妊娠期高血糖診療常規(guī)

妊娠期高血糖診療常規(guī)妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿?。℅DM）。一、分類及診斷孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）1.根據(jù)其糖尿病類型分別診斷為1型糖尿?。═1DM）合并妊娠或2型糖尿病（T2DM）合并妊娠。2.孕前未確診、孕期發(fā)現(xiàn)血糖升高達(dá)到以任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。（1）空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7mmol/L（空腹8h以上但不適宜空腹過久）；（2）伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象，同時任意血糖≥11.1mmol/L；（3）糖化血紅蛋白HbA1C≥6.5%；（4）對于OGTT2h血糖≥11.1mmol/L孕婦，妊娠期按照GDM管理，產(chǎn)后行OGTT檢查以進(jìn)一步明確診斷；（5）妊娠期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高的程度已經(jīng)達(dá)到非孕期糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為PGDM。（二）糖尿病前期：包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）。推薦對所有首次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行空腹血糖（FPG）篩查：孕婦在首次產(chǎn)前檢查時進(jìn)行FPG篩查以除外孕前漏診的糖尿病，F(xiàn)PG≥5.6mmol/L可診斷為“妊娠合并IFG”明確診斷后應(yīng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢查。（三）妊娠期糖尿?。℅DM）1.推薦妊娠24-28周行75gOGTT檢查作為GDM的診斷方法：空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一個時間點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。2.未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT檢查。孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。早孕期FPG在5.1-5.6mmol/L范圍內(nèi)，不作為GDM的診斷依據(jù)，建議此類孕婦在妊娠24-28周直接行OGTT檢查，也可以復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥5.1mmol/L，可診斷為GDM；FPG<5.1mmol/L時則行75gOGTT。不推薦妊娠期常規(guī)用糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行糖尿病篩查。妊娠早期HbA1c處于5.7%~6.4%時，進(jìn)展為GDM的風(fēng)險高。妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)1.妊娠期高血糖孕婦應(yīng)控制每日總能量攝入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠中晚期1800~2200kcal/d為宜；伴孕前肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚孕期適當(dāng)增加。2.各營養(yǎng)素的供能占比：推薦每日攝入的碳水化合物不低于175g（主食量4兩以上），攝入量占總熱量的50%~60%為宜；蛋白質(zhì)不應(yīng)低于70g；飽和脂肪酸不超過總能量攝入的7%；限制反式脂肪酸的攝入；推薦每日攝入25~30g膳食纖維。3.建議妊娠期高血糖孕婦每天的餐次安排為3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝入總能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%。4.保證維生素和礦物質(zhì)的攝入，有計劃地增加富含鐵、葉酸、鈣、維生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。5.妊娠期高血糖孕婦應(yīng)根據(jù)孕前BMI制定妊娠期的增重目標(biāo)，建議孕前正常體重孕婦妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕婦妊娠期增重應(yīng)減少。三、運動指導(dǎo)與管理1妊娠前和妊娠期的規(guī)律運動可明顯降低正常體重孕婦，尤其是超重和肥胖孕婦的GDM發(fā)生風(fēng)險；規(guī)律運動可提高GDM的血糖達(dá)標(biāo)率，減少母兒不良結(jié)局。2.無運動禁忌證的孕婦，1周中至少5d每天進(jìn)行30min中等強度的運動運動治療的注意事項：①運動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。②GDM運動療法的禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、官頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。③防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后再運動，每次運動時間控制在30～40min．運動后休息30rain。血糖水平<3．3或>13．