電燒傷診療規(guī)范

電燒傷診療規(guī)范一、輔助檢查：1、常規(guī)檢查：血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、便常規(guī)、心肌酶、BNP、生化全項、凝血、心電圖、術前四項、血型鑒定、動態(tài)心電監(jiān)測、胸部正側位片/腹部CT，CTA、CT、MRI等（根據(jù)病情）。2、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏測定，必要時進行真菌培養(yǎng)。疑有侵襲性感染時可行血細菌和真菌培養(yǎng)。二、診斷及診斷依據(jù)1、電接觸燒傷：強大的電流通過人體，有明顯的出口及入口，有時有多個出口。2、電弧光燒傷：電弧放電引起燒傷及電流短路形成電火花，原因為用電所引起，實屬熱力損傷。3、電燒傷復合傷：不但存在電燒傷，而且接觸電后從高空墜落及機械作用而形成骨折、關節(jié)脫位、腦外傷、硬膜外血腫、軟組織挫傷及內(nèi)臟損傷。4、內(nèi)臟并發(fā)癥的診斷：電燒傷后特別是高壓電燒傷的并發(fā)癥較多，各臟器的并發(fā)癥與接觸電流的徑路有關。1）心臟：患者伴有心肌病變的癥狀和體征，表現(xiàn)為心悸、胸悶、室性行動過速、顫動、心律不齊，嚴重者心跳停止，心電圖表現(xiàn)為S-T段和T波倒置改變，可見缺血圖形，心肌酶學檢查升高。2）呼吸系統(tǒng)：肌肉痙攣可導致呼吸暫停、胸痛、咯血、咳痰、呼吸困難，雙肺可聞及干性或濕性啰音，呼吸音降低，胸片檢查可見肺紋理增粗及肺實質(zhì)、胸腔積液等表現(xiàn)。必要時纖支鏡檢查。3）腦：臨床表現(xiàn)是腦損傷的直接反應，作為判斷腦損傷的可靠依據(jù)。CT、MRI、SPECT主要顯示顱骨骨折、腦水腫、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、腦缺血，但影像學表現(xiàn)為陰性者仍以臨床表現(xiàn)為準，查體可發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的陽性體征。4）消化系統(tǒng)：腹部有明顯的電擊傷創(chuàng)面（出口或入口）,伴有急腹癥的表現(xiàn)和體征，腹腔穿刺抽出消化道內(nèi)容物或血性液體，腹部平片有時可見膈下游離氣體。5）腎衰竭電燒傷后液體喪失，大量肌紅蛋白及血紅蛋白對腎臟有明顯的損害導致腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無尿，血BUN及肌酐升高。6）骨筋膜室綜合征高壓電損傷發(fā)生骨筋膜室綜合征的風險較高，導致血管、神經(jīng)受壓，致肢端壞死。7）眼部損傷電燒傷可能導致患者患雙側白內(nèi)障風險較高。8）神經(jīng)系統(tǒng)損傷電燒傷導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能出現(xiàn)在早期或晚期（最遲在損傷后兩年），電燒傷引起的神經(jīng)肌肉缺損包括麻痹性癡呆、癱瘓、格林-巴利綜合征、橫斷面脊髓炎或肌萎縮側索硬化癥。治療：（一）全身治療1.早期急救處理（1）心跳、呼吸停止，立即進行人工心肺復蘇，心外按壓、人工呼吸。