第三章 護(hù)理程序

第三章護(hù)理程序請(qǐng)回答以下問(wèn)題請(qǐng)問(wèn)：以下病案中各采取的那種水平的預(yù)防措施？1、流感期間，盡量避免去公共場(chǎng)所。2、每年定期做健康體檢。3、嬰兒出生注射乙肝疫苗。4、張某確診為胃癌早期，但他積極配合醫(yī)生行胃大部切除術(shù)？5、王某糖尿病患者，她嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，控制飲食，加強(qiáng)鍛煉，血糖穩(wěn)定在正常范圍。6、李某，骨折術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防第一節(jié)概述第三節(jié)護(hù)理診斷第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)護(hù)理實(shí)施

第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)一、護(hù)理程序的概念三、護(hù)理程序的意義二、護(hù)理程序的發(fā)展背景四、護(hù)理程序的步驟一、護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的，具有決策和反饋功能的過(guò)程。護(hù)理活動(dòng)中一個(gè)連續(xù)的工作過(guò)程，是一種科學(xué)的確認(rèn)問(wèn)題和系統(tǒng)解決問(wèn)題的工作方法。第一節(jié)概述二、護(hù)理程序的發(fā)展背景

1955年，美國(guó)護(hù)理學(xué)者莉迪亞·海爾（HallLH）第一次描述了護(hù)理是一個(gè)程序過(guò)程。

1961年奧蘭多（OrlandIJ）撰寫(xiě)了《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書(shū)，首次使用了“護(hù)理程序”一詞。1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一部權(quán)威性的《護(hù)理程序》教科書(shū)，將護(hù)理程序發(fā)展成四個(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

1973年美國(guó)護(hù)士診斷協(xié)會(huì)出版了《護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)》，將護(hù)理程序由以往的四個(gè)步驟發(fā)展成為目前的五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。評(píng)估—計(jì)劃—評(píng)價(jià)評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)二、護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序由評(píng)估護(hù)理對(duì)象的健康狀況、確認(rèn)護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施和評(píng)價(jià)護(hù)理效果五個(gè)步驟組成。護(hù)理程序是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過(guò)程，各步驟相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運(yùn)用的特性。

評(píng)估

診斷

計(jì)劃

實(shí)施

評(píng)價(jià)

三、護(hù)理程序的意義1、對(duì)護(hù)理對(duì)象的影響與作用2、對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的影響與作用3、對(duì)護(hù)理人員的影響與作用

使病人享受高水平的護(hù)理服務(wù)使病人保持良好的情緒促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展推動(dòng)護(hù)理教育改革提高護(hù)理管理水平明確護(hù)士角色提高護(hù)士能力(護(hù)理后的狀況）(評(píng)估:護(hù)理前的情況）護(hù)理轉(zhuǎn)換輸入（診斷、計(jì)劃、實(shí)施）輸出1.未達(dá)預(yù)期結(jié)果、需修訂程序評(píng)價(jià)2.已達(dá)預(yù)期結(jié)果、程序終止系統(tǒng)論構(gòu)成了護(hù)理程序的基本理論框架四、護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷實(shí)施計(jì)劃評(píng)價(jià)1.收集資料2.整理分析資料3.記錄資料1.確定護(hù)理診斷2.規(guī)范陳述1.排列護(hù)理診斷順序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.完成護(hù)理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂計(jì)劃一、收集資料三、整理資料二、核實(shí)資料四、分析資料第二節(jié)護(hù)理評(píng)估五、記錄資料

護(hù)理評(píng)估是有組織地、系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康方面的資料，并對(duì)資料的價(jià)值進(jìn)行判斷的過(guò)程。

資料是否全面、正確將直接影響護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性，繼而影響護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。因此，評(píng)估是護(hù)理程序最基礎(chǔ)的步驟。1.為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。2.為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。3.為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。4.為護(hù)理科研積累資料。一、收集資料（一）搜集資料的目的一、收集資料（二）資料的內(nèi)容1.一般資料：包括護(hù)理對(duì)象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式等。2.現(xiàn)在健康狀況：包括本次患病情況、目前主要健康問(wèn)題、日常生活型態(tài)等。

