卵巢癌診療規(guī)范

卵巢癌診療規(guī)范一、輔助檢查：（一）化學(xué)治療1.腫瘤相關(guān)評(píng)估：（1）腫瘤病理診斷；（2）腫瘤FIGO、TNM分期；（3）KPS評(píng)分或ECOG評(píng)分；（4）VTE評(píng)估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評(píng)估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動(dòng)圖（可選）。2.化療前基線檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查、淋巴細(xì)胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項(xiàng)（可選）。（3）心電圖。（4）腔鏡檢查：腸鏡（可選）、胃鏡（可選）。（5）影像學(xué)檢查：胸部CT、腹盆部增強(qiáng)CT（有靜脈對(duì)比劑的禁忌證，推薦包含相應(yīng)區(qū)域的CT平掃，或者腹盆部超聲檢查）；盆腔增強(qiáng)MRI；頭顱MRI（可選）、ECT（可選）、PET-CT（可選）。（6）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定。（7）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查等。3.每周期化療前檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查。（2）心電圖。4.化療后檢查項(xiàng)目。（1）化療后每周復(fù)查1-2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。（2）每周復(fù)查肝腎功能及離子（可選）。(三)免疫治療1.免疫治療前基線檢查（化療前檢查+以下檢查）（1）甲功五項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫2、抗核抗體譜、肌鈣蛋白、性激素六項(xiàng)（可選）；（2）血氧飽和度、心臟超聲。2.每周期免疫治療前檢查項(xiàng)目（每周期化療前檢查+以下檢查）每周期治療前復(fù)查甲功五項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素；余免疫指標(biāo)每8-12周復(fù)查一次，出現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)癥狀酌情增減。(四) 抗血管治療1.抗血管治療前檢查（化療前檢查+以下檢查）甲狀腺功能、24小時(shí)尿蛋白定量（可選）。2.每周期抗血管治療前檢查（每周期化療前檢查+以下檢查）重點(diǎn)關(guān)注：血壓、蛋白尿、手足綜合征、出血風(fēng)險(xiǎn)、心臟毒性、肝臟毒性、甲狀腺功能等。靶向治療（1）PARP抑制劑治療的第1個(gè)月應(yīng)每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，第2個(gè)月至1年，每月監(jiān)測(cè)血常規(guī)，1年后2~3月1次血常規(guī)。（2）余監(jiān)測(cè)同化療后。(六)評(píng)估及隨訪近期療效評(píng)價(jià)按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行。1.姑息化療通常為2個(gè)周期評(píng)估一次，檢查內(nèi)容包括宮頸癌腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查（包括胸部CT、腹部盆腔增強(qiáng)CT、盆腔增強(qiáng)MRI）。2.術(shù)后(或輔助化療后)推薦頻次為初始2年內(nèi)3個(gè)月復(fù)查1次，2~5年每半年復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)查1次。包括體檢、血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸部CT，腹部盆腔增強(qiáng)CT、盆腔增強(qiáng)MRI。二、病理分類和手術(shù)病理分期

組織病理組織學(xué)檢查是卵巢癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。上皮性腫瘤最為常見，占90%以上。性索間質(zhì)腫瘤占5%~6%，生殖細(xì)胞腫瘤占2%~3%。在上皮性卵巢癌中，高級(jí)別漿液性癌占70%，子宮內(nèi)膜樣癌占10%，透明細(xì)胞癌占10%，黏液性癌占3%，低級(jí)別漿液性癌<5%。采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的手術(shù)病理學(xué)分期，2014年。三、治療

化療是卵巢上皮癌治療的主要手段，在卵巢癌的輔助治療、復(fù)發(fā)治療中均占有重要的地位。（一）一線化療經(jīng)全面分期手術(shù)后確定為Ⅰa或Ⅰb期/低級(jí)別漿液性癌或G1子宮內(nèi)膜樣癌患者術(shù)后可觀察，Ⅰa或Ⅰb期/G2的子宮內(nèi)膜樣癌患者術(shù)后可觀察也可化療。其余患者都應(yīng)接受輔助化療，Ⅰ期患者3～6個(gè)周期化療，Ⅱ～Ⅳ期患者推薦6個(gè)周期化療。對(duì)于滿意減瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者可考慮選擇腹腔化療。

一線化療包括術(shù)后輔助化療和新輔助化療。新輔助化療以紫杉醇聯(lián)合卡鉑為首選。慎用貝伐珠單抗，在IDS前應(yīng)停用貝伐珠單抗至少6周。術(shù)后輔助化療方案為紫杉類/鉑類的聯(lián)合化療，多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合卡鉑作為可選的一線方案之一。

1、Ⅰ期患者術(shù)后可選擇的輔助化療方案

紫杉聯(lián)合卡鉑共3～6個(gè)周期。多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合卡鉑，共3～6個(gè)周期。多西他賽聯(lián)合卡鉑，共6周期。推薦Ⅰc期高級(jí)別漿液性癌患者接受6個(gè)周期化療。

2、Ⅱ～Ⅳ期患者術(shù)后可選擇的輔助化療方案

（1）紫杉聯(lián)合卡鉑共6個(gè)周期。多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合卡鉑，共6個(gè)周期。多西他賽聯(lián)合卡鉑，共6周期。

（2）劑量密集型紫杉醇周療聯(lián)合卡鉑3周給藥，共6個(gè)周期。

（3）小劑量紫杉醇周療和卡鉑周療，共18周（適用于高齡、體弱難以耐受3周化療方案的患者）。

（4）紫杉醇聯(lián)合卡鉑6個(gè)周期，從第2個(gè)周期第1天給予貝伐珠單抗，每3個(gè)周期重復(fù)，共22個(gè)周期。（5）多西他賽+奧沙利鉑+貝伐珠單抗注射液，每3周1次，共6個(gè)療程后貝伐珠單抗注射液維持1年。

