老年骨科圍手術期術前綜合評估

老年骨科圍手術(shǒushù)期術前綜合評估共三十頁一、老年(lǎonián)的界定1.老年的界定

老年的界定，依據老齡人口比例以及人口平均壽命而定，我國及發(fā)展中國家仍以60歲作為老年，世界衛(wèi)生組織推薦人口年齡(niánlíng)新規(guī)定：45~64為中年期，65以上進入老年期。第15屆世界老年學會議通過的界定老年人年齡(niánlíng)的新概念60~69歲為老年前期，70~79歲屬于老年中期，80歲以上才屬老年期。目前，國內外對高齡標準的界定有所不同，國外多以75歲為標準，國內以70歲為標準。共三十頁⑴時序年齡，又稱歷法年齡、年代年齡，是以年歷為度，一年增長一歲的計算年齡。但它不能完全反應機體真實的健康狀況。⑵生物學年里，個體的生物學年齡是由機體的組織(zǔzhī)結構。代謝和功能變化的綜合結果決定的，是根據人體解剖學和生理學上的測試所推算出的年齡，從而反映出人體結構與功能的實際發(fā)育成熟程度和衰老退變的程度，生物學年齡可以認為是醫(yī)學年齡。⑶心理學年齡，將心理功能估計的年齡稱為心理年齡。心理功能主要是指心理調節(jié)，承受能力和智力水平。心理年齡可以反映出一個人的心理健康狀況。2.老年醫(yī)學中的年齡時限(shíxiàn)劃分共三十頁二、外科(wàikē)圍手術期概念“圍手術期”一詞始見于20世紀70年代的國外文獻中。1981年，第26版Doland醫(yī)學詞典曾對該詞加以解釋，謂圍手術期是指“從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限(qīxiàn)?！逼浜髧鴥戎饾u有人使用，1988年11月，中國人民解放軍第一屆普外科圍手術期學術討論會曾對圍手術期的概念加以討論，并作出如下解釋：“圍手術期是指從確定手術治療時起，至于這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。共三十頁三、老年的病理(bìnglǐ)特點1.老年抗病功能減退⑴老年人常易出現(xiàn)的心理(xīnlǐ)狀態(tài)a.衰老感，歲月流逝，年齡增高，老年各方面功能衰退，處處均感到力不從心，既感到了衰老的侵襲，又害怕衰老的繼續(xù)，為此焦慮，對未來失去信心，顯得憂心忡忡。b.懷疑，猜疑。一些老年人一旦患病就顯得異常敏感，激勵捕捉醫(yī)務人員的表情，語言中的細微變化，聽到別人低聲細語就容易與自己聯(lián)系起來，懷疑自己的病情、治療、預感。共三十頁⑵老年人多有腦萎縮，神經細胞(shénjīnɡxìbāo)退行性改變a.情感方面：多數表現(xiàn)為焦慮，抑郁，情緒低落。興趣減少，易產生情緒波動。b.記憶方面：主要表現(xiàn)為健忘。c.睡眠方面：大都睡眠減少，睡眠淺，易驚醒。d.思維方面：思維反應遲緩(chíhuǎn)，注意力下降。e.行為方面：行動不靈活，精神減退，動作緩慢。共三十頁2.老年人創(chuàng)傷(chuāngshāng)反應特點正常人體遇到創(chuàng)傷時，其代謝反應有四大特點：⑴體溫升高，代謝率升高⑵葡萄糖的需求(xūqiú)增加，肝糖異生⑶迅速的肌肉分解代謝以提供能量，糖的異生及急性時相蛋白合成的底物⑷生成大量急性時相蛋白共三十頁老年人創(chuàng)傷除了(chúle)以上特征，還有特殊的一面1.老年人對創(chuàng)傷(chuāngshāng)的應激反應能力降低。老年病人對在創(chuàng)傷(chuāngshāng)后為維持內環(huán)境的穩(wěn)定的應激反應減弱，表現(xiàn)為機體對內環(huán)境改變的重新調整變得遲鈍和緩慢，這主要與激素分泌減少和主要臟器儲備功能減弱有關。在外傷、重大手術等情況下，低血容量或心臟過度負荷，缺氧、酸堿平衡失調以及老年外科病人常伴有的慢性消耗營養(yǎng)不良等，均易使原來無心臟病史的老年病人出現(xiàn)心臟以意外。共三十頁2.免疫抑制降低和防御(fángyù)功能減弱老年人的淋巴細胞對快速增長的刺激反應不敏感，巨噬細胞吞噬功能降低，創(chuàng)傷及手術后機體免疫抑制，宿主的免疫功能減弱，有資料顯示，65歲以上者，無菌手術傷口感染率達4%。因此，對高齡患者的手術會有相當大的風險性。但如果回避手術，可能髖部骨折、病變，迫使老年人長期臥床，往往又是一種威脅病人生命的重要(zhòngyào)因素。共三十頁3.老年人對手術(shǒushù)承受能力降低外科手術對人體也是一種創(chuàng)傷，它對集體的襲擊，必將使體內各器官系統(tǒng)(xìtǒng)產生不同程度的病理變化，造成各種影響，使人體各器官系統(tǒng)(xìtǒng)間的平衡協(xié)調遭受干擾。由于老年人的生理功能減退，且多有慢性病存在或多種慢性病并存。