膀胱癌診療規(guī)范（2023版）

膀胱癌診療規(guī)范（2023版）一、臨床表現(xiàn)1.間歇性無痛肉眼血尿，偶伴膀胱刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛)2.腫瘤導(dǎo)致輸尿管梗阻時(shí)腰部疼痛，膀胱出口梗阻致尿潴留，可觸及盆腔包塊。晚期表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛等。二、術(shù)前檢查 1.實(shí)驗(yàn)室：血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、血糖、血脂、心肌酶、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、尿培養(yǎng)及鑒定、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、D-二聚體、腦鈉肽、血?dú)夥治觯ā?0歲）。2.影像學(xué)：腹部彩超（肝臟、腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺、盆腔及腹膜后淋巴結(jié)）、肺部CT、ECG、經(jīng)直腸膀胱彩超、膀胱CT（平掃+增強(qiáng)）、膀胱鏡、雙下肢靜脈多普勒超聲。3.備選：心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、泌尿系CTU、腹部MRI、肺功能、頸部血管超聲、顱內(nèi)多普勒血流圖、腫瘤基因檢測(cè)。4.入院評(píng)估：VTE、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)測(cè)。三、診斷：臨床表現(xiàn)+膀胱鏡等影像學(xué)檢查四、鑒別診斷：1.臍尿管癌2.前列腺等盆腔臟器腫瘤侵犯膀胱3.腺性膀胱炎五、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC：Tis、Ta、T1N0M0)治療NMIBC患者危險(xiǎn)度分組低危NMIBC中危NMIBC高危NMIBC極高危NMIBC原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級(jí)別尿路上皮癌、PUNLMP）、直徑≤3cm無Tis（必須同時(shí)具備上述條件）所有不包括在低危和高危分類中的NMIBC患者符合任何1項(xiàng)：G3（或高級(jí)別尿路上皮癌）、T1期腫瘤、Tis；同時(shí)滿足：多發(fā)、復(fù)發(fā)和直徑＞3cm的TaG1G2（或低級(jí)別尿路上皮癌）符合任何1項(xiàng)：T1G3（高級(jí)別尿路上皮癌）伴發(fā)膀胱Tis多發(fā)、大的、復(fù)發(fā)的T1G3（高級(jí)別尿路上皮癌）；T1G3（高級(jí)別尿路上皮癌）并發(fā)前列腺部尿道Tis或受侵犯；尿路上皮癌伴不良組織病理亞型；卡介苗膀胱灌注治療失敗的NMIBC；淋巴血管侵犯1.首選標(biāo)準(zhǔn)治療：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）。術(shù)后即刻膀胱灌注化療、早期誘導(dǎo)灌注，每周1次，共8周；維持膀胱灌注每月1次，維持10個(gè)月。術(shù)后每3個(gè)月行膀胱鏡檢查1次，維持1–2年，以后每半年1次。術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為24%–84%。2.根治性膀胱切除術(shù)：高危NMIBC亞組或極高危患者，若存在以下高危情況：多發(fā)及反復(fù)復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤、高級(jí)別T1期腫瘤；高級(jí)別腫瘤合伴原位癌、淋巴血管浸潤(rùn)、微乳頭腫瘤或BCG灌注失敗的患者，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。3.手術(shù)禁忌癥：①心、肺、肝、腦、腎及循環(huán)系統(tǒng)等重要器官嚴(yán)重疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者。②有嚴(yán)重出血性疾病。③嚴(yán)重尿道狹窄，無法置入電切鏡鞘。④髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不能采取膀胱截石位者。⑤下肢深靜脈血栓形成。3.手術(shù)并發(fā)癥：①膀胱穿孔②術(shù)后出血③尿道狹窄六、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2-T4aN0M0）治療㈠根治性膀胱切除術(shù)1.手術(shù)適應(yīng)癥：①T2～T4aN0～NxM0肌層浸潤(rùn)性膀胱癌②復(fù)發(fā)或多發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T1G3）③BCG治療無效的腫瘤④術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌⑤膀胱腺癌、鱗癌⑥TURBt和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀腫瘤。