（2）注射興奮心肌的藥物，提高心肌的收縮力，擴張冠狀血管，改善心肌、缺氧。（3）有室性顫動時，給予電擊除顫。（4）心肺復蘇后宜行ICU監(jiān)護，直至恢復傷前狀態(tài)。2.液體復蘇電燒傷不可僅按燒傷面積估計輸液量，由于高壓電往往造成深度肌肉組織損傷，液體丟失不可低估，同時釋放出大量血紅蛋白及肌紅蛋白，易沉積和堵塞腎小管，更易發(fā)生腎功能損害。在補液過程中，應維持每小時尿量至少100ml，或維持尿量雙倍于標準燒傷病人，同時堿化尿液，加用甘露醇或髓袢利尿劑利尿。3.防止感染常規(guī)注射抗生素及TAT預防厭氧菌感染，根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果選擇有效的抗生素。4.行動態(tài)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測、每小時測呼吸次數(shù)，休克期每2h測體溫，每日檢查血、尿常規(guī)，血清電解質(zhì)，肝功能、腎功能、心肌酶。5.應用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍及防治其它并發(fā)癥。6.床頭備止血帶，觀察肢端血運。（二）局部創(chuàng)面處理1.電弧或電火花所引起的燒傷電流未通過人體，處理同一般火焰燒傷。2.早期處理傷后6-8小時組織間隙內(nèi)大量積液，可造成室筋膜間隔內(nèi)壓力增高，導致組織壞死或缺血性及攣縮。有下列情況之一者需作筋膜切開減壓：（1）用心導管測壓法，測得筋膜間隙內(nèi)的壓力大于30mmHg；（2）脈搏微弱或不能捫及；（3）遠端肢體失去感覺和運動功能；（4）遠端肢體已燒焦炭化。3.擴創(chuàng)燒傷后2-3天是作為筋膜切開術后的第二次手術或不需要緊急手術的患者的第一次手術時機。早期清除壞死組織，及時覆蓋創(chuàng)面。若等壞死組織分界明確或肌肉液化時在進行手術，顯然增加感染的危險。若有早期清創(chuàng)的經(jīng)驗，可做早期（甚至傷后數(shù)小時內(nèi)）清創(chuàng)和修復。清創(chuàng)時必須將壞死組織徹底清除干凈，以免手術后繼發(fā)感染。4.肌腱燒傷的處理燒傷的神經(jīng)和肌腱應盡量保留，除有明顯炭化和液化者外，應保留其解剖的連續(xù)性。如果該肌腹壞死，肌腱存在，可將肌腱與其他健康肌腹縫接。如肌腱已肯定壞死，可切除，用無細胞異體肌腱等修復。由于有血供豐富的皮瓣覆蓋，可能使這些組織存下來，仍可望得到功能的恢復。5.燒傷死骨的處理傳統(tǒng)方法常等待壞死骨自然分離，或在骨質(zhì)上鉆孔形成肉芽創(chuàng)面，用自體皮移植封閉肉芽創(chuàng)面。燒傷死骨只要無明顯感染，用皮瓣覆蓋能得永久的愈合，依靠“爬行替代”達到骨修復的目的。6.神經(jīng)、血管損傷的處理重要的肢體血管損傷，可導致遠端的血液循環(huán)障礙，以致壞死而截肢，應行血管移植（自體血管或人造血管），再用皮瓣覆蓋。對有炭化或液化的神經(jīng)應予剪除，盡量保持神經(jīng)的連續(xù)性。必要時可采用游離神經(jīng)移植術。7.創(chuàng)面覆蓋有神經(jīng)、血管、肌腱及骨等深部組織裸露的創(chuàng)面，如不及時修復，往往產(chǎn)生組織壞死或液化，導致患肢功能障礙。