乳腺癌診療規(guī)范

乳腺癌診療規(guī)范一、輔助檢查：（一）放射治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷、分子特征、多基因表達(dá)譜檢測（可選項(xiàng)目）；（2）腫瘤臨床分期；（3）VTE評估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動(dòng)圖（可選）；（4）KPS評分或ECOG評分。2.放療前檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（可選項(xiàng)目）、便常規(guī)（可選項(xiàng)目）；（2）生化全項(xiàng)、凝血功能、乳腺癌腫瘤標(biāo)志物、淋巴細(xì)胞亞群（可選項(xiàng)目）、術(shù)前四項(xiàng)（可選）。（3）心電圖。（4）影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖、胸部CT、腹部超聲或CT、雙側(cè)乳腺及腋窩淋巴結(jié)彩超、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)彩超、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)彩超、甲狀腺彩超（可選）、骨掃描（可選項(xiàng)目）、頭MRI（可選項(xiàng)目）、PET-CT（可選項(xiàng)目）；（5）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評定；（6）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查等。3．放療中檢查項(xiàng)目（1）每周復(fù)查血常規(guī)、肝功能（可選項(xiàng)目）、腎功能（可選項(xiàng)目）。（2）根據(jù)病情復(fù)查血生化、影像學(xué)檢查，酌情對治療計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整或重新定位。（二）化學(xué)治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）明確腫瘤臨床分期（2）明確腫瘤病理類型、組織學(xué)分級、分子特征（ER、PR、HER-2、Ki-67）（3）多基因表達(dá)譜檢測（可選項(xiàng)目）；（4）VTE評估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動(dòng)圖（可選）；（5）KPS評分或ECOG評分。2.化療前基線檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（可選項(xiàng)目）、便常規(guī)（可選項(xiàng)目）；（2）血生化、凝血功能、乳腺癌腫瘤標(biāo)志物、淋巴細(xì)胞亞群（可選項(xiàng)目）、術(shù)前四項(xiàng)（可選）。（3）心電圖。（4）影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖、胸部CT、腹部超聲或CT、雙側(cè)乳腺及腋窩淋巴結(jié)彩超、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)彩超、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)彩超、甲狀腺彩超（可選）、骨掃描（可選項(xiàng)目）、頭MRI（可選項(xiàng)目）、PET-CT（可選項(xiàng)目）；（5）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評定；（6）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查等。3.每周期化療前檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（可選項(xiàng)目）、便常規(guī)（可選）、血生化、凝血功能（可選項(xiàng)目）。（3）心電圖、超聲心動(dòng)圖（可選）。4.化療后檢查項(xiàng)目。（1）化療后每周復(fù)查1-2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及血象變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。（2）每周復(fù)查肝功能、腎功能及離子（可選）。（三）靶向治療曲妥珠單抗治療前，需全面評估患者病史、體力狀況、基線腫瘤狀態(tài)、HER-2狀態(tài)及心功能。在首次輸注時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測輸液反應(yīng)，并在治療期間密切監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。治療期間每3個(gè)月復(fù)查心臟彩超。LVEF相對治療前下降≥16%，或LVEF低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的該參數(shù)正常值范圍并且LVEF較治療前絕對值下降≥10%時(shí)，需暫停使用曲妥珠單抗至少4周，并每4周檢測1次LVEF。4-8周內(nèi)LVEF回升至正常反應(yīng)，或LVEF較治療前絕對值下降≤15%時(shí)，恢復(fù)使用曲妥珠單抗。LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心臟問題中段曲妥珠單抗治療，永久停止使用曲妥珠單抗。（四）免疫治療1.免疫治療前基線檢查（化療前檢查+以下檢查）（1）甲功五項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、脂肪酶（可選項(xiàng)目）、淀粉酶（可選項(xiàng)目）、血沉（可選項(xiàng)目）、免疫Ⅱ、抗核抗體譜、心肌酶譜、肌鈣蛋白、垂體激素六項(xiàng)（可選）；（2）血氧飽和度、心臟超聲；2.