3.既往健康狀況：包括既往病史、婚育史、住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史、傳染病史、用藥史、有無(wú)特殊嗜好等。4.家族史：家庭成員有無(wú)與護(hù)理對(duì)象類(lèi)似疾病或家族遺傳病史。一、收集資料（二）資料的內(nèi)容5.護(hù)理體檢結(jié)果：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、身體各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征等。6.近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果。7.目前治療和用藥情況。8.心理狀況：包括對(duì)本次患病的看法和態(tài)度，對(duì)治療與康復(fù)的認(rèn)識(shí)，病后精神、行為及情緒的變化，護(hù)理對(duì)象的人格類(lèi)型、應(yīng)對(duì)能力等。9.社會(huì)情況：包括護(hù)理對(duì)象在家庭中的地位、家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況等。一、收集資料（三）收集資料的方法通過(guò)觀察、交談、身體評(píng)估及查閱有關(guān)記錄等方法收集護(hù)理對(duì)象健康狀況的資料。

觀察法：是護(hù)士運(yùn)用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些輔助器具如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)等獲取資料的方法。

交談法：

1）交談方式

2）提問(wèn)方式

3）注意事項(xiàng)

有正式交談和非正式交談兩種。

正式交談是事先通知護(hù)理對(duì)象有計(jì)劃的交談；非正式交談是指護(hù)士日常工作中與護(hù)理對(duì)象的隨意而自然的交談。

提問(wèn)方式有開(kāi)放式與封閉式兩種。開(kāi)放式提問(wèn)：提出一個(gè)開(kāi)放四問(wèn)題，引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象無(wú)約束、不受限制地說(shuō)出自己的想法與感受；封閉式提問(wèn)：提出的問(wèn)題有答案選項(xiàng)，讓患者從給出的答案中選擇符合自己的答案。①選擇安靜、舒適、不受干擾、有利于談話的環(huán)境。②說(shuō)明交談的目的及需要的時(shí)間。③引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象抓住交談的主題，但不要隨意打斷對(duì)方的話題。④避免使用護(hù)理對(duì)象難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免暗示性和刺激性的提問(wèn)。③護(hù)理體檢

是收集客觀資料的方法之一。是護(hù)士運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等方法，對(duì)護(hù)理對(duì)象生命體征及身體各系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。④查閱資料

查閱護(hù)理對(duì)象的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室、其他檢查結(jié)果及醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)等。

一、收集資料（四）資料的類(lèi)型1.主觀資料：是護(hù)理對(duì)象對(duì)其健康狀況感受的描述，即護(hù)理對(duì)象的主訴。2.客觀資料：是護(hù)理人員通過(guò)觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查所獲得的資料?？键c(diǎn)請(qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹面色蒼白T：39℃睡不好覺(jué)肢體麻木胸悶我胸口悶頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋(píng)果味解稀便每日2次，伴下腹脹痛血壓120/80mmhg我擔(dān)心病治不好主觀主觀主觀主觀主觀主觀主觀客觀客觀客觀客觀一、收集資料（五）資料的來(lái)源1.護(hù)理對(duì)象是資料的主要來(lái)源。2.與護(hù)理對(duì)象相關(guān)的人員。3.其他健康保健人員。4.護(hù)理對(duì)象的病歷及各種檢查報(bào)告。護(hù)考鏈接B護(hù)考鏈接B評(píng)估的根本目的是（

）A.找出要解決的護(hù)理問(wèn)題B、制定護(hù)理計(jì)劃C、做出護(hù)理診斷D、培養(yǎng)護(hù)士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)護(hù)考鏈接A護(hù)考鏈接A二、核實(shí)資料（一）核實(shí)主觀資料（二）澄清含糊的資料

三、整理資料（一）按馬斯洛的需要層次論分類(lèi)（二）按Gordon的健康型態(tài)分類(lèi)（三）按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)（一）按馬斯洛的需要層次論分類(lèi)