應用游離皮片一般難以修復，選擇有豐富血供的組織瓣覆蓋能達到修復的目的。8.創(chuàng)面覆蓋的選擇（1）清除壞死組織后基底軟組織正常，可選擇斷層皮片移植修復。（2）伴有神經(jīng)、肌腱、血管等深部組織外露或損傷的創(chuàng)面，選擇皮瓣修復。（3）首次清創(chuàng)壞死組織無法清除干凈，暫時用異種皮或負壓引流裝置覆蓋，再次清創(chuàng)后用皮瓣覆蓋。（4）大關節(jié)部位一般選擇皮瓣修復可靠，防止攣縮而致畸形。（三）特殊部位電燒傷的處理1.頭部電燒傷：頭部是電燒傷的好發(fā)部位，多為入口，燒傷特別嚴重，可造成廣泛頭皮全層壞死并累及顱骨的外板、板障,甚至內(nèi)板,嚴重者可有硬腦膜及腦組織等腦實質(zhì)燒傷,可出劑腦組織液化、硬膜下積膿等。早期清除壞死的頭皮,將壞死顱骨表面鑿除,盡量保留顱骨,再應用皮瓣修復,行顱骨鉆孔培植肉芽后植皮。顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率高,故不建議常規(guī)應用?？筛鶕?jù)創(chuàng)面缺損的大小及形狀,選用局部頭皮瓣、帶血管蒂島狀皮瓣、吻合血管的游離皮瓣或肌皮瓣，大網(wǎng)膜瓣加植皮等覆蓋，壞死顱骨被皮瓣覆蓋后可逐漸被吸收，新生骨逐步爬行替代。如顱骨有全層壞死,后期死骨難以吸收且范圍較大時,常形成顱骨全層缺別區(qū),長期不能自行閉合,可在良好皮瓣覆蓋的同時或待后期行鈦合金鋼板修補。腦組織液化或硬膜下積膿,應及時引流,全身應用抗生素,對發(fā)生腦組織膨出者，應及時用皮瓣修復創(chuàng)面。(3)硬腦膜缺損,無明顯感染,立即行硬腦膜修補;對缺損較大者,可采用闊筋膜移植或以硬腦膜補片修補后再用皮瓣覆流。2.面部電燒傷：(1)較小花圍的Ⅲ"電燒傷可待例面壞死界線清除后再擴創(chuàng)修復創(chuàng)面,過早手術出血多,操作困難,且難以準確界定切除范圍。對于面部IV°電燒傷,有條件時可采用吻合血管游離皮瓣修復,對于下面部缺損,也可采用島狀背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣或胸三角皮瓣。(2)洞穿性缺損,不但要修復表面的缺損,還要形成襯底。缺損較小,可采用游離頰黏膜直接縫合,不能直接縫合可取對側黏膜游離移植;缺損較大,在游離皮瓣時,可設計形成雙葉瓣或兩塊皮瓣，一塊形成襯底。(3)壞死組織自溶脫落應及時清除，充分引流，特別是上頜竇、篩竇部位，避免顱內(nèi)感染的發(fā)生,待肉芽組織形成后行植皮術。3.頸部電燒傷：頸部電燒傷大多數(shù)為直接接觸電源所致，常為電流入口，損傷較重，加之頸部結構復雜,大血管較多，容易發(fā)生危及生命的大出血。頸前區(qū)因淺面結構薄弱，電燒傷時易發(fā)生氣管損傷、氣管缺損以及下頜部損傷及下頜骨外露；頸外側區(qū)和項部電燒傷往往伴有肌肉損傷，有時頸椎棘突亦有燒傷，嚴重者可發(fā)生脊髓損傷。對頸部電燒傷應盡早清創(chuàng)后行皮瓣或肌皮瓣覆蓋,選擇合適的皮瓣非常重要,懷疑有血管損傷要及時探查。4.胸部電燒傷：胸部高壓電燒傷可致廣泛胸壁缺損、洞穿及胸腔臟器受損，傷情復雜，變化迅速，創(chuàng)面修復困難,死亡率較高。需根據(jù)損傷部位、深度、范圍等進行相應的處理。