⑦伴發(fā)原位癌（Tis）的T1G3腫瘤。⑧尿路上皮癌伴不良組織學(xué)亞型。2.手術(shù)禁忌癥：①已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌②有嚴(yán)重出血傾向者③有嚴(yán)重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾病）及體質(zhì)虛弱不能耐受手術(shù)者。④下肢深靜脈血栓形成。3.手術(shù)并發(fā)癥：①心血管并發(fā)癥②敗血癥③肺栓塞④肝腎功能衰竭⑤大出血⑥直腸損傷⑦閉孔神經(jīng)損傷。4.手術(shù)范圍：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁、附件的切除。㈡膀胱部分切除術(shù)1.手術(shù)適應(yīng)癥（身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)者）：①膀胱憩室內(nèi)腫瘤②臍尿管癌③位于膀胱頂部的單發(fā)肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤④遠(yuǎn)離膀胱頸部及三角區(qū)并有足夠手術(shù)切緣的腫瘤（其他部位的膀胱壁無原位癌）的患者。⑤輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者及有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。2.手術(shù)禁忌癥：①已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌②有嚴(yán)重出血傾向者③心、肺、肝、腦、腎等有嚴(yán)重疾病及體質(zhì)虛弱不能耐受手術(shù)者。④下肢深靜脈血栓形成。3.手術(shù)并發(fā)癥：①漏尿②術(shù)后出血③膀胱前間隙感染④切口感染㈢根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道1.原位新膀胱術(shù)1.1手術(shù)適應(yīng)癥：①尿道完整和外括約肌功能良好②術(shù)中尿道切緣陰性③腎臟功能良好④腸道無明顯病變1.2手術(shù)禁忌癥：①高劑量術(shù)前放療②復(fù)雜的尿道狹窄③生活不能自理患者④腫瘤侵犯膀胱頸及尿道1.3手術(shù)并發(fā)癥：①尿失禁②排尿困難③長(zhǎng)期導(dǎo)尿或間歇性自我導(dǎo)尿④輸尿管腸道吻合口狹窄⑤尿道腫瘤復(fù)發(fā)2.輸尿管皮膚造口術(shù)2.1手術(shù)適應(yīng)癥：①預(yù)期壽命短②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③姑息性膀胱切除④腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道⑤全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者。2.2手術(shù)并發(fā)癥：①輸尿管皮膚造口末端壞死、狹窄②逆行泌尿系感染③尿瘺㈣新輔助治療cT2~4aN0M0期MIBC患者，推薦可耐受順鉑的新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱切除術(shù)。1.新輔助化療2.術(shù)后輔助化療七、術(shù)后1.術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后3日，每日檢查血常規(guī)、血生化。2.術(shù)后根據(jù)病情進(jìn)行床旁彩超檢查或CT檢查。3.術(shù)后24h再次VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4.術(shù)后2周拔除尿管。2017年AJCC膀胱癌TNM分期T(原發(fā)腫瘤)Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌Tis原位癌T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵犯肌層T2a腫瘤侵及淺肌層（內(nèi)側(cè)1/2）T2b腫瘤侵及深肌層（外側(cè)1/2）T3腫瘤侵及膀胱周圍組織T3a顯微鏡下可見腫瘤侵及膀胱周圍組織T3b肉眼可見腫瘤侵及膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）T4腫瘤侵及以下任何一器官或組織：前列腺、精囊、子宮、陰道、盆壁、腹壁T4a腫瘤侵及前列腺、精囊、子宮或陰道T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁N(區(qū)域性淋巴結(jié))Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1真骨盆腔單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（閉孔、髂內(nèi)、髂外及骶前淋巴結(jié)）N2真