老年骨科圍手術(shù)期術(shù)前綜合評(píng)估

老年骨科圍手術(shù)(shǒushù)期術(shù)前綜合評(píng)估共三十頁一、老年(lǎonián)的界定1.老年的界定

老年的界定，依據(jù)老齡人口比例以及人口平均壽命而定，我國及發(fā)展中國家仍以60歲作為老年，世界衛(wèi)生組織推薦人口年齡(niánlíng)新規(guī)定：45~64為中年期，65以上進(jìn)入老年期。第15屆世界老年學(xué)會(huì)議通過的界定老年人年齡(niánlíng)的新概念60~69歲為老年前期，70~79歲屬于老年中期，80歲以上才屬老年期。目前，國內(nèi)外對(duì)高齡標(biāo)準(zhǔn)的界定有所不同，國外多以75歲為標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)以70歲為標(biāo)準(zhǔn)。共三十頁⑴時(shí)序年齡，又稱歷法年齡、年代年齡，是以年歷為度，一年增長一歲的計(jì)算年齡。但它不能完全反應(yīng)機(jī)體真實(shí)的健康狀況。⑵生物學(xué)年里，個(gè)體的生物學(xué)年齡是由機(jī)體的組織(zǔzhī)結(jié)構(gòu)。代謝和功能變化的綜合結(jié)果決定的，是根據(jù)人體解剖學(xué)和生理學(xué)上的測(cè)試所推算出的年齡，從而反映出人體結(jié)構(gòu)與功能的實(shí)際發(fā)育成熟程度和衰老退變的程度，生物學(xué)年齡可以認(rèn)為是醫(yī)學(xué)年齡。⑶心理學(xué)年齡，將心理功能估計(jì)的年齡稱為心理年齡。心理功能主要是指心理調(diào)節(jié)，承受能力和智力水平。心理年齡可以反映出一個(gè)人的心理健康狀況。2.老年醫(yī)學(xué)中的年齡時(shí)限(shíxiàn)劃分共三十頁二、外科(wàikē)圍手術(shù)期概念“圍手術(shù)期”一詞始見于20世紀(jì)70年代的國外文獻(xiàn)中。1981年，第26版Doland醫(yī)學(xué)詞典曾對(duì)該詞加以解釋，謂圍手術(shù)期是指“從病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限(qīxiàn)。”其后國內(nèi)逐漸有人使用，1988年11月，中國人民解放軍第一屆普外科圍手術(shù)期學(xué)術(shù)討論會(huì)曾對(duì)圍手術(shù)期的概念加以討論，并作出如下解釋：“圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至于這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。共三十頁三、老年的病理(bìnglǐ)特點(diǎn)1.老年抗病功能減退⑴老年人常易出現(xiàn)的心理(xīnlǐ)狀態(tài)a.衰老感，歲月流逝，年齡增高，老年各方面功能衰退，處處均感到力不從心，既感到了衰老的侵襲，又害怕衰老的繼續(xù)，為此焦慮，對(duì)未來失去信心，顯得憂心忡忡。b.懷疑，猜疑。一些老年人一旦患病就顯得異常敏感，激勵(lì)捕捉醫(yī)務(wù)人員的表情，語言中的細(xì)微變化，聽到別人低聲細(xì)語就容易與自己聯(lián)系起來，懷疑自己的病情、治療、預(yù)感。共三十頁⑵老年人多有腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞(shénjīnɡxìbāo)退行性改變a.情感方面：多數(shù)表現(xiàn)為焦慮，抑郁，情緒低落。興趣減少，易產(chǎn)生情緒波動(dòng)。b.記憶方面：主要表現(xiàn)為健忘。c.睡眠方面：大都睡眠減少，睡眠淺，易驚醒。d.思維方面：思維反應(yīng)遲緩(chíhuǎn)，注意力下降。e.行為方面：行動(dòng)不靈活，精神減退，動(dòng)作緩慢。共三十頁2.老年人創(chuàng)傷(chuāngshāng)反應(yīng)特點(diǎn)正常人體遇到創(chuàng)傷時(shí)，其代謝反應(yīng)有四大特點(diǎn)：⑴體溫升高，代謝率升高⑵葡萄糖的需求(xūqiú)增加，肝糖異生⑶迅速的肌肉分解代謝以提供能量，糖的異生及急性時(shí)相蛋白合成的底物⑷生成大量急性時(shí)相蛋白共三十頁老年人創(chuàng)傷除了(chúle)以上特征，還有特殊的一面1.老年人對(duì)創(chuàng)傷(chuāngshāng)的應(yīng)激反應(yīng)能力降低。老年病人對(duì)在創(chuàng)傷(chuāngshāng)后為維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的應(yīng)激反應(yīng)減弱，表現(xiàn)為機(jī)體對(duì)內(nèi)環(huán)境改變的重新調(diào)整變得遲鈍和緩慢，這主要與激素分泌減少和主要臟器儲(chǔ)備功能減弱有關(guān)。