(1)胸部電燒傷未傷及深部組織,可在切痂后行游離植皮或皮瓣修復。(2)胸壁全層燒傷、胸膜未破,不應急于將壞死肋間肌和肋骨切除，應根據(jù)條件行皮瓣覆蓋，無條件時可待其自然分離，避免早期手術損傷胸膜造成穿孔，后期肉芽形成后再植皮或皮瓣修復。(3)伴氣胸者，應及時行胸腔閉式引流，待全身情況穩(wěn)定后擴創(chuàng)，修復穿孔，使用皮瓣修復創(chuàng)面。5.腹部電燒傷：常因腹壁直接接觸電源引起，可造成單純腹壁組織燒傷，也可伴有腹腔臟器損傷。（1）單純腹壁燒傷，切除壞死組織，采用局部皮瓣修復。（2）腹壁燒傷伴內(nèi)臟壞死或穿孔，往往病情危重，需急診手術行剖腹探查，按腹部外科原則進行處理。腹膜缺損可行闊筋膜移植修補，采用帶蒂皮瓣或肌皮瓣、吻合血管的皮瓣移植修復腹壁缺損。6.會陰電燒傷（1）外生殖器：男性傷員可造成陰莖、陰囊及睪丸全部燒毀，女性傷員可造成大、小陰唇及陰道外口燒傷。對插入導尿管困難者，早期行膀胱造瘺。盡量早期切除壞死組織，保證海綿體完整。斷層皮片移植修復，對伴有海綿體燒傷者應盡量保留殘存的陰莖海綿體。陰囊燒傷，睪丸外露，應用皮瓣轉(zhuǎn)移再造陰囊，后期在行陰莖再造術。燒傷的大陰唇及小陰唇，清創(chuàng)后植皮或選擇皮瓣移植。（2）肛周：肛周燒傷可切除壞死組織行植皮或鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移，術前常規(guī)清潔灌腸，術后流質(zhì)飲食1周，避免排便污染傷口，影響皮瓣成活。術后定期擴肛，防止瘢痕攣縮而形成狹窄。7.上肢電燒傷（1）腋窩：腋窩內(nèi)有臂叢神經(jīng)及液動靜脈，也可發(fā)生危及生命的大出血，盡早清除壞死組織，對血管損傷嚴重而上肢完好者，應行血管移植（自體血管或人造血管），再用皮瓣覆蓋，保留上肢功能。對于腋血管損傷較重伴有上肢嚴重燒毀者，應先行鎖骨下動靜脈結扎后再行截肢，為了保留肢體的長度，也可將肩關節(jié)內(nèi)收位，殘端的肱骨置于側胸部的皮下，不但可保留肢體的長度，而腋窩內(nèi)的創(chuàng)面因肩關節(jié)內(nèi)收而直接關閉，后期在行整形手術。（2）肘部：清除壞死組織，主要保留好血管、神經(jīng)、肱二頭肌腱，一般采用島狀背闊肌肌皮瓣移植，方法簡便、效果可靠。（3）腕部：手腕部電燒傷是最常見的好發(fā)部位，以腕屈側為主。目前將腕部電燒傷分為四型:①Ⅰ型：創(chuàng)面局限在腕掌側，屈肌腱明顯損傷，神經(jīng)、血管輕度或部分損傷。②Ⅱ型：整個屈側創(chuàng)面及部分腕背創(chuàng)面，屈肌腱及單根或雙根尺橈動脈及神經(jīng)損傷。③Ⅲ型：腕部環(huán)狀深度燒傷，整個屈肌腱及血管神經(jīng)嚴重受損。④Ⅳ型：手壞死或殘存少部分組織有血運。1）Ⅰ、Ⅱ型腕部電燒傷只要處理得當，一般可保留肢體，Ⅲ型腕部電燒傷的截肢率較高，Ⅳ型腕部電燒傷一般均需截肢。2）早期清創(chuàng)，最大限度地保留腕部的深部組織，選用腹部帶蒂皮瓣或吻和血管的游離皮瓣、肌皮瓣修復。3）伴有手掌部及手指電燒傷，同時清創(chuàng)，手指可形成并指，采用多塊皮瓣或聯(lián)合皮瓣一同修復。也可采用大網(wǎng)膜移植，保留燒傷的指骨。