醫(yī)學理論課件 楊榮利：CBP 臨床應用

連續(xù)性血液凈化（CBP）的臨床應用ICU楊榮利1內容概要

ContinuousBloodPurificationCBP的發(fā)展史及概念CBP的原理CBP的分類CBP與間歇性血液透析（IHD）的比較CBP的適應癥CVVH的實施CBP的新進展2血液凈化的內容腹膜透析PD血液透析HD連續(xù)性血液凈化CBP血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS3CBP的起源及發(fā)展史（1）1943ARF應用血液透析(IHD)。1946ARF應用腹膜透析(PD)。1960Scribner等提出連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）概念。1977Kramer等首次應用連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）治療一例對利尿劑抵抗的水腫患者。

至此，腎臟替代治療開始由間歇轉為持續(xù)由透析轉為超濾。4

CBP的起源及發(fā)展史（2）1979Bischoff和Doehr應用；連續(xù)靜靜脈血濾（CVVH）治療心臟術后ARF患者。1984

Geronemus提出連續(xù)動靜脈血液透析（CAVHD）。1987Uldall提出了連續(xù)靜靜脈血液透析（CVVHD）。1985Ronce首次將連續(xù)動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）應用于MODS。1993Ronce提出連續(xù)高通量透析（CHFD）。1998Tetta提出了連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）

2000Bellomo等應用高流量血濾（HVHF）。5CBP的概念上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切6CBP在中國的發(fā)展

手工實施CBP：近20年的應用歷史；在90%的腎科應用；使用單泵或雙泵；操作者勞動強度大；控制液體平衡難度大，治療效果難以保證；7CBP在中國的發(fā)展

實施CBP機器：6－7年的應用史；局限在較大型醫(yī)院；使用率較低；缺乏現(xiàn)代CBP知識和概念；CBP的臨床應用處于擴展階段。8Diapact

CRRTPrismaBM25EquaSmartHF400ACCURABELLCOFreseniusADM089CBP的原理與機制彌散對流吸附10彌散模式圖11對流模式圖12吸附溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果。應用于血液灌流等模式中。對某些溶質或特定溶質起作用與溶質濃度關系不大與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關13HD---彌散CBP---對流吸附14彌散<500小分子吸附>50000大分子對流500-50000中分子血濾15原理與機制:小分子物質氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖

Glucose18016原理與機制:中分子物質多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖

Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TNF39000-225000

17原理與機制:大分子物質前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉鐵蛋白

Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)45000018

CBP與IHD比較CBP對流溶劑溶質同時濾出血漿滲透壓不降回路補充置換液有效循環(huán)血量穩(wěn)定HD彌散小分子溶質濾出血漿滲透壓降低細胞、組織水腫透析失衡綜合癥水份反滲入組織、細胞血容量減少血壓↓組織間液進入血管19模式IHDCBP器材透析器－透析膜濾過器－濾過膜膜孔小(<300)30－50kD方式彌散對流清除溶質小分子中小分子滲透壓降低透析失衡血壓↓不降低血流動力學穩(wěn)定CBP與IHD比較20CBP的分類按原理分類：１．血液透析（ＨＤ）２．血液濾過（ＨＦ）３．血漿置換（ＰE）

按通路分類：１．Ａ－Ｖ２．Ｖ－Ｖ按時間分類：１．間歇性Ｉ２．連續(xù)性Ｃ

21CBP的分類比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調節(jié)超濾率)

CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)

用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅動體外血液循環(huán)22緩慢連續(xù)性超濾緩慢對流

超濾率<5-10ml/min(<3l/d)沒有置換液

動脈－靜脈或靜脈－靜脈

23連續(xù)靜靜脈血液濾過濾過器超濾率>10ml/min

(>15L/天)需要血泵>50ml/min需要置換液24連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜

超濾率為0

沒有置換液至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵(10-30ml/min）25連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

