帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療規(guī)范

帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療規(guī)范一、康復(fù)評(píng)定1.疼痛評(píng)定：一般采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）來評(píng)定疼痛的程度，注意疼痛性質(zhì)的描述。2.局部皮膚損傷的評(píng)定：局部有無皮損，痛覺過敏及痛覺異常等情況。3.心理評(píng)定：采用哈密爾頓焦慮量表、哈密爾頓抑郁量表或者焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表來評(píng)定患者的心理狀態(tài)。二、輔助檢查1.常規(guī)檢查：血常規(guī)（CRP）、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)，心電圖，肺CT檢查。2.診斷與鑒別診斷相關(guān)檢查：腫瘤標(biāo)志物檢查、泌尿系及腹部彩超。3.術(shù)前檢查：術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定，凝血功能、心臟超聲檢查。三、診斷與鑒別診斷1.癥狀：有明確帶狀皰疹病史，皰疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛。疼痛常表現(xiàn)為某神經(jīng)分布相關(guān)區(qū)域內(nèi)瘙癢性、灼燒性、針刺樣、刀割樣、電擊樣或搏動(dòng)樣疼痛，間歇性和慢性疼痛。2.體格檢查可見局部有遺留的瘢痕或色素沉著，局部可有痛覺過敏或痛覺減退，局部可有痛覺超敏，局部可有多汗等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。四、治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療首先選擇藥物治療，藥物治療效果不能控制疼痛，或者藥物治療有效但是不能耐受藥物副作用時(shí)可以選擇其它治療方案。1.藥物治療藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時(shí)，考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意選擇不同機(jī)制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物。（1）鈣通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁的起始劑量為每日300mg，常用有效劑量為每目900～3600mg，患者有腎功能不全的應(yīng)減量。普瑞巴林每日為150～600mg，滴定期5～7天。腎功能不全患者應(yīng)減量。兩藥均應(yīng)夜間起始、逐漸加量、緩慢減量。（2）三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)最常用的藥物為阿米替林，首劑應(yīng)睡前服用，每次12．5～25mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg。應(yīng)注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用。青光眼、尿潴留、自殺等高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用。老年患者發(fā)生的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，使用過程中要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。(3)利多卡因阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級(jí)傳入神經(jīng)的異位沖動(dòng)，從而減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者痛覺。利多卡因貼劑起效快(≤4h)。在為期4～12周的臨床研究中，有約1／4～1／3的患者疼痛緩解≥50％。采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以有效緩解疼痛，利多卡因貼劑最常見的不良反應(yīng)包括使部位皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。（4）其他藥物曲馬多：起始劑量每次25～50mg、每日l～2次，每曰最大量400mg。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、嗜睡和頭痛等。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物片：每日4片，分早晚2次口服。拉莫三嗪片：每日50～400mg，每日l～2次。托吡酯應(yīng)每日200～400mg，每日2次。維生素B1片20mg日三次口服、腺苷鈷胺或甲鈷胺片0.5mg日三次口服；或腺苷鈷胺注射液/甲鈷胺注射液1.5g日一次肌注。2.微創(chuàng)介入治療（1）神經(jīng)介入技術(shù)1）神經(jīng)阻滯：包括三叉神經(jīng)周圍支阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等，根椐患者情況選擇使用。2）選擇性神經(jīng)毀損：根根射頻消融術(shù)，奇神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)，陰部神經(jīng)射頻消融術(shù)等，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并取得患者的知情同意。3）鞘內(nèi)藥物輸注治療：常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，嗎啡的起始劑量為胃腸外劑量的1％或口服劑量的1／300，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果與副作用及患者的一般情況逐漸調(diào)整(滴定)，以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)。（2）脈沖射頻治療通常使用頻率2Hz、電壓45V，電流持續(xù)時(shí)間20ms，間歇期480ms的脈沖式射頻電流進(jìn)行