《精護(hù)》第八章-情感性精神障礙患者的護(hù)理

精神科護(hù)理學(xué)第八章情感性精神障

礙患者的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)臨床表現(xiàn)與分型第三節(jié)診斷與治療第四節(jié)護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握：情感性精神障礙的概念；躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的臨床特點與護(hù)理。2．熟悉：情感性精神障礙的診斷要點與治療要點；情感性精神障礙的健康教育要點。3．情感性精神障礙的病因與發(fā)病機制；情感性精神障礙的臨床分型與預(yù)后。第一節(jié)概述一、概念二、病因與發(fā)病機制情感性精神障礙

affectivedisorder概念1.又稱心境障礙（mooddisorder）2.是指以顯著而持久的心境改變（高漲或低落）為主要特征并伴有相應(yīng)思維和行為異常的一類精神障礙。發(fā)病概況1.有反復(fù)發(fā)作傾向，緩解期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好。2.患病率近10年有明顯增高趨勢，反復(fù)發(fā)作的單相抑郁最多見。3.重型抑郁的調(diào)查顯示：女性患病率是男性的2倍，終身患病率可能在10％～20％之間。4.我國抽樣調(diào)查顯示：情感性精神障礙的總患病率分別為0.076%和0.083%。病因與發(fā)病機制（一）遺傳因素（二）生物化學(xué)研究（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)（四）心理社會因素生物化學(xué)研究1．5-羥色胺（5-HT）假說：

5-HT功能活動降低與抑郁有關(guān)，5-HT功能活動增高與躁狂癥有關(guān)。2．去甲腎上腺素（NE）假說：

抑郁發(fā)作時，尿NE代謝產(chǎn)物明顯降低，躁狂時升高。3．多巴胺（DA）假說：抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，躁狂發(fā)作時DA功能增高。4．γ-氨基丁酸（GABA）假說：雙相障礙患者血漿和腦脊液中的GABA水平下降。5．乙酰膽堿（Ach）假說：腦內(nèi)Ach能神經(jīng)元過度活動可能導(dǎo)致抑郁發(fā)生。第二節(jié)臨床表現(xiàn)與分型一、躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)與臨床分型二、抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)與臨床分型三、雙相障礙四、持續(xù)性心境障礙

案例導(dǎo)入

患者陳某，男性、39歲、個體戶。20多年前，無明顯誘因下出現(xiàn)興奮、少眠、話多、內(nèi)容夸大、好管閑事、出手大方、玩弄異性。入院精神檢查：患者意識清楚、言語多、語速快、內(nèi)容夸大、情緒高傲且不穩(wěn)定、活動增多、自知力缺失。入院后在病房內(nèi)稱老大、收小弟，多次煽動其他患者破壞病房設(shè)施、攻擊工作人員。病前個性外向，好結(jié)交朋友、脾氣較暴躁，無明顯攻擊行為。入院診斷：躁狂癥躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)情感高漲：終日喜氣洋洋、談笑風(fēng)生、自我感覺良好、精力非常充沛。思維奔逸：為躁狂的特征性癥狀，思維聯(lián)想過程明顯加快，內(nèi)容豐富多變。

意志活動增強：精力充沛、不知疲倦。軀體癥狀：面色紅潤、目光炯炯有神。睡眠減少，但精力充沛。食欲增加/亢進(jìn)，但體重減輕。性欲亢進(jìn)；可有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)（焦慮、便秘）。案例導(dǎo)入方某，男，47歲，中學(xué)優(yōu)秀教師。1年前，無原因地突然出現(xiàn)睡眠不佳，早醒、難以入睡，每晚只能睡3～4小時，白天感到精力不足、疲乏無力。入院精神檢查：患者比較呆板、遲鈍、自卑，有痛苦的失眠征象。自述自我感覺很差，精力、體力不足，懶散、疲乏無力，頭腦不靈活、"像漿糊粘住"一般；工作能力極度低下，不但無法勝任日常工作，連簡單日常生活都感到困難重重；對任何外界事物無興趣，不想外出，整天呆坐家中，已2～3月不能工作。病前個性開朗、樂觀、好動，工作能力很強。

入院診斷：抑郁癥抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)情緒低落：是最核心的癥狀，出現(xiàn)興趣的下降或消失以及“三無”和“三自”癥狀；常晨重夕輕。思維遲緩：反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺“腦子不轉(zhuǎn)了”。交流費時，甚至無法交流。意志活動增強：主動性活動明顯減少，嚴(yán)重時出現(xiàn)抑郁性木僵狀態(tài)。軀體癥狀：早醒性失眠最具特征性。食欲減退，體重明顯下降；性欲減退；可有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)（胸悶、便秘）?！叭裏o”癥狀無望感、無助感、無用感“三自”癥狀自責(zé)、自罪、自殺躁狂與抑郁臨床表現(xiàn)的比較躁狂發(fā)作情感高漲思維奔逸意志活動增強早醒性失眠、食欲/性欲減退、體重明顯下降抑郁發(fā)作情緒低落思維遲緩意志活動減退面色紅潤、食欲/性欲亢進(jìn)、體重減輕躁狂發(fā)作的臨床分型

臨床可依起病緩急、癥狀輕重分為以下幾型，但癥狀輕重是相對的，其間并無嚴(yán)格界限。1.輕性躁狂2.急性躁狂

3.慢性躁狂抑郁發(fā)作的臨床分型

依起病緩急、癥狀輕重分為以下幾種：1.輕性抑郁：發(fā)作嚴(yán)重程度較輕，多在門診治療。2.重性抑郁：發(fā)作程度較重，可出現(xiàn)幻覺和妄想，以妄想多見，又稱妄想性抑郁或精神病性抑郁。3.急性抑郁：發(fā)病較急，癥狀也較重。4.慢性抑郁：癥狀持續(xù)存在，病程長達(dá)2年以上，無明顯間歇期，多見于反復(fù)發(fā)病和年齡較大者。雙相障礙雙相情感精神障礙：在病程中既有躁狂發(fā)作（躁狂相），又有抑郁發(fā)作（抑郁相），并伴有相應(yīng)思維和行為異常的一類精神障礙?；旌习l(fā)作：對在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)躁狂癥狀和抑郁癥狀，臨床上較少見。持續(xù)性心境障礙惡劣心境障礙：指一種持久而恒定的情感低落狀態(tài)，從來不出現(xiàn)躁狂發(fā)作。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。環(huán)性心境障礙：是指在一段時間內(nèi)情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度均較輕，達(dá)不到診斷躁狂或抑郁發(fā)作時的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作超過2年。第三節(jié)診斷與治療一、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）鑒別診斷二、治療（一）躁狂癥的治療（二）抑郁癥的治療三、預(yù)后躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有所列3項（若僅為易激惹，至少需4項）。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重?fù)p害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有所列4項嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。惡劣心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時無躁狂癥狀。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年且期間很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期。排除標(biāo)準(zhǔn)1.心境變化并非軀體疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退）或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀。2.排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性心境障礙），一旦符合相應(yīng)的其他類型情感障礙的標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其他類型診斷。環(huán)性心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損較輕。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，且期間可有數(shù)月心境正常間歇期。排除標(biāo)準(zhǔn)1.心境變化并非軀體疾病或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀。2.排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。鑒別診斷躁狂發(fā)作精神分裂癥軀體疾病藥物或精神活性物質(zhì)所致躁狂抑郁發(fā)作心因性抑郁軀體疾病精神分裂癥其他精神障礙

躁狂癥的治療1.藥物治療（1）碳酸鋰：是躁狂癥治療的首選藥物，治療期間除密切觀察病情變化外，應(yīng)對血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測（2）卡馬西平和丙戊酸鈉：鋰鹽療效不佳時可選用（3）抗精神病藥：急性躁狂發(fā)作時常合并使用，以便迅速控制興奮癥狀，如氯丙嗪、氟哌啶醇。2.電抽搐治療：對于急性嚴(yán)重躁狂發(fā)作，抗精神病藥物無效，或不能耐受藥物不良反應(yīng)的，可選用。3.心理治療：發(fā)作期減少刺激，提供適當(dāng)娛樂活動，轉(zhuǎn)移病態(tài)反應(yīng)；恢復(fù)期采用認(rèn)知療法，促使自知力恢復(fù)，增加服藥依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)。4.維持治療：病情緩解后需維持治療6～12個月，反復(fù)發(fā)作者應(yīng)長期服用鋰鹽。抑郁癥的治療1.藥物治療：常用的有傳統(tǒng)抗抑郁藥（三環(huán)類及四環(huán)類）和新一代抗抑郁藥。前者副作用較大，后者副作用較小，已在臨床廣泛使用，有成為首選藥的趨勢，但價格較高，使推廣應(yīng)用受限。2.電抽搐治療：是預(yù)防和控制自殺念頭及自殺行為最積極、最有效的措施；對抗抑郁藥療效不佳的患者，也常能起效。但

不能預(yù)防復(fù)發(fā)，治療獲效后應(yīng)服藥維持治療。3.心理治療：在治療中的地位十分重要，必須與藥物治療相結(jié)合。僅適用于輕度抑郁癥及抑郁癥恢復(fù)期的患者，而對重性抑郁發(fā)作期的患者療效不佳。4.維持治療：單相抑郁，急性期控制癥狀后維持治療6個月，預(yù)防復(fù)發(fā)；對第二次發(fā)作，原則上應(yīng)原劑量維持治療1～5年；多次復(fù)發(fā)者，應(yīng)長期治療。預(yù)后情感性精神障礙的預(yù)后好于精神分裂癥，部分患者可自行緩解。反復(fù)多次發(fā)作后，約有15%～20%轉(zhuǎn)為慢性。多數(shù)病后能夠保持良好的社會功能，少數(shù)殘留有輕度情緒癥狀或軀體癥狀，社會功能不能恢復(fù)到病前水平，也有少數(shù)的社會生活能力嚴(yán)重受損。發(fā)病年齡晚、有陽性家族史、無社會支持者預(yù)后較差。第四節(jié)護(hù)理一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評價護(hù)理評估（一）健康史：評估發(fā)病情況、既往史、藥物過敏史、成長發(fā)育史、家族史，生活方式、特殊嗜好、所受教育程度等。（二）生理功能方面：評估飲食營養(yǎng)、睡眠、排泄及性功能等生理功能狀況。觀察有無情感性精神障礙的軀體不適癥狀。（三）心理功能方面：評估病前個性特征和生活事件以及有無情感性精神障礙所致的各種精神癥狀。（四）社會功能方面：評估患者的家庭環(huán)境、各成員之間的關(guān)系是否融洽、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、工作環(huán)境、社會支持系統(tǒng)等。護(hù)理診斷躁狂癥1．營養(yǎng)失調(diào)2．睡眠型態(tài)紊亂3．思維過程改變4．有暴力行為的危險5．便秘抑郁癥1．有自殺