自我實(shí)現(xiàn)的需要尊重的需要

愛(ài)與歸屬的需要安全的需要生理的需要馬斯洛人類(lèi)基本需要層次論示意圖請(qǐng)判斷以上資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見(jiàn)人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人（二）按Gordon的健康型態(tài)分類(lèi)健康感知-健康管理型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、認(rèn)知-感受型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、自我感受-自我概念型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對(duì)-壓力耐受型態(tài)、價(jià)值-信念型態(tài)（三）按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)

健康促進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)、排泄、活動(dòng)/休息、感知/認(rèn)知、自我感知、角色關(guān)系、性/生殖、應(yīng)對(duì)/壓力耐受、生命準(zhǔn)則、安全/防御、舒適、成長(zhǎng)/發(fā)展。四、分析資料1.檢查有無(wú)遺漏2.找出異常3.評(píng)估危險(xiǎn)因素五、記錄資料所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論主觀資料的記錄應(yīng)盡量用患者自己的語(yǔ)言，并加引號(hào)記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒(méi)有象現(xiàn)在這么疼過(guò)”大便正常大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩護(hù)理程序的第一步“評(píng)估”進(jìn)行的時(shí)間是A.病人入院時(shí)B.病人出院時(shí)C.從病人入院到出院全過(guò)程D.病人入院及出院時(shí)E.遵照醫(yī)生的醫(yī)囑護(hù)考鏈接C護(hù)理程序的基礎(chǔ)是A.評(píng)估B.診斷C.計(jì)劃D.實(shí)施E.評(píng)價(jià)護(hù)考鏈接A一、護(hù)理診斷的概念三、護(hù)理診斷的組成二、護(hù)理診斷的類(lèi)型四、護(hù)理診斷的陳述第三節(jié)護(hù)理診斷五、合作性問(wèn)題—潛在并發(fā)癥六、護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)一、護(hù)理診斷的概念

1990年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）提出并通過(guò)了護(hù)理診斷的概念：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)的臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。二、護(hù)理診斷的類(lèi)型1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.危險(xiǎn)的護(hù)理診斷3.健康的護(hù)理診斷類(lèi)型1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷指患者目前已存在的健康問(wèn)題。如：體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼2.潛在的護(hù)理診斷（有---危險(xiǎn)的）目前雖然沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，因此“有……危險(xiǎn)的”的這類(lèi)護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見(jiàn)性。如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)3.健康的護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效三、護(hù)理診斷的組成【名稱(chēng)】體溫過(guò)高【定義】個(gè)體的體溫升高至的正常體溫范圍以上的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動(dòng)過(guò)速、痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】暴露在熱的環(huán)境中、衣著不當(dāng)、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水等。【名稱(chēng)】高于機(jī)體需要量?！径x】個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過(guò)代謝需要量的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要依據(jù)：體重超過(guò)正常的20%；三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；次要依據(jù)：行動(dòng)緩慢?！鞠嚓P(guān)因素】

靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣。三、護(hù)理診斷的組成1.名稱(chēng)是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述分三類(lèi)現(xiàn)存的/有---危險(xiǎn)的（潛在的）/健康的體溫過(guò)高/有皮膚受損的危險(xiǎn)/母乳喂養(yǎng)有效2.定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別如：便秘指正常排便次數(shù)減少，伴有排便困難或排便不暢以及排便干、硬等。如：感知性便秘指?jìng)€(gè)體處于自我診斷為便秘的狀態(tài)，并通過(guò)濫用緩瀉劑、灌腸和使用栓劑以保證每天排便一次。3.診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素主要依據(jù)做出某一護(hù)理診斷時(shí)通常需要存在的依據(jù)。次要依據(jù)對(duì)做出護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次必須具備的依據(jù)如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

診斷依據(jù):

