股骨頭壞死診療規(guī)范

股骨頭壞死診療規(guī)范一、診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗(yàn)）（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述檢查之一即可診斷：X線片：壞死灶被硬化帶包繞，節(jié)段性塌陷，新月征，股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。MRI：T1WI，帶狀低信號(hào)；T2WI，雙線征；T2WI抑脂，壞死灶周緣高信號(hào)帶；T2WI抑脂，股骨頭、頸除病灶區(qū)外骨髓水腫，且T1WI為帶狀低信號(hào)。CT：輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。（二）鑒別診斷：1、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：X線片提示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包容不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。2、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見(jiàn)于青少年男性，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)一般最先受累及，HLA-B27陽(yáng)性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。3、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變，類(lèi)風(fēng)濕因子多陽(yáng)性。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。4、股骨頭內(nèi)腫瘤：孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞瘤常見(jiàn)，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與股骨頭壞死鑒別。二、明確診斷需要哪些檢查檢驗(yàn)1、雙髖關(guān)節(jié)正位片2、患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片3、髖關(guān)節(jié)磁共振（早期患者）三、手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證（一）手術(shù)方式：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（二）手術(shù)適應(yīng)證：1、退行性骨性關(guān)節(jié)炎；2、繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎：A.股骨頭無(wú)菌性壞死；B.髖臼發(fā)育不良；C.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；3、炎癥性關(guān)節(jié)炎：A.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；B.強(qiáng)直性脊柱炎；C.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎（非活動(dòng)期）；4、老年人股骨頸骨折(GardenIII型以上)。（三）、手術(shù)禁忌證：1、關(guān)節(jié)內(nèi)有感染性的病灶(骨髓炎)；2、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織有感染性病灶；3、關(guān)節(jié)結(jié)核活動(dòng)期；4、血液疾??；5、有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎病和糖尿病不能承受手術(shù)的；6、青少年、兒童，由于骨骼結(jié)構(gòu)發(fā)育不適合的；7、因?yàn)槠渌膊?，?dǎo)致全身情況比較差；8、患肢肌力差或不能下地行走的病人，置換術(shù)后也沒(méi)有髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯功能改善的。四、術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）骨科常規(guī)化驗(yàn)：1、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）；2、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原（判斷術(shù)前是否感染）；3、凝血七項(xiàng)；4、生化全項(xiàng)；5、血型鑒定；6、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）；7、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?5歲以上者）；（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖2、心臟彩超（55歲以上患者）；3、頭顱CT、肺部CT（55歲以上患者）；4、下肢深靜脈彩超；5、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超+TCD（55歲以上者）；（三）專(zhuān)科特色檢查1、雙下肢長(zhǎng)骨拼接正位片，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片（測(cè)量長(zhǎng)度及力線）；2、腰椎正側(cè)位片（如患者同時(shí)合并脊柱問(wèn)題，明確是否存在骨盆傾斜和旋轉(zhuǎn)）；3、患側(cè)髖關(guān)節(jié)三維CT（明確髖關(guān)節(jié)骨量情況）；（四）如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范》進(jìn)行補(bǔ)充。（五）術(shù)后醫(yī)囑1.術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項(xiàng)。2.術(shù)后第2天實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項(xiàng)；術(shù)后影像學(xué)檢查：術(shù)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙下肢長(zhǎng)骨拼接正位、下肢靜脈彩超。3.術(shù)后第3天實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項(xiàng)。4.術(shù)后第5天實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項(xiàng)。五、術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問(wèn)題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。（一）髖關(guān)節(jié)脫位1、患者術(shù)后平移到平車(chē)后，出手術(shù)室前核實(shí)人工髖關(guān)節(jié)有無(wú)脫位。從手術(shù)室至病房過(guò)程中，雙腿之間夾枕頭。2、抬患者上床時(shí)，由醫(yī)師負(fù)責(zé)髖關(guān)節(jié)部分。3、囑患者家屬一定確保患者雙下肢之間放置枕頭。4、囑患者及家屬活動(dòng)時(shí)避免手術(shù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋和屈曲超過(guò)90°。5、拔除引流管后，拍雙髖關(guān)節(jié)正位和手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片（患者術(shù)后保持臥床，直至X線片回報(bào)提示人工髖關(guān)節(jié)位置良好，無(wú)脫位）。6、X線片回報(bào)后可輔助患者坐起和下床，下床時(shí)拄雙拐（下床時(shí)按暫不負(fù)重—部分負(fù)重—全部負(fù)重順序進(jìn)行。一般術(shù)后2周可部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月可完全負(fù)重），需有專(zhuān)人保護(hù)，練習(xí)屈髖和外展。7、術(shù)后早期，患者應(yīng)避免自己穿鞋，由家人輔助；后期可屈膝、髖外旋位練習(xí)穿鞋。8、術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查。9、自始至終警惕髖人工關(guān)節(jié)脫位，尤其在術(shù)后早期，需反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行鍛煉和下床活動(dòng)。（二）深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早篩查。1、術(shù)后第一天復(fù)查：凝血七項(xiàng)、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。2、如無(wú)抗凝禁忌，術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始，預(yù)防量使用低分子量肝素，4100單位每日一次皮下注射，連用兩周。3、抗凝期間注意觀察出血傾向，如出現(xiàn)引流增加、皮下瘀斑、化驗(yàn)異常，跟據(jù)實(shí)際情況停用抗凝藥。4、術(shù)后第一天開(kāi)始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。5、術(shù)后每日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵。（三）肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異?；虻脱跹Y，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行確診并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療。（四）感染：早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)導(dǎo)致抵抗力下降的因素進(jìn)行積極控制，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。1、術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢呋辛。2、如手術(shù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。3、術(shù)后應(yīng)用一組抗生素。4、術(shù)后前3日每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉；若白血病、C反應(yīng)蛋白、血沉呈下降趨勢(shì)，無(wú)須繼續(xù)使用抗生素。5、髖關(guān)節(jié)術(shù)中常規(guī)放置引流管，24~36小時(shí)后拔除。6、拔引流管次日切口換藥。7、切口若無(wú)滲出和紅腫，每2~3天換藥一次，直至術(shù)后