每周期免疫治療前檢查項(xiàng)目（每周期化療前檢查+以下檢查）每周期治療前復(fù)查甲功五項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素；余免疫指標(biāo)每8-12周復(fù)查一次，出現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)癥狀酌情增減。（五）內(nèi)分泌治療1.內(nèi)分泌治療前基線檢查（化療前檢查+以下檢查）（1）性激素六項(xiàng)（圍絕經(jīng)期患者可選）、子宮及附件彩超（可選）、骨密度（可選）、雙下肢深靜脈彩超（可選）2.治療中檢查（1）他莫西芬用藥注意事項(xiàng)使用他莫西芬治療過程中應(yīng)注意避孕，用藥期間定期復(fù)查子宮及附件彩超、雙下肢深靜脈彩超，每12個(gè)月進(jìn)行1次婦科檢查；絕經(jīng)后患者定期監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，子宮內(nèi)膜增厚（＞8mm），建議行子宮內(nèi)膜活檢；子宮內(nèi)膜5-8mm時(shí)，綜合臨床情況決定是否活檢。（2）AI用藥注意事項(xiàng)用藥開始前及用藥期間每6個(gè)月可進(jìn)行骨密度監(jiān)測，最長間隔不超過1年。用藥期間可補(bǔ)充鈣劑及維生素D。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人可進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。接受AI治療期間應(yīng)監(jiān)測血脂，必要時(shí)應(yīng)給予血脂異常病人相應(yīng)的治療。(六)療效評價(jià)的頻率1.近期療效評價(jià)按照WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST進(jìn)行。2.姑息化療通常為2～4個(gè)周期評估一次，內(nèi)分泌治療通常為2～4個(gè)月評估一次，評估內(nèi)容為腫瘤標(biāo)記物及影像學(xué)檢查。3.術(shù)后(或結(jié)束輔助化療后)最初2年每3個(gè)月1次，其后3年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪檢查內(nèi)容：乳腺彩超，頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)彩超、肺部CT、腹部彩超或CT、盆腔彩超或CT（可選項(xiàng)目）。根據(jù)病情選擇全身骨現(xiàn)象、頭顱核磁等檢查。放療后患者建議放療結(jié)束1個(gè)月后復(fù)查。二、診斷及鑒別診斷1．臨床診斷乳腺位于體表，詳細(xì)詢問病史和臨床體檢，多數(shù)腫塊可得以正確診斷，進(jìn)一步的輔助檢查可明確診斷。早期患者腫塊微小或不明確，體檢不易觸及，需借助多種影像學(xué)檢查方可診斷。2．病理診斷建議治療前采用粗針穿刺檢查，以獲得病理組織學(xué)證據(jù)，并進(jìn)行ER、PR、HER-2等免疫組化檢測。3．鑒別診斷（1）乳腺增生病史較長，多伴有乳腺疼痛，并向腋窩、肩部放射，可伴有腫塊，腫塊質(zhì)地較韌，邊界不規(guī)則，隨月經(jīng)周期變化。（2）纖維腺瘤多見于年輕女性，病史較長，腫塊邊界清，光滑。（3）分葉狀腫瘤鑒別診斷較困難，需病理學(xué)檢查證實(shí)。（4）乳腺脂肪壞死有外傷史，腫塊質(zhì)地較硬，難與乳腺癌區(qū)別，一般腫塊比較表淺，有皮膚受累癥狀，鑒別診斷需病理學(xué)檢查。三、乳腺癌的病理和分期（一）世界衛(wèi)生組織（WHO）2015年乳腺組織學(xué)分型（二）乳腺癌的分期TNM分期（UICC第8版）。四、乳腺癌的術(shù)前新輔助治療（一）術(shù)前新輔助治療適應(yīng)證滿足一下條件之一者可選擇新輔助藥物治療：（1）腫塊較大（大于5cm），（2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，（3）Her-2陽性，（4）三陰性，（5）有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。禁忌證：1）未經(jīng)組織病理學(xué)確診的乳腺癌。推薦進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，并獲得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫組化指標(biāo)，不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）妊娠早期女性、妊娠中期女性病人應(yīng)慎重選擇化療。3）年老體弱且伴有嚴(yán)重心、肺等器質(zhì)性病變，預(yù)期無法耐受化療者。4）原發(fā)腫瘤為廣泛原位癌成分，未能明確浸潤癌的存在。5）腫瘤臨床無法觸及或無法評估。（二）Her-2陽性乳腺癌術(shù)前治療（1）TCbHP；（2）THP；（3）TH+吡咯替尼（4）抗Her-2單抗聯(lián)合紫杉類為基礎(chǔ)其他方案，如：TCbH、AC-THP（三）Her-2陰性乳腺癌術(shù)前治療（1）選擇同時(shí)包含蒽環(huán)類和紫杉類的治療方案，聯(lián)合使用：TAC方案、AT方案；（2）以蒽環(huán)和紫杉為主的其他方案：AC-T方案（3）年輕、三陰性，尤其BRCA基因突變的患者，可選擇紫杉聯(lián)合鉑類的方案，如TP、TP+帕博利珠單抗、AC-T、AC-TP。（4）三陰性乳腺癌新輔助治療后達(dá)pCR者新輔助方案含PD-1抑制劑，繼續(xù)使用至滿一年；未達(dá)pCR者，可使用卡培他濱，或者新輔助方案含PD-1抑制劑，繼續(xù)使用至滿一年，或使用奧拉帕利（BRCA突變）注：1.