代償適應力不及年輕人強，故手術并發(fā)癥多，死亡率亦較高，急癥手術時尤為顯著。共三十頁4.老年人存在(cúnzài)多種慢性病老年人軀體處在患病狀態(tài)，經常伴有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肝膽(gāndǎn)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病。共三十頁四、老年(lǎonián)外科圍手術期術前綜合評估1.全身狀況評估基于老年人生理及病理特點，對于全身狀況的評估應結合病史、體格檢查、實驗室檢查、重要器官功能評估及一些與疾病相關的特殊檢查。了解病人的全身情況和疾病的性質(xìngzhì)關系，既要重視疾病引起的全身狀況改變，也要明確目前全身狀況對于疾病本身及將行手術的影響。共三十頁2.營養(yǎng)狀況評估(pínɡɡū)老年手術前營養(yǎng)狀況評估應予以足夠重視。老年人生理病理特殊，老年人經常出現(xiàn)術前營養(yǎng)不良如：貧血、脫水、消瘦、骨質疏松、免疫功能下降的。分類及測定方法見下：蛋白質營養(yǎng)不良：特點是由于分解代謝增強和營養(yǎng)攝取不足，造成血清白蛋白和轉鐵蛋白降低，細胞免疫及總淋巴細胞記數異常，組織生長力差。應測定(cèdìng)內臟蛋白和免疫功能才可診斷。蛋白質-能量營養(yǎng)不良：特點是由于蛋白質-能量攝入不足，導致肌肉與皮下組織消耗，體重下降。測肱三頭肌皮皺厚度和體重比均降低?；旌闲蜖I養(yǎng)不良：兼有上述兩種營養(yǎng)不良的特點，嚴重時可影響到全身多器官受損，術后的感染及并發(fā)癥的發(fā)生率極高。

共三十頁3.各系統(tǒng)(xìtǒng)狀況評估⑴心血管系統(tǒng)功能評估a.心臟病。老年以高血壓性心臟病、冠心病、心肌梗塞更為常見。I.老年心臟病人能否手術取決于病人對于手術耐受力的好壞，而評估耐受力的重要標準是臨床表現(xiàn)，心臟病的類型及心功能。既往有過心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的病人一般而言，手術的危險性不大。但近期3周內發(fā)生過心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的病人，其手術死亡率較無心臟病的病人高25%。除搶救手術外應考慮擇期手術。發(fā)生心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后3個月實行手術，手術死亡率較一般病人高10%；3-6個月，高5%。一般來說，心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病人穩(wěn)定半年后，如果心率正常又無心絞痛現(xiàn)象，可進行任何手術。共三十頁II.心率(xīnlǜ)失常老年人心率失常很常見，尤其是在活動量增加以后發(fā)生的，多提示心肌器質性病變。圍手術期心率失常是老年患者死亡的重要原因，因此應該重視發(fā)現(xiàn)和處理老年圍手術期心率失常。圍手術期發(fā)生心率失常有兩個高峰;①在手術室（最常見于麻醉誘導過程中）：②術后2-5天，可能與血漿兒茶酚胺，自主神經張力變化，一過性電解質紊亂、心肌缺血或梗死和機械性刺激等因素作用(zuòyòng)有關。一般要求心率失常小于6次/分，術前應注意電解質平衡，因低血鉀、高血鉀，低血納等均易引發(fā)心率失常。共三十頁二度II型房室傳導阻滯或完全性房室傳導阻滯者，在手術(shǒushù)前及麻醉前必須安裝起搏器，有雙束支傳導阻滯及不能解釋的暈厥史者，發(fā)展為完全性房室傳導阻滯可能性很大，在術前安裝臨時性起搏器，對竇性心率而心率在40-50次/min并有眩暈、暈厥者，也需安置臨時性起搏器。對已安裝永久性起搏器者，術前必須檢查起搏器功能，如起搏器功能失靈或電池不足，術前要更換起搏器。共三十頁III.心功能不全心功能與手術耐受力關系極為密切，因而手術前充分評估心功能是衡量手術耐受能力的重要指標之一。臨床上將心功能的標準分為四級：I級：僅有心臟體征而無癥狀，體力活動(huódòng)不受限制。II級：劇烈活動時出現(xiàn)癥狀，休息時緩解，活動稍受限。III級：稍加活動時出現(xiàn)癥狀，休息時緩解，活動能量受限。IV級：休息時也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，不能作任何體力勞動。