9mmol／L者停止運動。運動時應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。④運動期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。⑤避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運動。3.有氧運動及抗阻力運動均是妊娠期可接受的運動形式。推薦的運動形式包括步行、快走、游泳、固定式自行車運動、瑜伽、慢跑和力量訓(xùn)練。妊娠期應(yīng)避免引起靜脈回流減少和低血壓的體位，如仰臥位運動。4.妊娠期使用胰島素治療者，運動時要做好低血糖的防范。四、降糖藥物的治療胰島素的應(yīng)用指征（1）PGDM孕婦孕前或早孕期改用胰島素控制血糖，推薦采用基礎(chǔ)胰島素（長效或中效）聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素的強化胰島素治療方案。（2）GDM孕婦飲食加運動管理血糖不達(dá)標(biāo)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥、增加熱量攝入血糖又超過妊娠期控制標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。（二）妊娠期使用的胰島素劑型及治療方案1.妊娠期可以使用的胰島素劑型包括超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素，常用的胰島素制劑及其特點如下：（1）超短效人胰島素類似物門冬胰島素，其特點是起效迅速、藥效維持時間短。具有最強或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。（2）短效胰島素的特點是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。靜脈注射短效胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5-6min，故可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒。（3）中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。其特點是起效慢，降低血糖的強度弱于短效胰島素。（4）長效胰島素類似物可用糖、空腹血糖和餐前血糖。妊娠期高血糖孕婦經(jīng)飲食控制夜間血糖治療3-7d后，應(yīng)行4h血糖輪廓試驗（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。妊娠期常用的胰島素制劑及其作用特點胰島素制劑作用達(dá)lOW間有效作用時間最長持續(xù)時間超短效人胰島素類似物10—20min30—90min3-4h3-5h短效胰島素30—60min2-3h3-6h7-8h中效胰島素2-4h6-1Oh10-16h14-18H根據(jù)孕期血糖監(jiān)測的結(jié)果制定胰島素治療方案?；A(chǔ)胰島素治療方案適用于空腹血糖或餐前血糖高的孕婦，選擇睡前注射長效胰島素、或者早餐前和睡前2次注射NPH。對于餐后血糖升高的孕婦，可選擇餐前短效或超短效胰島素治療方案，即餐時或三餐前注射超短效或短效胰島素。胰島素聯(lián)合治療方案是“長效或中效胰島素”與“超短效或短效胰島素”聯(lián)合應(yīng)用的一種方法，即三餐前注射短效或超短效胰島素，睡前注射長效胰島素或NPH，適用于空腹餐后血糖均不達(dá)標(biāo)的孕婦。由于妊娠期餐后血糖升高較為顯著，一般不常規(guī)推薦應(yīng)用預(yù)混胰島素。妊娠合并T1DM或者少數(shù)合并T2DM血糖控制不理想的孕婦，可考慮使用胰島素泵控制血糖。妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項：①胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始，0．3～0．8U／(kg-d)。每天計劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2～3d判斷療效，每次以增減2～4U或不超過胰島素每天用量的20％為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。胰島素添加和調(diào)整的原則：根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，選擇個體化的胰島素治療方案。依據(jù)血糖控制的靶目標(biāo)，結(jié)合孕婦體重，按照每2-4U胰島素降低1mmol/L血糖的原則進(jìn)行調(diào)整。妊娠合并T1DM婦女添加胰島素時應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。（1）妊娠期胰島素的添加必須在營養(yǎng)管理和運動指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行?？崭够虿颓把巧呓ㄗh添加中效或長效胰島素，餐后血糖異常建議添加短效或超短效胰島素，胰島素首次添加應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。（2）胰島素治療時清晨或空腹高血糖的處理：清晨高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。（3）妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周達(dá)到高峰，妊娠36周后用量可能會有下降，因此，妊娠期胰島素的用量應(yīng)根據(jù)血糖情況調(diào)整。4.針對妊娠合并T2DM孕婦和A2型GDM孕婦的妊娠期胰島素添加應(yīng)考慮胰島素抵抗等因素，增加胰島素的劑量但降糖效果不明顯的情況下，可以加用藥物，如二甲雙胍以減少胰島素抵抗。