曲妥珠單克隆抗體6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。2.一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用。3.與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用。4.曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測1次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測1次LVEF。①LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥16%。②LVEF低于該檢測中心正常值范圍，并且LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥10%。③如果4～8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆單抗。④如果LVEF持續(xù)下降超過8周，或因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療3次以上者，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。（四）注意事項(xiàng)：1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行空芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷。2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療。3）一般周期數(shù)為4～6周期，在治療有反應(yīng)或疾病穩(wěn)定的病人中，推薦手術(shù)前用完所有的既定周期數(shù)。4）應(yīng)從體檢和影像學(xué)2個(gè)方面評價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)RECIST或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。5）無效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其他全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）。6）新輔助化療后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)手術(shù)治療，根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)。五、乳腺癌的術(shù)后輔助治療（一）Her-2陽性乳腺癌的輔助治療1.術(shù)后輔助靶向治療適應(yīng)證浸潤性乳腺癌無論腫塊大小，均推薦應(yīng)用靶向治療。2.相對禁忌證（1）治療前LVEF<低于該檢測中心正常值范圍。（2）同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。3.未行新輔助治療的Her-2陽性乳腺癌的輔助治療（1）腋窩淋巴結(jié)陽性：AC-THP；TCbHP；AC-TH；TCbH；H后或HP后序貫來那替尼。（2）腋窩淋巴結(jié)陰性但伴高危因素（腫瘤＞2cm且其他危險(xiǎn)因素如ER陰性、高Ki-67）：AC-TH；TCbH；AC-THP；TCbHP；TC+H。（3）腋窩淋巴結(jié)陰性，腫瘤＞2cm且無其他危險(xiǎn)因素或腋窩淋巴結(jié)陰性且腫瘤≤2cm：TC+H；TH。（4）激素受體陽性且無需化療或不能耐受化療者：H+內(nèi)分泌治療4.新輔助治療后的Her-2陽性乳腺癌的輔助治療（1）術(shù)前抗Her-2治療僅使用曲妥珠單抗①病理學(xué)完全緩解：曲妥珠單抗+帕妥珠單抗；曲妥珠單抗。②未達(dá)病理學(xué)完全緩解：T-DM1;曲妥珠單抗+帕妥珠單抗；HP后序貫?zāi)卫婺帷＃?）術(shù)前抗Her-2治療使用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗①病理學(xué)完全緩解：曲妥珠單抗+帕妥珠單抗；曲妥珠單抗②未達(dá)病理學(xué)完全緩解：T-DM1;曲妥珠單抗+帕妥珠單抗；對高?；颊撸邢蛑委熀蠖伎煽紤]HP后序貫治療序貫?zāi)卫婺?。注?.曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年。2.曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。（二）Her-2陰性乳腺癌的輔助化療1.輔助化療適應(yīng)證：具備以下條件之一：（1）腋窩淋巴結(jié)陽性（2）三陰性乳腺癌（3）Her-2陽性乳腺癌（T1b以上）（4）腫瘤大于2cm（5）組織學(xué)分級為3級注：以上并非絕對適應(yīng)證，應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床病理學(xué)特征、患者的生理?xiàng)l件和基礎(chǔ)疾患、患者的意愿、及化療可能獲益與由此帶來的不良反應(yīng)等絕定。2.相對禁忌證（1）妊娠期：妊娠早、中期病人應(yīng)慎重選擇化療。（2）年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變病人。（3）堅(jiān)決拒絕術(shù)后輔助化療者。（4）骨髓造血功能低下患者。