高通量透析/濾過膜

超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）

需要超濾泵

需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）26血漿置換27血漿吸附灌流28CBP的適應癥容量負荷過多清除溶質酸堿和電解質紊亂非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復溫29急性腎衰透析指征實驗室檢查血鉀>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經、精神癥狀30CVVH的臨床實施建立血管通路血泵應用血液濾過器置換液抗凝操作步驟液體平衡的管理并發(fā)癥311、建立血管通路首選雙腔或三腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。一般流量50～150ml/min。常用穿刺部位有股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。其他：內瘺、人工血管、肘正中靜脈等322、血泵應用單泵。提供0－500ml/min轉速。如GambroBp－10床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。33Edwards-AquariusBaxter-Accura3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質），高通量、抗高壓，濾器內容積較小（40～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜35濾器的中空纖維結構

364、置換液概念：濾過液中溶質底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質成分應接近血漿成分37置換液補充途徑前稀釋法:

在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法:

在濾器后的靜脈管道中輸入前稀釋與后稀釋相比:

可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血;但是濾過效率低，置換液使用量大通常前后稀釋同時進行，前:后=1:338Port配方第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml

第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。置換液的配置39置換液的配置協(xié)和醫(yī)院置換液配方為：0.9%氯化鈉注射劑2000ml50%葡萄糖注射劑5ml10%KCl注射劑5ml25%MgSO4注射劑3ml注射用水500ml須額外補充NaHCO3,125ml/袋置換液.40誰更接近生理狀態(tài)?物質Port方血漿自配方葡萄糖mmol/L59.13.9-7.813.8Ca++mmol/L1.592.1-2.52.38Mg++mmol/L0.760.7-1.10.71Na+mmol/L142.8135-140142.5HCO3-mmol/L34.822-2734.7Cl-mmol/L111.296-108112.5總濃度mmol/L351.0280-320307.3415、抗凝肝素常規(guī)應用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經動脈管路，此后，5～15U/Kg/hr監(jiān)測APTT或ACT(活化凝血時間），控制在正常的2倍左右。低分子肝素枸櫞酸前列環(huán)素42無肝素血濾血流量要足夠高180-250ml/min.預充液200mg肝素/500ml鹽水預充半小時后用鹽水沖凈。最好選用能與肝素緊密結合的血仿膜透析器（吸附法）。每半小時至1小時用200-400ml鹽水沖洗血路（鹽水沖洗法）。置換速率要快，以前稀釋為主。43CVVH操作方法(1)CVVH前查基礎凝血指標及血氣和離子;準備好預充液(2000ml肝素鹽水)和置換液如果需要抗凝,準備好抗凝劑;開機自檢,安裝管路和濾器;預沖管路和濾器;建立血管通路(頸外V或股V)44CVVH操作方法(2)設置血濾機參數(shù)：血流速度、

前后稀釋、每小時負平衡及肝素泵入速度等；將血濾管路動脈端(紅色)與病人血管通路的紅色端相連;血泵開始運轉,將患者血引出,當血液運行至靜脈壺時,將靜脈端(藍色)連接；監(jiān)測生命體征、凝血功能、離子血氣和排除報警，保證血濾機正常運轉。停止血濾前先回血。456、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握467、CBP的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應；低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質失衡。接頭松脫引起出血47高容量血液濾過（HVHF）只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。

RoncoC.&BellomoR目的：更好地維持敗血癥患者的血液動力學的穩(wěn)定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF

，IL－1等炎癥介質。臨床應用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發(fā)的內環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。48足夠高的血流量：300ml/min高流量前/后稀釋的能力并可靈活轉換：1：2有效的超濾能力：置換速度3-6L/hr有效的液體加熱：39。C提供精確的秤重裝置精確TMP控制：FiltrationFraction，PressureDrop大面積的血液濾器：1.9m2高流量的血管通路導管：14F高容量治療需要什么條件？49HVHF.LargeAccess12à14F17à24cmSizeLenghtFemoralorJugularSites50a.CBP血清細胞因子濃度51

SEPSIS與CRRT

（PeakConcentrationHypothesis）

CRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammato