美國(guó)眼科協(xié)會(huì)臨床指南：糖尿病視網(wǎng)膜病變

美國(guó)眼科協(xié)會(huì)臨床(línchuánɡ)指南：糖尿病視網(wǎng)膜病變（2016版）

2016年2月，AAO發(fā)布了更新版的糖尿病視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)臨床指南（DiabeticRetinopathyPPP-updated2016）。共二十四頁(yè)

>>>>目前，僅有約60%的糖尿病患者每年接受視網(wǎng)膜病變的篩查。

>>>>1型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在診斷5年后開(kāi)始(kāishǐ)接受視網(wǎng)膜病變的篩查，2型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在診斷為糖尿病時(shí)就接受篩查，并且之后每年復(fù)查一次。

>>>>保持接近正常的血糖水平和控制血壓能夠降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)當(dāng)教育患者控制好糖化血紅蛋白、血脂和血壓等指標(biāo)。血糖控制是最重要的可調(diào)控的DR危險(xiǎn)因素，HbA1c在大多數(shù)患者的控制目標(biāo)被推薦為7%及以下，在某些經(jīng)選擇的患者，控制在6.5%以下可能更有益。其他可能的危險(xiǎn)因素如血壓、血脂等目前尚無(wú)肯定研究結(jié)論。指南(zhǐnán)要點(diǎn)一覽共二十四頁(yè)>>>>對(duì)于糖尿病患者，因?yàn)槠渌膊》冒⑺酒チ植⒉粫?huì)給糖尿性病視網(wǎng)膜病變帶來(lái)不利影響。

>>>>妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）的婦女在懷孕期間不需要接受眼科檢查，GDM也不增加妊娠期間發(fā)生(fāshēng)糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。然而，已經(jīng)確診為糖尿病的患者懷孕之后需要在妊娠早期就接受眼底檢查。

>>>>在患者發(fā)生非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR）、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferativediabeticretinopathy,DR）或黃斑水腫時(shí)，需要將患者轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)生處。指南(zhǐnán)要點(diǎn)一覽共二十四頁(yè)

>>>>眼科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)眼科檢查發(fā)現(xiàn)及視網(wǎng)膜病變的程度與初診的內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行交流。應(yīng)當(dāng)對(duì)患者強(qiáng)調(diào)，遵循內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)囑以保持內(nèi)分泌各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定是非常重要的。

>>>>玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物被證明可以(kěyǐ)有效地治療累及中心的糖尿病性黃斑水腫，同時(shí)也可以(kěyǐ)作為激光治療PDR的替代方式。

>>>>目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黃斑水腫的首選治療。指南要點(diǎn)(yàodiǎn)一覽共二十四頁(yè)2016版AAO指南沿用了此前DR的分期，并將其和國(guó)際糖尿病性視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)臨床分期一并列出（表1）。

表1AAO糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期和國(guó)際糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期疾病(jíbìng)分期共二十四頁(yè)表2國(guó)際糖尿病性黃斑水腫(shuǐzhǒng)臨床分級(jí)共二十四頁(yè)表3尚未發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者進(jìn)行眼科(yǎnkē)檢查的推薦意見(jiàn)

指南強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變和定期(dìngqī)隨訪的重要性，并指出眼科醫(yī)生應(yīng)向患者說(shuō)明，即使他們沒(méi)有任何眼部癥狀和不適，也應(yīng)當(dāng)定期(dìngqī)隨診。關(guān)于眼科檢查的時(shí)機(jī)和頻率，指南給出了如下推薦（表3）：共二十四頁(yè)表4糖尿病患者有關(guān)視網(wǎng)膜病變的治療方案(fāngàn)推薦藥物(yàowù)和手術(shù)治療共二十四頁(yè)

患者應(yīng)當(dāng)接受每年(měinián)定期復(fù)查。一年內(nèi)5％～10%沒(méi)有視網(wǎng)膜病變的患者會(huì)發(fā)展為DR。激光治療、彩色眼底照相和FA并非必需。一、正常(zhèngcháng)或極輕度NPDR共二十四頁(yè)二、輕度到中度(zhōnɡdù)NPDR，不伴有黃斑水腫

已經(jīng)有視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤和多發(fā)出血灶或硬性滲出的患者應(yīng)當(dāng)6～12個(gè)月接受一次復(fù)查。約16%的1型糖尿病輕度NPDR患者會(huì)在4年內(nèi)進(jìn)展到增殖期。對(duì)這部分病人，激光治療和FA檢查并非必要。彩色眼底照相和OCT檢查對(duì)了解病人的基線狀況以方便復(fù)診和患者教育更為有利。

輕度NPDR的病人4年內(nèi)發(fā)生黃斑水腫的概率約為12%，中度(zhōnɡdù)NPDR患者則增加到23%。即使無(wú)臨床意義黃斑水腫病人也應(yīng)在3～4年內(nèi)接受復(fù)查，因?yàn)榘l(fā)展為CSME的風(fēng)險(xiǎn)非常高。共二十四頁(yè)三、輕度(qīnɡdù)到中度NPDR，伴有CSMEETDRS將CSME定義為：距黃斑中央500μm及以內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚；距黃斑中央500μm及以內(nèi)有硬性滲出，同時(shí)存在鄰近視網(wǎng)膜增厚（此條不適用于此前有視網(wǎng)膜增厚，治療成功后殘余的硬性滲出）；一處或多處視網(wǎng)膜增厚的面積為1個(gè)或大于1個(gè)視盤面積，并且這種病變的任何部分距黃斑中心為1個(gè)視盤直徑之內(nèi)。

目前，對(duì)黃斑水腫也可根據(jù)是否累及黃斑中心進(jìn)行分類，這是由于當(dāng)黃斑中心被累及時(shí)視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)和治療的必要性都將顯著增加。

黃斑水腫可通過(guò)散瞳后裂隙燈活體(huótǐ)顯微鏡、OCT和/或立體眼底照相評(píng)估。激光治療之前FA檢查有助于確定病灶，也可幫助確定毛細(xì)血管滲漏和確認(rèn)黃斑無(wú)血管區(qū)的病理性擴(kuò)大。彩色眼底照相可協(xié)助記錄眼底的情況。OCT對(duì)于發(fā)現(xiàn)和觀察水腫很有價(jià)值。共二十四頁(yè)1.抗VEGF藥物：目前，抗VEGF藥物是累及中心黃斑水腫的首選治療方式，可聯(lián)合同時(shí)的或者延后的局部激光治療。相較于2014版指南，2016版指南對(duì)抗VEGF藥物治療CSME方面的內(nèi)容做了補(bǔ)充，指出貝伐單抗、雷珠單抗和阿柏西普都是對(duì)CSME的有效治療手段，然而在患者初始視力較差的情況下（20/50或更差）阿柏西普對(duì)改善視力更為有效。

2.激光治療：CSME的經(jīng)典治療方法是激光治療。在極少數(shù)情況下，光凝會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜下纖維化和脈絡(luò)膜新生血管，會(huì)導(dǎo)致永久性的中心視覺(jué)喪失。除了脈絡(luò)膜新生血管以外，視網(wǎng)膜纖維化最重要的相關(guān)因素包括激光治療前嚴(yán)重的硬性滲出和高血脂。

3.手術(shù)：當(dāng)存在嚴(yán)重的黃斑部牽拉時(shí)，扁平部玻璃體切除能夠幫助部分對(duì)光凝和抗VEGF治療無(wú)效的患者提高視力。然而，玻切術(shù)的效果難以通過(guò)RCT實(shí)現(xiàn)評(píng)估，因此對(duì)其療效(liáoxiào)的評(píng)價(jià)差異很大。共二十四頁(yè)四、嚴(yán)重(yánzhòng)的NPDR和非高危PDR

根據(jù)ETDRS得出的數(shù)據(jù)，嚴(yán)重NPDR和非高危PDR由于有著相似的臨床轉(zhuǎn)歸和治療推薦而被放在一起討論。一半嚴(yán)重NPDR的病人會(huì)在1年內(nèi)發(fā)展為PDR，其中15%為高危PDR；對(duì)非常(fēicháng)嚴(yán)重的NPDR，1年內(nèi)發(fā)展為PDR的風(fēng)險(xiǎn)為75%。對(duì)這些患者應(yīng)在2～4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。

共二十四頁(yè)ETDRS比較了早期行全視網(wǎng)膜光凝（panretinalphotocoagulation,PRP）和延遲PRP（期間密切隨訪，在進(jìn)展為高危PDR時(shí)立刻行PRP）的效果，建議對(duì)輕度和中度NPDR不推薦行PRP，而在嚴(yán)重NPDR發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮PRP，不應(yīng)延遲至進(jìn)展為高危增殖階段再進(jìn)行。若暫不進(jìn)行PRP，隨訪應(yīng)3～4個(gè)月進(jìn)行一次，若病人沒(méi)有定期隨訪的條件、即將或近期接受白內(nèi)障手術(shù)或處于妊娠狀態(tài)（增加進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)），可以考慮早期進(jìn)行PRP。

在進(jìn)展為高危PDR之前(zhīqián)實(shí)行PRP對(duì)2型糖尿病患者尤為重要，PRP可以降低50%發(fā)生嚴(yán)重視力損害或接受光凝的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)1型糖尿病患者，PRP時(shí)機(jī)需綜合考慮患者的依從性以及另一側(cè)眼對(duì)治療的反應(yīng)。共二十四頁(yè)五、高危(ɡāowēi)PDR

以下四點(diǎn)中出現(xiàn)(chūxiàn)三點(diǎn)即被DRS(DiabetesRetinopathyStudy)定義為高危PDR：

任何部位的新生血管；

視盤新生血管；

嚴(yán)重新生血管化：

距視乳頭1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)有新生血管，其面積大于1/4～1/3個(gè)視盤面積；

其他部位的新生血管面積大于1/2個(gè)視盤面積；

玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。共二十四頁(yè)

多數(shù)(duōshù)高危PDR患者應(yīng)當(dāng)在短期內(nèi)接受PRP以防止視力喪失。2016版指南將對(duì)抗VEGF藥物推薦意見(jiàn)從「可考慮（considered）」變成了「可替代（alternative）」，提出抗VEGF藥物也許可以代替PRP治療高危PDR。盡管如此，仍有很多醫(yī)生認(rèn)為PRP依然是高危PDR的首選。由于需要更頻繁的復(fù)診，抗VEGF藥物適用于能夠定期隨訪的病人，其遠(yuǎn)程并發(fā)癥仍有待于進(jìn)一步研究。共二十四頁(yè)

出現(xiàn)以下情況或新出現(xiàn)虹膜新生(xīnshēng)血管時(shí)，需考慮重復(fù)PRP或抗VEGF治療，或行玻璃體手術(shù)：

新生血管未能消退；

視網(wǎng)膜或虹膜新生血管增多；

有新的玻璃體積血；

出現(xiàn)新的新生血管區(qū)域。共二十四頁(yè)

對(duì)于高危PDR合并CSME的患者，早期就應(yīng)考慮抗VEGF聯(lián)合PRP治療。部分患者在PRP之后出現(xiàn)玻璃體積血，可能是由于此前存在的新生血管牽拉導(dǎo)致，一般可自發(fā)吸收，不必再次接受PRP。

對(duì)那些此前從未接受過(guò)治療，又有著屈光介質(zhì)混濁、活動(dòng)性新生血管及纖維血管增殖的PDR病人，應(yīng)當(dāng)考慮扁平部玻璃體切除。早期行玻切的價(jià)值(jiàzhí)隨著新生血管形成的危險(xiǎn)性而增加。

增殖性視網(wǎng)膜病變晚期應(yīng)用抗VEGF藥物的作用還在進(jìn)一步研究之中。共二十四頁(yè)六、無(wú)法接受(jiēshòu)光凝治療的高危PDR

有嚴(yán)重玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血的病人往往(wǎngwǎng)無(wú)法立即接受光凝治療，此時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)行玻璃體切除術(shù)。玻切術(shù)常在以下情況中應(yīng)用：威脅黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離（尤其是新發(fā)的），牽拉性-孔源性視網(wǎng)膜脫離，以及由于玻璃體積血不能接受PRP治療。已經(jīng)發(fā)生虹膜紅變的病人應(yīng)當(dāng)立即接受玻切和術(shù)中眼內(nèi)光凝。對(duì)于這些病人，抗VEGF藥物的作用還在進(jìn)一步研究之中。共二十四頁(yè)其他(qítā)治療方式

玻璃體內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：DRCR.net一項(xiàng)早期的研究顯示，玻璃體內(nèi)注射曲安奈德（riamcinoloneacetonide,TA）在4個(gè)月時(shí)可使視網(wǎng)膜厚度顯著減小，但24個(gè)月時(shí)患者的視力不及接受局部/格柵樣光凝治療的患者，副作用（白內(nèi)障、眼壓升高）也更多。糖皮質(zhì)激素治療DME的效果仍有待于進(jìn)一步研究。

微脈沖激光：FA指導(dǎo)的微脈沖激光治療也開(kāi)始得到認(rèn)可。有研究認(rèn)為，微脈沖激光對(duì)黃斑(huángbān)的損傷更小，并得到了具有積極意義的數(shù)據(jù)。這一研究還沒(méi)有通過(guò)RCT和標(biāo)準(zhǔn)的激光治療效果進(jìn)行比較。共二十四頁(yè)隨訪(suífǎnɡ)評(píng)估

隨訪包括病史和檢查兩方面：病史，包括癥狀、全身狀態(tài)（是否(shìfǒu)妊娠、血壓、血脂、腎功能等）以及血糖水平（HbA1c）等；檢查，包括以下內(nèi)容：視力、裂隙燈活體顯微鏡下檢查虹膜、眼壓、前房角鏡檢查（如果懷疑有或發(fā)現(xiàn)有虹膜新生血管，或者眼壓升高時(shí)應(yīng)檢查，檢查前應(yīng)散瞳）、散瞳下對(duì)眼底后極部進(jìn)行立體檢查；條件允許時(shí)行OCT，需要時(shí)檢查周邊視網(wǎng)膜和玻璃體。建議的隨診間隔見(jiàn)表4。共二十四頁(yè)相比較(bǐjiào)2014版指南的變化

相比2012與2014版指南(zhǐnán)，2016版指南在2014版指南基礎(chǔ)上做出的修改不大，主要的變化有以下方面：

1.推薦將抗VEGF治療作為激光的替代手段用于PDR治療。其重要根據(jù)之一是美國(guó)DRCR.Net于2015年11月發(fā)表于JAMA的相關(guān)研究，比較了PRP與雷珠單抗注眼兩種方式治療PDR患者視力預(yù)后的差異，結(jié)論是隨訪兩年時(shí)，雷珠單抗治療組平均視力高于PRP組，但兩者無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而PRP