（三）二甲雙胍在妊娠期使用的安全性和有效性1.妊娠期應(yīng)用二甲雙胍的有效性和對母兒的近期安全性與胰島素相似；若孕婦因主客觀條件無法使用胰島素（拒絕使用、無法安全注射胰島素或難以負(fù)擔(dān)胰島素的費用）時，可使用二甲雙胍控制血糖。2.二甲雙胍禁用于妊娠合并T1DM、肝腎功能不全、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和急性感染的孕婦等。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d，成人劑型片可用的最大劑量為2500mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為2000mg/d。在500-2000mg/d劑量范圍，二甲雙胍的療效呈劑量依賴效應(yīng)。相對于普通片劑而言，緩釋制劑一天一次可能具有更好的胃腸道耐受性，可提高孕婦的用藥依從性。適應(yīng)證：（1）GDM或妊娠合并T2DM婦女。GDM孕婦在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動干預(yù)1-2周后，餐前血糖≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，HbA1c≥5.5%；妊娠合并T2DM婦女在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動干預(yù)1-2周后，餐前血糖≥5.6mmol/L，餐后2h血糖≥7.1mmol/L，HbA1c≥6.0%。（2）無使用二甲雙胍的禁忌證。禁忌證：（1）胰島素依賴性糖尿?。═1DM）婦女；（2）肝腎功能不全者；（3）心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和急性感染者。（四）格列本脲臨床應(yīng)用最廣泛的治療GDM的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99％以蛋白結(jié)合形式存在，極少通過胎盤屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM孕婦應(yīng)用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風(fēng)險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應(yīng)。五、妊娠期血糖監(jiān)測的頻率及目標(biāo)1.妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦在診斷后行自我血糖監(jiān)測并記錄空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率；A1型GDM至少每周監(jiān)測1d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每2-3天監(jiān)測三餐前后血糖。2.PGDM（包括T1DM合并妊娠和2型糖尿病（T2DM）合并妊娠）孕婦血糖控制不達(dá)標(biāo)者每日行自我血糖監(jiān)測并記錄空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率。3.推薦睡前胰島素應(yīng)用初期、夜間低血糖發(fā)作、增加睡前胰島素劑量但FPG仍控制不佳的情況下加測夜間血糖。4.GDM或PGDM孕婦的妊娠期血糖控制目標(biāo)為餐前及FPG<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L或餐后2h血糖<6.7mmol/L，避免夜間血糖<3.3mmol/L。六、母兒并發(fā)癥（一）妊娠期DKA1.妊娠期高血糖孕婦出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，要高度警惕DKA。2.隨機血糖水平>11.1mmol/L時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體和血酮體，出現(xiàn)酮癥時行血氣分析明確診斷。實驗室檢查顯示高血糖〉13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮體陽性、血pH<7.35、二氧化碳結(jié)合力<13.8mmol/L,血酮體〉5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。3.治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。治療具體步驟及注意事項：①血糖過高者(>16．6mmol／L)先予胰島素0．2～0．4U／kg一次性靜脈注射。②胰島素持續(xù)靜脈滴注：0．9％氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0．1U／(kg·h)或4～6U／h的速度輸入。③監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時血糖下降3．9～5．6mmol／L或超過靜脈滴注前血糖水平的30％。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。④當(dāng)血糖降至13．9mmol／L，將0．9％氯化鈉注射液改為5％葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2～4克葡萄糖加入1U胰島素，直至血糖降至11．1mmol／L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。⑤注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。當(dāng)DH<7．