*體重超過(guò)正常的20%；

*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；

*靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；

*病人陳述的不良的飲食習(xí)慣4.相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的 健康的 有---危險(xiǎn)的相關(guān)因素危險(xiǎn)因素相關(guān)因素可來(lái)自于：疾病發(fā)面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)心理方面活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)與治療有關(guān)自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)情境方面營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)成熟發(fā)展便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素，如：睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡四、護(hù)理診斷的陳述三部分陳述法二部分陳述法一部分陳述法1.三部分陳述法PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(chēng)(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過(guò)高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱；與肺部感染有關(guān)氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)PSE2.二部分陳述法PE公式用于“有---危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷如：有感染的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。PE3.一部分陳述法P公式用于“健康的”護(hù)理診斷如：母乳喂養(yǎng)有效。五、合作性問(wèn)題—潛在并發(fā)癥概述：1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問(wèn)題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類(lèi)是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。合作性問(wèn)題是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥。

合作性問(wèn)題的陳述方式：

潛在并發(fā)癥：×××

如：潛在并發(fā)癥：出血也可簡(jiǎn)寫(xiě)為PC：×××如:PC：電解質(zhì)紊亂

區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷合作性問(wèn)題決策者護(hù)士護(hù)士與其他健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理陳述的方式(以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能獨(dú)立解決的護(hù)理措施的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷對(duì)象護(hù)理對(duì)象對(duì)健康問(wèn)題/生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)對(duì)病人病理生理變化的一種臨床判斷描述問(wèn)題描述個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)描述一種疾病問(wèn)題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行適用對(duì)象個(gè)體、家庭、社區(qū)個(gè)體數(shù)量可同時(shí)有多個(gè)一個(gè)疾病一個(gè)診斷穩(wěn)定性隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而不斷變化一般在疾病中保持不變陳述方式PSE公式特定的疾病名稱(chēng)或?qū)Ｓ忻~六、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)1、盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱(chēng)2、相關(guān)因素陳述用“與---有關(guān)”的方式，相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確如：清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)(×)與痰液粘稠有關(guān)(

)3、貫徹整體護(hù)理觀4、知識(shí)缺乏的特殊陳述方式知識(shí)缺乏：缺乏---方面的知識(shí)如：知識(shí)缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識(shí)5、避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素

如：活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān)(×)6、護(hù)理診斷要避免引起法律糾紛

