腹壁疝診療規(guī)范

腹壁疝【定義】發(fā)生在腹壁的腹外疝，即腹壁存在先天的或后天形成的腹壁缺損，有突向體表的疝囊結構，腹腔內的器官或組織及腹膜外的脂肪可通過缺損進入疝囊。腹股溝疝：斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等。其余的腹壁疝：臍疝、白線疝、腰疝及腹壁切口疝、造瘺口旁疝。一、腹股溝疝【診斷】典型的腹股溝疝可依據病史、癥狀和體格榆查確立診斷。診斷不明確或有困難時可輔助B型超聲、MRI和（或）CT等影像學檢查，幫助建立診斷?！捐b別診斷】（1）對腹股溝區(qū)存在包塊時需要鑒別的疾?。喊[大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內膜異位癥等。（2）對局部有疼痛不適癥狀時需要鑒別的疾?。喊▋仁占〖‰煅?、恥骨骨膜炎、髖關節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內膜異位癥等?！拘g前評估】實驗室常規(guī)檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項、肝功能、腎功能、離子、血脂、術前四項、血型鑒定、血氣分析；老年患者可完善心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽。2.心電圖、心臟彩超、胸部CT、雙下肢靜脈彩超、肝膽胰脾雙腎超聲、盆腔CT/雙側腹股溝彩超；老年患者或有基礎疾病患者可完善心臟動脈CTA、頭顱CT、頸部血管超聲、顱內多普勒超聲、肺功能、雙下肢動脈超聲；男性患者可完善精索睪丸彩超?！局委熢瓌t和手術指征】（1）無癥狀的腹股溝疝，依據循證醫(yī)學的證據，可隨診觀察，也可擇期手術治療。若為股疝（因發(fā)生嵌頓和絞窄概率較大）或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時進行手術治療。對因年老體弱等原因不能耐受手術者，也可選擇疝托進行保守治療。（2）有癥狀的腹股溝疝，應選擇擇期手術。（3）嵌頓性及絞窄性疝應行急診手術。（4）復發(fā)性疝的手術治療：避開前次手術創(chuàng)傷所造成的解剖困難是需要考慮的問題（如前次手術為常規(guī)開放手術，復發(fā)后再次手術應采用后入或腹腔鏡手術修補）手術禁忌癥：1）非急診的腹股溝疝屬無菌手術，因此，手術區(qū)域存在感染病灶應視為手術禁忌證。（2）相對禁忌證及注意事項：存在引起腹內壓增高因素者，如嚴重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術前需要做相應的處理，以減少術后早期復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大患者，推薦采用多學科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護科等多學科會診，共同參與、制訂手術方案，預防腹腔間室綜合征的發(fā)生?！臼中g方案】經典手術；主要目的為高位結扎疝囊并修補加強薄弱的腹壁結構。無張力修補；使用布片的疝修補方式。腹腔鏡修補；可分為經腹膜前、完全腹膜外、經腹腔內多種方式?！拘g后常規(guī)復查項目】（1）檢驗：血常規(guī)C反應蛋白肝功能腎功能離子凝血七項（術后及術后三天，每日復查）。（2）術后需重點觀察的臨床表現(xiàn)及體征：有無切口感染、補片感染、陰囊血腫、下肢深靜脈血栓形成（3）關注有無打噴嚏、咳嗽、咳痰，有無排尿排便困難。（4）急診手術患者，術后前3天每天進行常規(guī)檢查。定期查C反應蛋白、降鈣素原、血氣分析等。巨大腹股溝疝，出院前還應復查腹部CT評估手術區(qū)域狀況?！拘g后各個系統(tǒng)監(jiān)測】術后神經系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測患者術后意識狀態(tài)、認知反應、語言表達、肢體活動、自主大小便情況，尤其是高齡及合并相關神經系統(tǒng)基礎疾病患者。如有異常，及時復查頭顱CT、頭顱MRI、TCD、頸動脈多普勒超聲、血氣分析、離子等，并及時請神經內科或外科會診。術后心血管系統(tǒng)監(jiān)測術后持續(xù)給予吸氧、心電監(jiān)護，監(jiān)測患者生命體征（通過監(jiān)測生命體征警惕穿刺點出血、血管破裂出血、急性心梗、惡性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射、感染等并發(fā)癥）。如有異常及時復查床旁心電圖、心臟彩超、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心肌酶，并請心臟內科會診。術后呼吸系統(tǒng)監(jiān)測術后給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者呼吸頻率、指氧，注意患者有無咳痰，痰量，痰的顏色，有無呼吸困難，有無發(fā)紺表現(xiàn)，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并發(fā)癥如有異常，及時復查血氣分析、痰培養(yǎng)、肺部CT、雙下肢靜脈超聲、D二聚體，請老年病科會診。術后消化系統(tǒng)監(jiān)測術后監(jiān)測患者生命體征，術后復查便常規(guī)，連續(xù)三日復查血常規(guī)，注意患者有無嘔血、便血及結膜、口唇蒼白、頭暈、乏力等消化道出血表現(xiàn)。如有異常，及時復查胃鏡、腸鏡，請消化內科會診。【并發(fā)癥與預防】（1）早期并發(fā)癥：包括手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。（2）晚期并發(fā)癥：慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補片感染、補片移位等。（3）復發(fā)：總體手術復發(fā)率在1%-3%。復發(fā)的原因可歸納為手術操作和患者自身兩個方面：如手術中疝囊分離不徹底，補片固定不妥當，術后血腫、感染等均為復發(fā)的因素；患者有膠原代謝障礙、慢性代謝性瘓病以及腹內壓增高等也是復發(fā)的因素。