1、二氧化碳結(jié)合力<10mmol／L、HCO，<10mmOl／L時可補堿，一般用5％NaHCO，100ml+注射用水400ml，以200ml／h的速度靜脈滴注，至pH>7．2或二氧化碳結(jié)合力>15mmol／L時停止補堿。（二）妊娠期低血糖1.妊娠期要警惕低血糖的發(fā)生，常見于T1DM合并妊娠和T2DM合并妊娠婦女。2.妊娠期高血糖孕婦監(jiān)控隨機血糖不得低于3.3mmol/L。（三）妊娠期高血糖相關(guān)的感染性疾病1.推薦加強妊娠期高血糖孕婦相關(guān)感染的監(jiān)測。PGDM、肥胖或血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕婦產(chǎn)前檢查過程中應(yīng)加強感染監(jiān)測，妊娠期定期檢查尿常規(guī)，必要時進(jìn)行尿培養(yǎng)，常規(guī)篩查陰道分泌物，注意詢問孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)。（四）妊娠期高血糖孕婦的胎兒生長發(fā)育監(jiān)測1.妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕婦，在妊娠早、中期應(yīng)用超聲檢查對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查，應(yīng)注意胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。2.推薦妊娠20周后通過動態(tài)監(jiān)測評估胎兒生長狀況；對于血糖控制不佳和使用胰島素治療的孕婦妊娠晚期應(yīng)每2-4周進(jìn)行B超檢查以便早期識別胎兒生長發(fā)育異常。3.妊娠期高血糖孕婦有促胎肺成熟指征時應(yīng)給予地塞米松促胎肺成熟，并加強血糖監(jiān)測；不推薦常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)的胎肺成熟度檢測。4.妊娠期高血糖孕婦應(yīng)動態(tài)超聲監(jiān)測羊水量，發(fā)現(xiàn)羊水過多時應(yīng)除外胎兒發(fā)育異常并增加血糖的監(jiān)測頻率。（五）GDM胎兒宮內(nèi)安全性的評估與監(jiān)測1，A1型GDM孕婦，胎心監(jiān)護應(yīng)從妊娠,36周開始。2.A2型GDM或PGDM孕婦，胎兒監(jiān)護應(yīng)從妊娠32周開始，如合并其他高危因素，監(jiān)護孕周可進(jìn)一步提前。建議GDM孕婦根據(jù)具體情況，適時采用電子胎心監(jiān)護、生物物理評分、胎動計數(shù)等手段監(jiān)測胎兒狀況，無應(yīng)激試驗（NST）異常者進(jìn)一步進(jìn)行超聲檢查。對于需用藥物控制血糖的GDM或PGDM孕婦，可在妊娠32周開始，每周1次NST，妊娠36周開始每周2次NST。五、圍產(chǎn)期處理（一）妊娠期高血糖孕婦的分娩時機1.A1型GDM孕婦經(jīng)飲食和運動管理后，血糖控制良好者，推薦在妊娠40~41周終止妊娠。2.A2型GDM需要胰島素治療且血糖控制良好者，推薦在妊娠39-39周+6終止妊娠。3.PGDM血糖控制滿意且無其他母兒合并癥者，推薦在妊娠39-39周+6終止妊娠。4.PGDM伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史者，終止妊娠時機應(yīng)個體化處理。（二）妊娠期高血糖孕婦的分娩方式1.糖尿病本身不是行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的指征，分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)母兒狀況決定。2.糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變或其他產(chǎn)科手術(shù)指征時可行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。3.妊娠期血糖控制不好且超聲檢查估計胎兒體重≥4000g者或既往有死胎、死產(chǎn)史者，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。（三）分娩期和圍手術(shù)期胰島素的使用1.手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。2.手術(shù)前、產(chǎn)程中或手術(shù)中每1-2小時必須測定血糖水平，根據(jù)血糖水平維持小劑量胰島素靜脈滴注。（1）分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。（2）產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須測定血糖、尿酮體。選擇性手術(shù)還需行電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能檢查。（3）胰島素的使用方法：每1-2小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計劃分娩時，臨產(chǎn)前胰島素正常應(yīng)用，產(chǎn)程中血糖水平的調(diào)整見下表。如果出現(xiàn)DKA，建議使用輸液泵進(jìn)行治療。（4）擇期手術(shù)者前1天睡前正常使用中效胰島素；手術(shù)日停用早餐前的胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水。產(chǎn)程或手術(shù)中小劑量胰島素的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)血糖水平(mmol/L)胰島素用量(S)靜腳液種類*配伍原則(液體量+胰島素用量)<5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰島素5.6~<7.81.