如：皮膚完整受損：與護(hù)士未及時(shí)給病人翻身有關(guān)。（1—3題共用題干）余某，男，73歲。因慢性支氣管炎急性發(fā)作而住院，主訴咳嗽無(wú)力，痰液粘稠不易咳出。查體：精神萎靡，皮膚干燥，體溫38.9℃，肺部聽(tīng)診可聞及干、濕羅音。1、下列屬于主觀資料的是A.皮膚干燥B.痰液粘稠C.體溫38.9℃D.咳嗽無(wú)力E.肺部干、濕羅音C護(hù)考鏈接2、陳述正確的護(hù)理診斷是A.清理呼吸道無(wú)效：與咳嗽無(wú)力、痰液粘稠有關(guān)B.體溫過(guò)高：體溫38.9℃，呼吸道炎癥導(dǎo)致C.活動(dòng)無(wú)耐力：因呼吸道炎癥、氧供應(yīng)減少引起D.知識(shí)缺乏E.組織灌注量不足：與發(fā)熱、皮膚干燥有關(guān)3、針對(duì)你確定的護(hù)理診斷，預(yù)期目標(biāo)是A.病人3天內(nèi)體溫下降B.病人3天內(nèi)自行咳出痰液C.指導(dǎo)病人敘述有關(guān)呼吸道疾病的預(yù)防保健知識(shí)D.患病期間得到良好的休息，體力得以恢復(fù)E.遵醫(yī)囑靜脈輸液，增加病人組織灌注AB護(hù)考鏈接4.貧血常見(jiàn)的護(hù)理診斷是（）A.組織完整性受損B.活動(dòng)無(wú)耐力C.組織灌流量改變D.心輸出量減少E.有體液不足的危險(xiǎn)護(hù)考鏈接C5.護(hù)理診斷的內(nèi)容是針對(duì)A.病人的疾病B.病人疾病的病理過(guò)程C.病人疾病現(xiàn)存的病理過(guò)程D.病人疾病潛在的病理過(guò)程E.病人對(duì)疾病的生理、心理和行為反應(yīng)護(hù)考鏈接E6.下列不屬于護(hù)理診斷的是A.清理呼吸道無(wú)效B.有感染的危險(xiǎn)C.低效性呼吸型態(tài)D.急性胃腸炎E.缺乏娛樂(lè)活動(dòng)護(hù)考鏈接D7.“體溫過(guò)高”這一護(hù)理診斷的必要依據(jù)是A.皮膚潮紅B.呼吸頻率增快C.脈搏頻率增快D.體溫升高E.食欲下降護(hù)考鏈接D8.下列護(hù)理診斷的敘述，不正確的是A.有體液不足的危險(xiǎn)：與腹瀉有關(guān)B.活動(dòng)無(wú)耐力：與肝炎有關(guān)C.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)D.有感染的危險(xiǎn)：與服用免疫抑制劑有關(guān)E.恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)考鏈接B9.下列屬于合作性問(wèn)題的是A.體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)B.潛在并發(fā)癥：心排出量減少C.便秘：與活動(dòng)減少有關(guān)D.清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽有關(guān)E.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)考鏈接B10.關(guān)于護(hù)理診斷排序的描述，錯(cuò)誤的是A.首先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問(wèn)題B.先解決低層次需要，后解決高層次需要C.可考慮優(yōu)先解決護(hù)理對(duì)象認(rèn)為最為迫切的問(wèn)題D.護(hù)理診斷的先后順序是固定不變的E.在有些情況下，可優(yōu)先解決潛在的護(hù)理問(wèn)題護(hù)考鏈接D11.張某，男，67歲。因肺氣腫入院治療，評(píng)估病人見(jiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難，有30年吸煙史，護(hù)士應(yīng)首先實(shí)施的護(hù)理措施是A.熱情接待，做好入院介紹B.全面收集資料，進(jìn)行評(píng)估C.為病人進(jìn)行氧氣吸入D.書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃E.進(jìn)行戒煙的健康教育護(hù)考鏈接C護(hù)考鏈接D一、護(hù)理診斷的排序三、制定護(hù)理措施二、設(shè)定預(yù)期目標(biāo)四、書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃一、護(hù)理診斷的排序概述：1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問(wèn)題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類(lèi)是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。合作性問(wèn)題是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥。

一、護(hù)理診斷的排序（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類(lèi)：

首優(yōu)問(wèn)題：威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題?？捎袔讉€(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)存在（清理呼吸道無(wú)效、心排血量減少）。中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化（語(yǔ)言溝通障礙、軀體移動(dòng)障礙）次優(yōu)問(wèn)題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題（角色沖突、知識(shí)缺乏）舉例：清理呼吸道無(wú)效體溫過(guò)高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量舉例：知識(shí)缺乏有體液不足的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙疼痛一、護(hù)理診斷的排序（二）排序原則

優(yōu)先解決危及病人生命的問(wèn)題按Maslow需要層次論排序，優(yōu)先解決生理需要排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求次序不是固定不變的

疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動(dòng)無(wú)耐力/ 潛在并發(fā)癥：室顫確定護(hù)理診斷時(shí)要預(yù)計(jì)可能會(huì)發(fā)生的問(wèn)題 潛在并發(fā)癥：出血目前未出現(xiàn)的問(wèn)題并非不重要--潛在并發(fā)癥：出血--有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)可同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，主要精力放在首優(yōu)問(wèn)題上排序時(shí)的注意事項(xiàng)二、設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（一）目標(biāo)的種類(lèi)

目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）的改變。制定目標(biāo)的意義：明確護(hù)理工作的方向指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)短期目標(biāo)：在相一周內(nèi)要達(dá)到的目標(biāo)（一般為幾小時(shí)或幾天）。長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。（一般在一周以上或更長(zhǎng)）舉例行為--知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí) 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能--活動(dòng)無(wú)耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