在外傷、重大手術(shù)等情況下，低血容量或心臟過度負(fù)荷，缺氧、酸堿平衡失調(diào)以及老年外科病人常伴有的慢性消耗營養(yǎng)不良等，均易使原來無心臟病史的老年病人出現(xiàn)心臟以意外。共三十頁2.免疫抑制降低和防御(fángyù)功能減弱老年人的淋巴細(xì)胞對(duì)快速增長的刺激反應(yīng)不敏感，巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，創(chuàng)傷及手術(shù)后機(jī)體免疫抑制，宿主的免疫功能減弱，有資料顯示，65歲以上者，無菌手術(shù)傷口感染率達(dá)4%。因此，對(duì)高齡患者的手術(shù)會(huì)有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)性。但如果回避手術(shù)，可能髖部骨折、病變，迫使老年人長期臥床，往往又是一種威脅病人生命的重要(zhòngyào)因素。共三十頁3.老年人對(duì)手術(shù)(shǒushù)承受能力降低外科手術(shù)對(duì)人體也是一種創(chuàng)傷，它對(duì)集體的襲擊，必將使體內(nèi)各器官系統(tǒng)(xìtǒng)產(chǎn)生不同程度的病理變化，造成各種影響，使人體各器官系統(tǒng)(xìtǒng)間的平衡協(xié)調(diào)遭受干擾。由于老年人的生理功能減退，且多有慢性病存在或多種慢性病并存。代償適應(yīng)力不及年輕人強(qiáng)，故手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率亦較高，急癥手術(shù)時(shí)尤為顯著。共三十頁4.老年人存在(cúnzài)多種慢性病老年人軀體處在患病狀態(tài)，經(jīng)常伴有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝膽(gāndǎn)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病。共三十頁四、老年(lǎonián)外科圍手術(shù)期術(shù)前綜合評(píng)估1.全身狀況評(píng)估基于老年人生理及病理特點(diǎn)，對(duì)于全身狀況的評(píng)估應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、重要器官功能評(píng)估及一些與疾病相關(guān)的特殊檢查。了解病人的全身情況和疾病的性質(zhì)(xìngzhì)關(guān)系，既要重視疾病引起的全身狀況改變，也要明確目前全身狀況對(duì)于疾病本身及將行手術(shù)的影響。共三十頁2.營養(yǎng)狀況評(píng)估(pínɡɡū)老年手術(shù)前營養(yǎng)狀況評(píng)估應(yīng)予以足夠重視。老年人生理病理特殊，老年人經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)不良如：貧血、脫水、消瘦、骨質(zhì)疏松、免疫功能下降的。分類及測(cè)定方法見下：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：特點(diǎn)是由于分解代謝增強(qiáng)和營養(yǎng)攝取不足，造成血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫及總淋巴細(xì)胞記數(shù)異常，組織生長力差。應(yīng)測(cè)定(cèdìng)內(nèi)臟蛋白和免疫功能才可診斷。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：特點(diǎn)是由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足，導(dǎo)致肌肉與皮下組織消耗，體重下降。測(cè)肱三頭肌皮皺厚度和體重比均降低?；旌闲蜖I養(yǎng)不良：兼有上述兩種營養(yǎng)不良的特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可影響到全身多器官受損，術(shù)后的感染及并發(fā)癥的發(fā)生率極高。

共三十頁3.各系統(tǒng)(xìtǒng)狀況評(píng)估⑴心血管系統(tǒng)功能評(píng)估a.心臟病。老年以高血壓性心臟病、冠心病、心肌梗塞更為常見。I.老年心臟病人能否手術(shù)取決于病人對(duì)于手術(shù)耐受力的好壞，而評(píng)估耐受力的重要標(biāo)準(zhǔn)是臨床表現(xiàn)，心臟病的類型及心功能。既往有過心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的病人一般而言，手術(shù)的危險(xiǎn)性不大。但近期3周內(nèi)發(fā)生過心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的病人，其手術(shù)死亡率較無心臟病的病人高25%。