禁與擬交感藥物如腎上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因協(xié)同作用可出現(xiàn)中樞興奮綜合征禁與TCAs合用，可以引起中樞興奮綜合征、低血壓、抗膽堿副作用，如非用不可應(yīng)在停藥2周后共一百二十七頁(yè)93MAOIs：高血壓危象(wēixiànɡ)及其治療臨床表現(xiàn)：高血壓、劇烈頭痛、心悸、出汗(chūhàn)、嘔吐、面部潮紅、煩躁不安處理：

-腎上腺受體阻斷劑酚妥拉明

(phentolamine)5mg靜滴或氯丙嗪25~50mg肌注,也可心痛定10~

20mg舌下含服共一百二十七頁(yè)94其他(qítā)遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥曲唑酮Trazodone奈法唑酮Nefazodone

米安舍林Mianserin米氮平Mirtazapine萬(wàn)拉法新Venlafaxine安非他酮Bupropion共一百二十七頁(yè)95抗抑郁藥：藥物(yàowù)選擇臨床特點(diǎn):焦慮為主,遲滯(chízhì)為主等副作用：主要考慮鎮(zhèn)靜、抗膽堿和心血管系統(tǒng)副作用毒性作用：懷疑有蓄意過(guò)量者藥物相互作用：其他疾病藥物治療時(shí)費(fèi)用：新藥昂貴共一百二十七頁(yè)96抗抑郁藥：對(duì)病人(bìngrén)的解釋抗抑郁療效2~4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過(guò)隨治療時(shí)間延長(zhǎng)減輕消失解釋常見(jiàn)的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人應(yīng)注意體位性低血壓治療頭幾周要求(yāoqiú)病人每周復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評(píng)估抑郁程度，鼓勵(lì)繼續(xù)服藥共一百二十七頁(yè)97抗抑郁藥：用藥(yònɡyào)方法TCAs應(yīng)逐漸加量，一般25mg每日3次開(kāi)始，3~7天后增至每日150~300mg，晚服為主；SSRIs一般每日1片晨服，必要時(shí)加至每日2片通常(tōngcháng)2~4周見(jiàn)效，此量繼續(xù)鞏固6個(gè)月維持量通常低于有效劑量，一般維持6個(gè)月或更長(zhǎng)；減停藥應(yīng)緩慢逐步進(jìn)行共一百二十七頁(yè)98三.情感(qínggǎn)穩(wěn)定劑AntimanicdrugsMoodstabilizers共一百二十七頁(yè)99情感(qínggǎn)穩(wěn)定劑：定義

既往稱(chēng)為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對(duì)雙相情感(qínggǎn)障礙尚有穩(wěn)定病情和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。共一百二十七頁(yè)100情感穩(wěn)定劑：常用(chánɡyònɡ)藥物鋰鹽，如碳酸鋰(lithiumcarbonate)抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸等某些(mǒuxiē)抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇等共一百二十七頁(yè)101鋰鹽：體內(nèi)(tǐnèi)過(guò)程易吸收(xīshōu)，腦脊液達(dá)峰需24小時(shí)，一周達(dá)穩(wěn)態(tài)不與血漿蛋白結(jié)合，可進(jìn)入胎盤(pán)95%經(jīng)腎排泄，半衰期24小時(shí)左右在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)再吸收共一百二十七頁(yè)102鋰鹽：作用(zuòyòng)機(jī)制阻滯腦NE和DA釋放，增加5-HT釋放可能和對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響(yǐngxiǎng)有關(guān)共一百二十七頁(yè)103鋰鹽和信號(hào)(xìnhào)傳導(dǎo)抑制磷酸酰肌醇（PI）系統(tǒng)治療濃度的鋰，是細(xì)胞內(nèi)磷酸酰肌醇4，5-二磷酸（PIP2水解通路中肌醇單磷酸酯酶強(qiáng)抑制劑引起磷酸酰肌醇（IP）堆積和游離肌醇（I）生成減少(jiǎnshǎo)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)很多遞質(zhì)受體如α1、M1、M3、M5、5-HT2、5-HT1c、D1都與PIP2耦聯(lián)，這就為鋰通過(guò)穩(wěn)定關(guān)鍵腦區(qū)遞質(zhì)的平衡對(duì)躁狂和抑郁起雙相調(diào)節(jié)作用提供了一個(gè)比較合理的解釋。

抑制腺苷酸環(huán)化酶（AC）活性治療濃度的鋰（體內(nèi)、外）抑制cAMP生成。共一百二十七頁(yè)104鋰鹽：用法(yònɡfǎ)制劑：碳酸鋰每片250mg用法：治療(zhìliáo)量每日750～2000mg

維持量每日500～750mg

分次飯后服，緩慢加量

多飲淡鹽水共一百二十七頁(yè)105鋰鹽：血鋰濃度(nóngdù)監(jiān)測(cè)早期每周1次，以后半月或1月1次血鋰濃度治療濃度0.6～1.2mmol/L

維持(wéichí)濃度0.4～0.8mmol/L

中毒濃度＞1.4mmol/L共一百二十七頁(yè)106鋰鹽：副作用早期表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、

手輕顫、煩渴、多尿鋰中毒先兆：持續(xù)(chíxù)煩渴,反復(fù)嘔吐、腹瀉，手粗動(dòng)，輕度意識(shí)障礙及其他嚴(yán)重副

反應(yīng)其他表現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺腫大、血壓下降、心電圖異常共一百二十七頁(yè)107鋰鹽：鋰中毒(zhòngdú)輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力(fálì)、精神遲鈍、粗大震顫、肌肉痙攣、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、嚴(yán)重惡心、嘔吐及各種心律紊亂重度中毒表現(xiàn)：意識(shí)障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、陣發(fā)性痙攣或持續(xù)癲癇發(fā)作，危及生命共一百二十七頁(yè)108鋰鹽：鋰中毒(zhòngdú)的處理立即停藥大量靜點(diǎn)生理鹽水，血液透析安定肌注控制癲癇，預(yù)防(yùfáng)感染等無(wú)特殊解毒藥，關(guān)鍵在預(yù)防共一百二十七頁(yè)109鋰鹽：藥物(yàowù)相互作用加強(qiáng)酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥等中樞抑制劑的抑制作用因細(xì)胞內(nèi)失鉀增強(qiáng)狄戈辛毒性利尿劑增加排鈉而誘發(fā)鋰中毒(z