目標(biāo)：病人行走100米不覺(jué)心悸、氣短認(rèn)知--知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí) 目標(biāo)：病人能復(fù)述出------情感（感覺(jué)）--焦慮：與心絞痛反復(fù)多次發(fā)作有關(guān) 目標(biāo)：病人主訴不安、擔(dān)心的感覺(jué)減輕--疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān) 目標(biāo)：病人訴說(shuō)疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時(shí)間縮短出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無(wú)褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語(yǔ)

3日內(nèi)病人拄拐杖行走50米

評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)二、設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（二）目標(biāo)的陳述方式

(三)確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)1、主語(yǔ)是病人，而非護(hù)士，目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，不是護(hù)理措施如：每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解(×) 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕

出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡(×) 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡2、目標(biāo)應(yīng)有明確針對(duì)性，即來(lái)自一個(gè)護(hù)理診斷，但一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo)如：便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素 2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法 3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕 4、保證每1—2天排便一次（三）確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)3、一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞如：2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml(×)4、目標(biāo)應(yīng)具體、可觀察、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)，避免用含糊不清的詞句如：2天后病人食欲好轉(zhuǎn)(×)5、目標(biāo)應(yīng)是可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的

如：體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常(×) 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加6、目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，且在病人能力可及的范圍內(nèi)7、一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)可由若干個(gè)短期目標(biāo)共同完成長(zhǎng)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門(mén)短：

1天后病人能夠說(shuō)出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性

1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理

7天后病人能夠自己護(hù)理假肛關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)--護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生--格式：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理--潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（×）護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救

（

）三、制定護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法（一）護(hù)理措施的類(lèi)型--依賴性的：來(lái)自于醫(yī)囑的措施（用藥）--相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作（康復(fù)理療）--獨(dú)立性的：護(hù)士（壓瘡預(yù)防）獨(dú)立提出和采取的獨(dú)立的護(hù)理措施包括：幫助病人完成日常生活活動(dòng)危險(xiǎn)問(wèn)題的預(yù)防病情和心理社會(huì)反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計(jì)劃三、制定護(hù)理措施（三）制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)1、應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)2、應(yīng)具有針對(duì)性3、應(yīng)切實(shí)可行--病人/護(hù)士/醫(yī)院設(shè)備4、應(yīng)具有可操作性，應(yīng)針對(duì)目標(biāo)和相關(guān)因素--睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關(guān)--清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關(guān)5、應(yīng)保證服務(wù)對(duì)象的安全6、鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與護(hù)理措施的制定訂四、書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)主要應(yīng)針對(duì)A.護(hù)理診斷B.醫(yī)療診斷C.檢查結(jié)果D.既往史E.現(xiàn)病史護(hù)考鏈接A護(hù)理記錄單的常用記錄格式是A.PIOB.PSC.PED.PISE.PSE護(hù)考鏈接A張某，女，74歲。胃大部分切除術(shù)后第3天，體溫39.2℃。在護(hù)理病人的過(guò)程中，屬于獨(dú)立性護(hù)理措施的是A.遵醫(yī)囑給解熱藥B.靜脈滴注抗生素C.檢查血常規(guī)D.用溫水給病人擦浴E.通知營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整病人飲食護(hù)考鏈接D王某，女，31歲。測(cè)量體溫39.8℃，護(hù)士即刻用乙醇為其進(jìn)行全身擦浴。護(hù)士此行為屬于執(zhí)行A.非護(hù)理措施B.獨(dú)立性護(hù)理措施C.合作性護(hù)理措施D.依賴性護(hù)理措施E.預(yù)防性護(hù)理措施護(hù)考鏈接B宋某，女，34歲。因急性宮頸炎入院治療，入院后遵醫(yī)囑給予對(duì)癥抗炎輸液治療，護(hù)士執(zhí)行輸液醫(yī)囑屬于A.非護(hù)理措施B.獨(dú)立性護(hù)理措施C