3、對(duì)于滿意減瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者，還可以選擇靜脈/腹腔聯(lián)合化療方案

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的化療方案包括博來霉素+依托泊苷+順鉑（BEP）、紫杉醇+鉑類、依托泊苷+卡鉑等。推薦的一線化療方案為BEP。除Ⅰ期無性細(xì)胞瘤和Ⅰ期/G1未成熟畸胎瘤外，其余患者均需化療。Ⅰ期患者術(shù)后化療3～4個(gè)周期，Ⅱ期及以上晚期患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤殘存情況治療4～6個(gè)周期；或化療前血清腫瘤標(biāo)志物陽性，則可在標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰后，再治療2～3個(gè)周期。使用博來霉素時(shí)應(yīng)定期行肺功能檢測(cè)，因博來霉素可導(dǎo)致肺纖維化。惡性的卵巢性索間質(zhì)腫瘤可選擇BEP方案或紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療。

（二）一線維持治療FIGOⅡ期及以上的高級(jí)別漿液性/高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣卵巢癌或攜帶有BRCA突變的其他病理學(xué)類型卵巢癌患者均需要考慮在初始治療結(jié)束且獲得臨床緩解后，開始維持治療，以期最大程度地延長(zhǎng)無疾病進(jìn)展期、提高臨床治愈率。1、一線化療期間聯(lián)合使用貝伐珠單抗的患者。BRCA1/2突變（+）：奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗、奧拉帕利或尼拉帕利，盧卡帕利。BRCA1/2野生型（-）/HRD（+）：奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗、貝伐珠單抗注射液，尼拉帕利，盧卡帕利。BRCA1/2野生型（-）/HRD（-）：尼拉帕利，貝伐珠單抗注射液，盧卡帕利。2、一線化療期間未使用貝伐珠單抗的患者，化療結(jié)束后經(jīng)評(píng)價(jià)達(dá)到完全緩解的患者。BRCA1/2突變（+）：奧拉帕利、尼拉帕利，盧卡帕利。BRCA1/2野生型（-）/HRD（+）：奧拉帕利，尼拉帕利，盧卡帕利。BRCA1/2野生型（-）/HRD（-）：尼拉帕利，盧卡帕利。（三）復(fù)發(fā)卵巢癌治療

復(fù)發(fā)腫瘤分成兩類：①鉑耐藥復(fù)發(fā)：腫瘤在鉑類為基礎(chǔ)的一線治療中無效（鉑類難治型），或化療有效但無化療間隔＜6個(gè)月復(fù)發(fā)者（鉑耐藥型）；②鉑敏感復(fù)發(fā)：腫瘤在鉑類為基礎(chǔ)的一線化療中有效，無化療間隔≥6個(gè)月復(fù)發(fā)者。

1、鉑敏感復(fù)發(fā)：首先判斷是否適合再次減瘤術(shù)，不適合手術(shù)或者再次減瘤術(shù)后仍需接受含鉑的聯(lián)合化療，可選擇的方案包括：卡鉑/紫杉醇3周方案、卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗、卡鉑/多西他賽、多西紫杉醇+卡鉑/貝伐珠單抗注射液、卡鉑/吉西他濱、卡鉑/吉西他濱/貝伐珠單抗、卡鉑/多柔比星脂質(zhì)體、順鉑/吉西他濱、卡鉑/白蛋白結(jié)合型紫杉醇等。黏液性癌選擇5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑或卡培他濱/奧沙利鉑方案。對(duì)于無法耐受化療可考慮內(nèi)分泌治療，藥物包括：他莫昔芬、芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑等）、高效孕激素及促性腺激素釋放激素類似物等。BRAFV600E陽性腫瘤，可使用達(dá)拉非尼+曲美替尼。RET基因融合陽性腫瘤可使用塞爾帕替尼。2、鉑敏感復(fù)發(fā)的維持治療鉑敏感復(fù)發(fā)接受含鉑化療且經(jīng)臨床評(píng)估CR/PR的患者：（1）既往使用PARP抑制劑1）含鉑化療聯(lián)合貝伐珠單抗：貝伐珠單抗維持治療。2）含鉑化療不聯(lián)合貝伐珠單抗：參加臨床試驗(yàn)。既往未使用PARP抑制劑1）胚系/體系BRCA1/2突變含鉑化療聯(lián)合貝伐珠單抗：貝伐珠單抗、奧拉帕利、尼拉帕利，盧卡帕利。含鉑化療不聯(lián)合貝伐珠單抗：奧拉帕利、尼拉帕利，盧卡帕利。2)BRCA1/2野生型或狀態(tài)未知含鉑化療聯(lián)合貝伐珠單抗：貝伐珠單抗、奧拉帕利。含鉑化療不聯(lián)合貝伐珠單抗：奧拉帕利。

3、鉑耐藥復(fù)發(fā)：再次化療效果較差，治療目的應(yīng)更多考慮患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。應(yīng)鼓勵(lì)耐藥復(fù)發(fā)患者參與臨床試驗(yàn)。對(duì)鉑耐藥復(fù)發(fā)者，首選非鉑類單藥（多柔比星脂質(zhì)體、多西他賽、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、口服依托泊苷、吉西他濱、紫杉醇周療、拓?fù)涮婵担?/-貝伐珠單抗、多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合阿帕替尼，葉酸受體-α陽性腫瘤可