除搶救手術(shù)外應(yīng)考慮擇期手術(shù)。發(fā)生心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后3個(gè)月實(shí)行手術(shù)，手術(shù)死亡率較一般病人高10%；3-6個(gè)月，高5%。一般來說，心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病人穩(wěn)定半年后，如果心率正常又無心絞痛現(xiàn)象，可進(jìn)行任何手術(shù)。共三十頁II.心率(xīnlǜ)失常老年人心率失常很常見，尤其是在活動(dòng)量增加以后發(fā)生的，多提示心肌器質(zhì)性病變。圍手術(shù)期心率失常是老年患者死亡的重要原因，因此應(yīng)該重視發(fā)現(xiàn)和處理老年圍手術(shù)期心率失常。圍手術(shù)期發(fā)生心率失常有兩個(gè)高峰;①在手術(shù)室（最常見于麻醉誘導(dǎo)過程中）：②術(shù)后2-5天，可能與血漿兒茶酚胺，自主神經(jīng)張力變化，一過性電解質(zhì)紊亂、心肌缺血或梗死和機(jī)械性刺激等因素作用(zuòyòng)有關(guān)。一般要求心率失常小于6次/分，術(shù)前應(yīng)注意電解質(zhì)平衡，因低血鉀、高血鉀，低血納等均易引發(fā)心率失常。共三十頁二度II型房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，在手術(shù)(shǒushù)前及麻醉前必須安裝起搏器，有雙束支傳導(dǎo)阻滯及不能解釋的暈厥史者，發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能性很大，在術(shù)前安裝臨時(shí)性起搏器，對(duì)竇性心率而心率在40-50次/min并有眩暈、暈厥者，也需安置臨時(shí)性起搏器。對(duì)已安裝永久性起搏器者，術(shù)前必須檢查起搏器功能，如起搏器功能失靈或電池不足，術(shù)前要更換起搏器。共三十頁III.心功能不全心功能與手術(shù)耐受力關(guān)系極為密切，因而手術(shù)前充分評(píng)估心功能是衡量手術(shù)耐受能力的重要指標(biāo)之一。臨床上將心功能的標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)：I級(jí)：僅有心臟體征而無癥狀，體力活動(dòng)(huódòng)不受限制。II級(jí)：劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，休息時(shí)緩解，活動(dòng)稍受限。III級(jí)：稍加活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，休息時(shí)緩解，活動(dòng)能量受限。IV級(jí)：休息時(shí)也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，不能作任何體力勞動(dòng)。共三十頁過去有心力衰竭史者，手術(shù)及麻醉時(shí)再發(fā)生心力衰竭的機(jī)會(huì)要比無此病史者多2倍，有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)：I級(jí)心功能的手術(shù)死亡率在4%左右(zuǒyòu)；II級(jí)心功能的手術(shù)死亡率在11%左右；III級(jí)心功能的手術(shù)死亡率在24%左右；IV級(jí)心功能的手術(shù)死亡率在67%左右；心功能I、II級(jí)病人，一般能較好地接受耐受手術(shù)，手術(shù)死亡率較低；III、IV級(jí)的病人手術(shù)危險(xiǎn)性大，手術(shù)死亡率高，故除急救手術(shù)外，應(yīng)將手術(shù)推遲。共三十頁IV.高血壓根據(jù)WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓情況下，收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。按血壓水平(shuǐpíng)將高血壓分為1、2、3級(jí)。1級(jí)高血壓（輕度）收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg;2級(jí)高血壓（中度）收縮壓160mmHg-170mmHg，舒張壓100-109mmHg；3級(jí)高血壓（重度）收縮壓大于180mmHg,舒張壓大于等于110mmHg；共三十頁一般情況下，1、2級(jí)高血壓若無心腦腎血管并發(fā)癥及糖尿病，系輕度危險(xiǎn)，術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用降壓藥即可；但3級(jí)高血壓及并發(fā)心腦腎血管疾病以及糖尿病的各級(jí)高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)均系高度或根度危險(xiǎn)，這類病人也均引發(fā)相對(duì)較重的小動(dòng)脈硬化，術(shù)前必須給予充分的治療準(zhǔn)備，血壓要控制在＜160/90mmHg。