共三十頁過去有心力衰竭史者，手術及麻醉時再發(fā)生心力衰竭的機會要比無此病史者多2倍，有關資料統(tǒng)計：I級心功能的手術死亡率在4%左右(zuǒyòu)；II級心功能的手術死亡率在11%左右；III級心功能的手術死亡率在24%左右；IV級心功能的手術死亡率在67%左右；心功能I、II級病人，一般能較好地接受耐受手術，手術死亡率較低；III、IV級的病人手術危險性大，手術死亡率高，故除急救手術外，應將手術推遲。共三十頁IV.高血壓根據WHO制定的標準：在未用抗高血壓情況下，收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。按血壓水平(shuǐpíng)將高血壓分為1、2、3級。1級高血壓（輕度）收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg;2級高血壓（中度）收縮壓160mmHg-170mmHg，舒張壓100-109mmHg；3級高血壓（重度）收縮壓大于180mmHg,舒張壓大于等于110mmHg；共三十頁一般情況下，1、2級高血壓若無心腦腎血管并發(fā)癥及糖尿病，系輕度危險，術前適當應用降壓藥即可；但3級高血壓及并發(fā)心腦腎血管疾病以及糖尿病的各級高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)均系高度或根度危險，這類病人也均引發(fā)相對較重的小動脈硬化，術前必須給予充分的治療準備，血壓要控制在＜160/90mmHg。共三十頁2.呼吸系統(tǒng)功能(gōngnéng)評估⑴評估肺功能的目的在于了解病人的代償儲備功能，預測術后發(fā)生并發(fā)癥的可能性；特別是一些危險(wēixiǎn)因素。最大通氣量大于70%為良，60%-70%為較差；40%-60%為極差，難以耐受手術。最大通氣量：以盡快的速度和盡可能深的幅度進行呼吸時，得到的每分呼氣量。⑵肺換氣（彌散）功能的測定—血氣分析。氧分壓正常＞9.33Kpa；8.0Kpa提示輕度換氣功能不足＜6.67Kpa提示肺部有嚴重病變。二氧化碳分壓正常參考值為5.07-5.73Kpa；5.87-6.40Kpa表示輕度換氣功能不足；＞7.20Kpa提示嚴重換氣功能不足。血氣分析提示肺部有嚴重病變或換氣功能不足的病人手術耐受能力很差。共三十頁⑶另外作屏氣試驗大于30sec，吹滅蠟燭距離＞50cm。⑷有一下(yīxià)情況應考慮擇期手術a.呼吸道急性感染，包括感冒、扁桃體炎、支氣管炎b.慢支炎并發(fā)肺部感染c.有哮喘、氣促等慢性呼吸功能障礙者共三十頁3.泌尿系統(tǒng)功能(gōngnéng)評估實驗室檢查須作尿常規(guī)以了解尿液的PH、尿比重、隱血蛋白、糖、酮體等。作血液生化檢查，了解肌酐、尿素氮、尿酸、尿素、鈣、磷等情況。尿量＞10ml/kg/hr,BUN＜8.3mmol/L。Cr在正常范圍，尿蛋白＜++。腎功能中度損害，手術(shǒushù)可能加重腎功能損害，手術(shǒushù)后引發(fā)感染，腎功能中度損害，手術(shǒushù)后并發(fā)癥發(fā)生率達60%，死亡率約2%-4%。共三十頁4.消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)功能評估消化系統(tǒng)最主要是肝臟的功能。常用的肝功能檢查項目有：黃疸指數、膽紅素定量、白球比、谷草(gǔcǎo)、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶以及病毒性肝炎抗原等。肝功能輕度損害，不會影響手術耐受力。但如果膽紅素之、谷丙轉氨酶值較高、白球比倒置嚴重表示肝功能損害嚴重，手術的耐受力明顯下降，手術前需進行嚴格治理并擇期手術。一般認為：血清膽紅素＞40μmol/l，血清白蛋白＜28g/l、凝血酶原時間延長＞6s，出現(xiàn)肝性腦病達3-4級為“無法耐受”，應擇期手術。共三十頁5.內分泌系統(tǒng)(xìtǒng)評估擇期手術前1-2周，空腹血糖藥在6.7-8.33mol/l之間，但不應低于6.6mol/l，一定要控制尿酮為㈠，方可進行手術。另外對于有腎上腺皮質功能亢進危象和甲狀腺危象者術前應積極糾正。有統(tǒng)計表明，糖尿病人實施手術的死亡率要比一般人高一倍。特別是老年糖尿病患者(huànzhě)并發(fā)酮癥酸中毒時，患者(huànzhě)對手術的耐受力極差，如果貿然手術，死亡率極高。共三十頁老年(lǎonián)患者骨科手術評分表觀察項目賦值（分）124816術前評估年齡（歲）60—6970—79≥80營養(yǎng)血紅蛋白130-110109-8989-60≤60白蛋白≥3530-35≤30心功能ⅠⅡⅢⅣ肺功能ⅠⅡⅢⅣ腎功能（Bun）正常7.5-1010.1-15≥15高血壓ⅠⅡⅢ糖尿?、瘼颌螈簪跎裰钦；秀被靵y躁動嗜睡共三十頁老年患者骨科(ɡǔkē)手術評分表觀察項目賦值（分）124816手術風險因素手術大