PCI患者隨訪手冊

1、基本信息 id號： 病歷號: 姓名: 性別 出生日期： 民族: 身高： cm 體重： kg 入院血壓： / mmhg 入院心率: bpm出生地: ?。▍^(qū)、市） 市 職業(yè): 身份證號: 聯(lián)系人姓名: 關系: 家庭住址: 聯(lián)系電話: 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 入院時間： 月 日 時 分 手術時間 月 日 時 分 出院時間: 月 日入院癥狀 持續(xù)劇烈胸痛 1、無 2、10分鐘以下 3、10分鐘以上 4、30分鐘以上 5、60分鐘以上心源性休克 1、是 2、否 心律失常 1、是 2、否其他（請簡要描述）： 臨床診斷 不穩(wěn)定型心絞痛 非st段抬高心肌梗死 st 段抬高性心肌梗死 其他主要診斷： 糖

2、尿病 高血壓 高脂血癥 腎功能不全 既往史 陳舊性心肌梗死 pci術后 cabg術后 是否復查cag（上次cag時間 年 月） cad家族史（1、早發(fā) 2、一般） 吸煙（ 支/日，戒煙 年） 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦出血 外周血管疾病 腫瘤 消化性潰瘍其他重要病史: 心功能不全 nyha 級或 killip 級血常規(guī)（術前）wbc: 109/l hb: g/l plt: 109/l 紅細胞壓積(hct): 參考值 生化檢查(術前)1）tc: mmol/l hdl-c: mmol/l ldl-c: mmol/l tg: mmol/l參考值 2）cr: umol/l bun: mmol/l n

3、t-probnp: pg/ml egfr: 參考值 3）空腹血糖: mmol/l 餐后2h血糖: mmol/l hba1c: % hscrp: mg/l參考值 4） ctni: ng/ml ck: u/l ck-mb: u/l 參考值 5） alt: u/l ast: u/l tbil: mol/l alp: u/l 參考值: 心電圖： 心臟超聲檢查 術前 術后lvef(%): lvedd(mm): 室壁瘤: 否 是 真性 假性 冠脈造影結果 左主干 單支 雙支 三支 病變干預部位1: 置入支架，名稱: 個數(shù): 干預部位2: 置入支架，名稱: 個數(shù): 干預部位3: 置入支架，名稱: 個數(shù): 院

4、內隨訪手術醫(yī)生： 手術日期: 主管醫(yī)生： 主要心血管不良事件（mace） 否 是急診重建術： cabg 再次pci 腦血管事件： 出血 缺血 死亡支架內血栓： 否 是 心絞痛復發(fā)： 否 是 急性心肌梗死： 否 是 心力衰竭： 否 是 死亡： 否 是 其他不良事件 肌痛 否 是 無力 否 是 肌肉痙攣 否 是 如出現(xiàn)上述癥狀，ck: u/l ck-mb: u/l時間： 術后 入院 天 小時如出現(xiàn)嚴重不良事件請?zhí)顚憞乐夭涣际录涗洷沓鲈簬帲好?稱劑 量用 法名 稱劑 量用 法阿司匹林acei/arb氯吡格雷阿托伐他汀替格瑞洛其他-受體阻滯劑ccb出院1個月隨訪記錄隨訪日期: 術后時間: 天隨訪方

5、式： 電話 門診 造影血壓 / mmhg 心率 次/分 心律 竇性 房顫吸煙情況： 無 已戒 吸煙主要心血管不良事件（mace） 否 是急診重建術： cabg 再次pci 腦血管事件： 出血 缺血 死亡支架內血栓： 否 是 心絞痛復發(fā)： 否 是 因心血管事件住院： 否 是 急性心肌梗死： 否 是 心力衰竭： 否 是 死亡： 否 是 其他不良事件肌痛 否 是 無力 否 是 肌肉痙攣 否 是 如出現(xiàn)上述癥狀，ck: u/l ck-mb: u/l不良事件出現(xiàn)時間： 術后 天 小時 如出現(xiàn)嚴重不良事件請?zhí)顚憞乐夭涣际录蠄蟊?生化檢查：1）tc: mmol/l hdl-c: mmol/l ldl-c:

6、 mmol/l tg: mmol/l2）cr: umol/l bun: mmol/l egfr: 3）空腹血糖: mmol/l hba1c: % 4）ck: u/l ck-mb: u/l hscrp: mg/l5） alt: u/l ast: u/l tbil: mol/l alp: u/l 藥物處方：阿司匹林 是 劑量 mg/日； 否，原因 氯吡格雷 是 劑量 mg/日； 否，原因 阿托伐他汀 是 名稱： ，劑量 mg/日； 否，原因 acei/arb 是，名稱 ，劑量 mg/日； 否，原因 受體阻滯劑 是，名稱 ，劑量 mg/日； 否，原因 ccb 是，名稱 ，劑量 mg/日； 否，原因

7、其他藥物： 預約隨訪時間：出院3個月隨訪記錄隨訪日期: 術后時間: 月隨訪方式： 電話或信訪 門診 造影血壓 / mmhg 心率 次/分 心律 竇性 房顫吸煙情況： 無 已戒 吸煙主要心血管不良事件（mace） 否 是急診重建術： cabg 再次pci 腦血管事件： 出血 缺血 死亡支架內血栓： 否 是 心絞痛復發(fā)： 否 是 因心血管事件住院： 否 是 急性心肌梗死： 否 是 心力衰竭： 否 是 死亡： 否 是 其他不良事件肌痛 否 是 無力 否 是 肌肉痙攣 否 是 如出現(xiàn)上述癥狀，ck: u/l ck-mb: u/l不良事件出現(xiàn)時間： 術后 天 小時 如出現(xiàn)嚴重不良事件請?zhí)顚憞乐夭涣际录?/p>

8、錄表生化檢查：1）tc: mmol/l hdl-c: mmol/l ldl-c: mmol/l tg: mmol/l2）cr: umol/l bun: mmol/l egfr: 3）空腹血糖: mmol/l hba1c: % 4）ck: u/l ck-mb: u/l hscrp: mg/l5）alt: u/l ast: u/l tbil: mol/l alp: u/l 心臟超聲（心?；颊撸?lvef(%): lvedd(mm): 藥物處方：阿司匹林 是 劑量 mg/日； 否，原因 氯吡格雷 是 劑量 mg/日； 否，原因 阿托伐他汀 是 名稱： ，劑量 mg/日； 否，原因 acei/arb

9、是，名稱 ，劑量 mg/日； 否，原因 受體阻滯劑 是，名稱 ，劑量 mg/日； 否，原因 ccb 是，名稱 ，劑量 mg/日； 否，原因 其他藥物： 預約隨訪時間：嚴重不良事件（severe adverse event）記錄表嚴重不良事件 有 無藥物臨床試驗批件號： 藥物編號：報告類型首次報告 隨訪報告 總結報告報告時間： 年 月 日醫(yī)療機構及專業(yè)名稱電話申報單位名稱電話試驗用藥物名稱中文名稱：英文名稱：藥物類型中藥 化學藥 新生物制品放射性藥 進口藥 其它臨床研究分期藥代動力學 生物等效性試驗 安全性評價 劑型：受試者情況姓名：性別：民族：出生年月：疾病診斷sae情況導致住院 延長住院時間 傷殘 功能障礙 導致先天畸形 危及生命或死亡 其它sae發(fā)生時間 年 月 日sae反應嚴重程度：輕度中度重度對試驗用藥采取措施繼續(xù)用藥 減少劑量 藥物暫停后又恢復 停用藥物sae轉歸癥狀消失（后遺癥 有