（4）手部：手掌及手指電燒傷比較常見，因易直接接觸電源線，有時多個手指同時受傷，對未傷及深部的肌腱或神經(jīng)，清創(chuàng)后用斷層皮片移植，伴有肌腱、神經(jīng)及骨深部組織外露者選用皮瓣修復，多個手指在清創(chuàng)時形成并指，以便皮瓣覆蓋，2個月后再行分指。多指散在的創(chuàng)面，應用指背皮瓣、臨指皮瓣、多塊腹部帶蒂皮瓣等進行修復。8.下肢電燒傷（1）腹股溝：股動脈、股靜脈在腹股溝處位置較表淺，電燒傷時容易受損，有時因血管破裂而大出血甚至截肢，清創(chuàng)時血管外露或有損傷應行皮瓣覆蓋，可選用闊筋膜張肌肌皮瓣或島狀腹直肌肌皮瓣修復。（2）膝部：髕骨壞死，膝關節(jié)外露，腘動脈無明顯損傷，采用隱動脈為蒂皮瓣轉(zhuǎn)移或吻合血管游離皮瓣，如果同側肢體無可供宿主的吻合血管，選用橋式交叉皮瓣（吻合對側肢體血管）。膝關節(jié)外固定于伸直位。（3）踝足部：踝足部的出口較多見，因局部皮膚及皮下組織薄，燒傷往往深大骨骼，采用吻合血管的游離皮瓣、帶蒂皮瓣或交腿皮瓣及橋式交叉皮瓣移植修復。9.電燒傷截肢四肢電燒傷尤其是高壓電燒傷后,往往燒傷面積大而且深部組織損傷重，修復較困難，嚴重者可發(fā)展為肢體壞死，為了減輕全身損害，挽救生命，不得不進行截肢。電燒傷的截肢術是電燒傷治療的一個重要組成部分,對患肢功能的保留、假肢安裝、生活質(zhì)量的保證等都具有重要意義。1）截肢適應證(1)肢體嚴重損傷:電燒傷導致肢體皮膚及深層組織包括肌肉、神經(jīng)、骨質(zhì)廣泛燒傷壞死,最終導致肢體完全壞死,組織炭化,肢體變黑干枯。(2)血管損傷嚴重:肢體雖未完全壞死,但主要血管損傷嚴重,繼發(fā)栓塞、出血或破裂，肢體繼發(fā)缺血性壞死。(3)嚴重感染：如合并氣性壞疽，導致全身膿毒血癥，威脅患者生命。(4)大面積電燒傷嚴重合并癥:如急性腎功能衰竭,電燒傷后大量肌肉壞死,導致肌紅蛋白及血紅蛋白沉積于腎小管,嚴重損傷腎功能,保守治療不能控制病情,此時可考慮清除病灶，挽救生命。2）截肢方式電燒傷截肢應根據(jù)損傷的程度及部位而定,應盡量保留肢體長度,其殘端缺損的創(chuàng)面應盡量使用皮瓣覆蓋，力爭滿足以下5個條件,以方便愈后安裝假肢：傷的截肢率（1）殘肢長度適宜；（2）殘端盡量以正常皮瓣完整包繞；（3）殘肢無畸形，殘端能負重；（4）殘肢肌力良好，配戴假肢后活動自如；5）無斷肢痛等合并癥。五、手術禁忌癥:1、有嚴重內(nèi)科疾病者;2、年老體弱不能耐受手術者;3、有精神疾患或更年期神經(jīng)官能癥者;4、嚴重凝血功能障礙者；5、伴有心腦血管病、心功能不全者，高血壓病、糖尿病、肝腎功能不全者應視為相對禁忌證。六、術前評估：1.常規(guī)化驗項目：血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、凝血、心電圖、胸片/肺部CT、術前四項、血型鑒定、心臟彩超、下肢血管彩超。2.入院血栓篩查初評為中高危者必查：蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標本送血液科化驗，術前判斷患者是否為易栓體質(zhì)），此項目入院血栓篩查初評為中高危者必查。3.需皮瓣轉(zhuǎn)移患者，行相關CTA、血管造影、血管多普勒等相關檢查。4.心臟彩超、頸部彩超、動脈血氣分析（60歲以上者）。七、術后需