共三十頁2.呼吸系統(tǒng)功能(gōngnéng)評(píng)估⑴評(píng)估肺功能的目的在于了解病人的代償儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性；特別是一些危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素。最大通氣量大于70%為良，60%-70%為較差；40%-60%為極差，難以耐受手術(shù)。最大通氣量：以盡快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸時(shí)，得到的每分呼氣量。⑵肺換氣（彌散）功能的測(cè)定—血?dú)夥治觥Ｑ醴謮赫＃?.33Kpa；8.0Kpa提示輕度換氣功能不足＜6.67Kpa提示肺部有嚴(yán)重病變。二氧化碳分壓正常參考值為5.07-5.73Kpa；5.87-6.40Kpa表示輕度換氣功能不足；＞7.20Kpa提示嚴(yán)重?fù)Q氣功能不足。血?dú)夥治鎏崾痉尾坑袊?yán)重病變或換氣功能不足的病人手術(shù)耐受能力很差。共三十頁⑶另外作屏氣試驗(yàn)大于30sec，吹滅蠟燭距離＞50cm。⑷有一下(yīxià)情況應(yīng)考慮擇期手術(shù)a.呼吸道急性感染，包括感冒、扁桃體炎、支氣管炎b.慢支炎并發(fā)肺部感染c.有哮喘、氣促等慢性呼吸功能障礙者共三十頁3.泌尿系統(tǒng)功能(gōngnéng)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查須作尿常規(guī)以了解尿液的PH、尿比重、隱血蛋白、糖、酮體等。作血液生化檢查，了解肌酐、尿素氮、尿酸、尿素、鈣、磷等情況。尿量＞10ml/kg/hr,BUN＜8.3mmol/L。Cr在正常范圍，尿蛋白＜++。腎功能中度損害，手術(shù)(shǒushù)可能加重腎功能損害，手術(shù)(shǒushù)后引發(fā)感染，腎功能中度損害，手術(shù)(shǒushù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)60%，死亡率約2%-4%。共三十頁4.消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)功能評(píng)估消化系統(tǒng)最主要是肝臟的功能。常用的肝功能檢查項(xiàng)目有：黃疸指數(shù)、膽紅素定量、白球比、谷草(gǔcǎo)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及病毒性肝炎抗原等。肝功能輕度損害，不會(huì)影響手術(shù)耐受力。但如果膽紅素之、谷丙轉(zhuǎn)氨酶值較高、白球比倒置嚴(yán)重表示肝功能損害嚴(yán)重，手術(shù)的耐受力明顯下降，手術(shù)前需進(jìn)行嚴(yán)格治理并擇期手術(shù)。一般認(rèn)為：血清膽紅素＞40μmol/l，血清白蛋白＜28g/l、凝血酶原時(shí)間延長＞6s，出現(xiàn)肝性腦病達(dá)3-4級(jí)為“無法耐受”，應(yīng)擇期手術(shù)。共三十頁5.內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)評(píng)估擇期手術(shù)前1-2周，空腹血糖藥在6.7-8.33mol/l之間，但不應(yīng)低于6.6mol/l，一定要控制尿酮為㈠，方可進(jìn)行手術(shù)。另外對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)危象和甲狀腺危象者術(shù)前應(yīng)積極糾正。有統(tǒng)計(jì)表明，糖尿病人實(shí)施手術(shù)的死亡率要比一般人高一倍。特別是老年糖尿病患者(huànzhě)并發(fā)酮癥酸中毒時(shí)，患者(huànzhě)對(duì)手術(shù)的耐受力極差，如果貿(mào)然手術(shù)，死亡率極高。共三十頁老年(lǎonián)患者骨科手術(shù)評(píng)分表觀察項(xiàng)目賦值（分）124816術(shù)前評(píng)估年齡（歲）60—6970—79≥80營養(yǎng)血紅蛋白130-110109-8989-60≤60白蛋白≥3530-35≤30心功能ⅠⅡⅢⅣ肺功能ⅠⅡⅢⅣ腎功能（Bun）正常7.5-1010.1-15≥15高血壓ⅠⅡⅢ糖尿?、瘼颌螈簪跎裰钦；秀被靵y躁動(dòng)嗜睡共三十頁老年患者骨科(ɡǔkē)手術(shù)評(píng)分表觀察項(xiàng)目賦值（分）124816手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)大