(自傷)的危險2．營養(yǎng)失調(diào)3．睡眠型態(tài)紊亂4．思維過程改變5．生活自理缺陷6．排泄型態(tài)改變7．個人應(yīng)對無效躁狂癥的護(hù)理目標(biāo)1．減少過度活動和體力消耗。2．住院期間不發(fā)生傷害他人或自己的行為。

3．建立和維持營養(yǎng)、休息、睡眠和排泄等方面的生理功能。4．建立良好護(hù)患關(guān)系，能接受治療和護(hù)理。5．生活起居有規(guī)律，生活自理能力顯著改善。抑郁癥的護(hù)理目標(biāo)1．能正確評價自我，情緒好轉(zhuǎn)，與他人適當(dāng)交往。2．住院期間不發(fā)生傷害自己的行為，有自殺意念時能積極尋求幫助。3．?dāng)z入營養(yǎng)均衡的食物，體重未下降。4．睡眠的質(zhì)與量改善，有睡眠滿足感。5．生活恢復(fù)自理。6．能學(xué)會一些合理的危機應(yīng)對方法以取代自殺或自傷行為。躁狂狀態(tài)的護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理（1）提供安靜、安全的環(huán)境（2）滿足患者營養(yǎng)、睡眠等生理需要2.安全護(hù)理（1）引導(dǎo)患者把過剩的精力運用到正性的活動中（2）防范暴力行為的發(fā)生3.藥物治療護(hù)理：密切觀察服藥的依從性、藥物的耐受性和不良反應(yīng)；長期服藥者，密切監(jiān)測鋰鹽的血藥濃度；恢復(fù)期患者幫助明確維持用藥的意義和注意事項。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過專業(yè)性的接觸溝通，使他們能表達(dá)內(nèi)心的真實想法，積極地配合治療和護(hù)理。發(fā)作期和疾病恢復(fù)期的護(hù)理措施相似于心理治療的措施。抑郁狀態(tài)的護(hù)理1．基礎(chǔ)護(hù)理：患者因為情緒低落和抗抑郁藥的抗膽堿能副作用，多種生理需要不能滿足，需注意滿足其營養(yǎng)、睡眠、個人衛(wèi)生等生理需要。2.安全護(hù)理：預(yù)防患者可能出現(xiàn)的自傷或傷人行為是護(hù)理工作的重點。設(shè)法改善患者的消極狀態(tài)，鼓勵和幫助患者重新建立生活的信心。隨時了解患者是否有自殺計劃及方式，合理地安排患者的生活環(huán)境，及時防范危險行為的發(fā)生。3.藥物治療護(hù)理護(hù)士應(yīng)掌握常見藥物的劑量及副作用，密切觀察治療后的療效反應(yīng)和不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理（1）運用專業(yè)性接觸溝通技巧，給予支持性心理護(hù)理。（2）運用認(rèn)知行為療法，阻斷患者的負(fù)性思維。（3）訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)新的心理應(yīng)對方式。急性發(fā)作期的健康教育（1）指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)付及疏解自殺危機的方法。（2）教會患者控制情緒的方法，如躲避刺激法、轉(zhuǎn)移刺激法、釋放法、意志控制法、升華法等都是可以采用的方法。（3）指導(dǎo)患者及家屬有關(guān)藥物治療、電抽搐治療等的作用、副作用及治療配合的注意事項。（4）介紹社會資源系統(tǒng)，如危機干預(yù)中心、心理咨詢中心、公安110等，以供患者及家屬緊急之用。疾病緩解期的健康教育（1）宣教藥物治療對控制病情及預(yù)防復(fù)發(fā)的意義。（2）通過有效的心理教育和心理治療，給患者以治療性的心理支持，促進(jìn)心理康復(fù)。（3）充分調(diào)動患者社會支持系統(tǒng)的力量，動員患者家人或親友參與承擔(dān)部分護(hù)理與康復(fù)任務(wù)，協(xié)調(diào)社區(qū)盡可能創(chuàng)立有利于患者康復(fù)的生活、工作環(huán)境，使患者感受到來自家庭和社會的溫暖，提高治療康復(fù)效果和生活質(zhì)量，更好地回歸家庭與社會。護(hù)理評價1．一般情況：患者的營養(yǎng)、睡眠、排泄、個人衛(wèi)生等基本生理需要是否得到良好滿足，生活自理能力是否改善或