補片感染：監(jiān)測感染指標，早期敞開引流或二次手術取出補片陰囊血腫：如有陰囊皮膚壞死、感染等征象需及時減壓、引流極少數(shù)病人早期出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺等，需CT評估腹部狀況。二次手術。二、其他腹壁疝【診斷】根據臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)腹壁疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經B超、CT和（或）MRI等影像學檢查確診；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術中發(fā)現(xiàn)有腹壁缺損和疝囊結構存在。推薦常規(guī)應用CT或MRI等影像學檢查作為術前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內容物及疝被蓋與腹腔內器官之間的關系外，還可用于計算疝囊容積與腹腔容積比、評價腹壁的強度與彈性，有助于臨床治療決策【鑒別診斷】腹壁切口疝患者均有明確腹部手術史，明確診斷不難。但對于惡性腫瘤術后的患者需行頭顱CT、胸部CT、腹部CT檢查評估有無腫瘤的復發(fā)和轉移。必要時查骨掃描或PET-CT其他腹壁疝大多也可明確診斷。但對于不可還納的腹壁包塊需查腹部CT、MRI等與腹壁腫瘤、子宮內膜異位癥、腹壁血腫等鑒別。【術前評估】實驗室常規(guī)檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項、肝功能、腎功能、離子、血脂、術前四項、血型鑒定、血氣分析；老年患者可完善心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽。2.心電圖、心臟彩超、胸部CT、雙下肢靜脈彩超、肝膽胰脾雙腎超聲、腹部CT；老年患者或有基礎疾病患者可完善心臟動脈CTA、頭顱CT、頸部血管超聲、顱內多普勒超聲、肺功能、雙下肢動脈超聲；結直腸癌術后的患者查腸鏡、鋇劑灌腸評估有無復發(fā)及腸道蠕動情況?！局委熢瓌t和手術指征】⑴對于診斷明確，經過手術風險評估，適合手術治療的患者，均推薦擇期手術。⑵對于診斷明確，存在手術風險者，推薦經適當?shù)男g前準備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴充（人造氣腹）等，再擇期手術。⑶對術前診斷有巨大疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的患者，推薦采用MDT模式。邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護科等多個學科共同參與制訂手術方案。⑷不宜手術或暫不宜手術的患者，推薦采用適當?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M展。手術禁忌癥：⑴腹壁或腹腔內存在感染或感染灶。⑵腹腔內惡性疾病，或有腫瘤治療后復發(fā)、轉移，而且無法獲得控制。⑶伴有全身性基礎疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者?！臼中g方案】縫合手術使用材料的加強修補：開放手術、腹腔鏡手術雜交修補手術增加腹腔容量的修補肌肉筋膜皮瓣轉移的腹壁重建【術后常規(guī)復查項目】（1）小的腹壁疝，術后第1天進行常規(guī)實驗室檢查。通常對心肺功能及腸道功能影響小，術后主要關注有無補片感染及切口感染。（2）大的腹壁疝，或全身狀況不佳的患者還需更多評估心肺功能、腸道功能、凝血功能。評估術區(qū)血腫可能性。尤其關注有無呼吸窘迫及無尿、少尿。術后前3天每天進行血常規(guī)肝功能腎功能離子凝血七項等常規(guī)實驗室檢查。定期查C反應蛋白、降鈣素原、血氣分析等。出院前復查腹部CT評估手術區(qū)域狀況【術后各個系統(tǒng)監(jiān)測】術后神經系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測患者術后意識狀態(tài)、認知反應、語言表達、肢體活動、自主大小便情況，尤其是高齡及合并相關神經系統(tǒng)基礎疾病患者。如有異常，及時復查頭顱CT、頭顱MRI、TCD、頸動脈多普勒超聲、血氣分析、離子等，并及時請神經內科或外科會診。術后心血管系統(tǒng)監(jiān)測術后持續(xù)給予吸氧、心電監(jiān)護，監(jiān)測患者生命體征（通過監(jiān)測生命體征警惕穿刺點出血、血管破裂出血、急性心梗、惡性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射、感染等并發(fā)癥）。如有異常及時復查床旁心電圖、心臟彩超、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心肌酶，并請心臟內科會診。術后呼吸系統(tǒng)監(jiān)測術后給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者呼吸頻率、指氧，注意患者有無咳痰，痰量，痰的顏色，有無呼吸困難，有無發(fā)紺表現(xiàn)，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并發(fā)癥如有異常，及時復查血氣分析、痰培養(yǎng)、肺部CT、雙下肢靜脈超聲、D二聚體，請老年病科會診。術后消化系統(tǒng)監(jiān)測術后監(jiān)測患者生命體征，術后復查便常規(guī)，連續(xù)三日復查血常規(guī)，注意患者有無嘔血、便血及結膜、口唇蒼白、頭暈、乏力等消化道出血表現(xiàn)。如有異常，及時復查胃鏡、腸鏡，請消化內科會診?！静l(fā)癥與預防】⑴腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內高壓導致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術后可能出現(xiàn)的最嚴重