3方案選擇（1）高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者：腋淋巴結(jié)≥4個(gè)陽性；淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性，并伴有其他復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；三陰性乳腺癌：AC-T；ddAC-ddT，TAC；FEC-T；FAC×6（2）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，符合以下危險(xiǎn)因素之一：腋淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性（LuminalA型）；ki-67高表達(dá)（≥30%）；＞2cm；年齡小于35歲。AC；TC；AC-T（3）三陰性乳腺癌輔助化療：淋巴結(jié)陽性或腫瘤＞2cm，可選擇AC-T；ddAC-ddT，TAC；TP；AC-TP；FEC-T；復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（腫瘤≤2cm且淋巴結(jié)陰性），可選擇TC；AC；AC-T。（4）三陰性乳腺癌后續(xù)強(qiáng)化：淋巴結(jié)陽性或腫瘤＞2cm，BRCA無突變，化療后序貫卡培他濱；BRCA有突變，化療后序貫奧拉帕利；淋巴結(jié)陰性且腫瘤1-2cm，化療后序貫卡培他濱。4.注意事項(xiàng)1）早期乳腺癌輔助化療的目的是爭取治愈，所以強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的化療。2）根據(jù)病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、耐受程度、病人意愿及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇化療方案，并制定預(yù)；防嘔吐、骨髓抑制的支持方案3）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4～8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上病人需個(gè)體化考慮輔助化療。4）輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。5）一般推薦首次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊情況需調(diào)整時(shí)，通常不低于推薦劑量的85％，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20％～25％。每個(gè)輔助化療方案一般僅允許劑量下調(diào)2次。6）激素受體陰性的絕經(jīng)前病人，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑制藥物保護(hù)病人的卵巢功能。推薦化療前1～2周給藥，化療結(jié)束后2周給予最后一劑藥物。7）蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時(shí)須評估LVEF，一般每3個(gè)月1次。8）所有化療病人均需要先行簽署化療知情同意書。（三）激素受體陽性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療1.絕經(jīng)后初始階段：（1）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者（淋巴結(jié)陰性或淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性同時(shí)滿足以下所有條件：G1-2，T<5cm，Ki-67）：AI5年；TAM2-3年序貫AI2-3年；TAM5年（2）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（淋巴結(jié)≥4個(gè)或淋巴結(jié)1-3個(gè)滿足G3、Ki-67≥20%、T≥5cm之一）：AI+阿貝西利2年；AI5年；TAM+阿貝西利2年；TAM2-3年序貫AI2-3年；TAM5年②延長階段：初始使用AI治療滿5年且耐受性良好，符合以下條件（淋巴結(jié)陽性；G3；其他需要行輔助化療的危險(xiǎn)因素）之一的患者，考慮需要延長內(nèi)分泌治療：繼續(xù)AI；換用TAM2.絕經(jīng)前①初始治療（1）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者（全部滿足以下條件）：淋巴結(jié)陰性；G1；T≤2cm；低Ki67：TAM5年（2）淋巴結(jié)1-3個(gè)且無其他危險(xiǎn)因素，或淋巴結(jié)陰性滿足以下危險(xiǎn)因素之一者：G2-3；T＞2cm；高Ki-67OFS+TAM5年；OFS+AI5年；TAM（3）淋巴結(jié)≥4個(gè)：OFS+AI+阿貝西利；OFS+AI5年；OFS+TAM+阿貝西利；OFS+TAM5年；TAM（4）淋巴結(jié)1-3個(gè)滿足G3、Ki-67≥20%、T≥5cm之一：OFS+TAM+阿貝西利2年；OFS+TAM5年；OFS+AI+阿貝西利2年；OFS+AI5年；TAM②延長治療：（1）完成初始TAM5年治療需延長治療的患者：未絕經(jīng)患者延長TAM治療至滿10年確定絕經(jīng)者，可序貫使用AI5年(2)完成初始OFS+TAM5年治療，耐受性良好的患者：絕經(jīng)者序貫AI治療未絕經(jīng)患者使用TAM治療5年(3)完成初始OFS+AI5年治療，耐受性良好的患者：絕經(jīng)者使用AI治療未絕經(jīng)患者使用TAM治療5年或OFS+AI5年（四）乳腺癌術(shù)后的輔助放療⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療（1）適應(yīng)證：具有下列高危因素之一,需術(shù)后放射治療:1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%，同時(shí)避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。4.乳房重建術(shù)后放療原則上不論手術(shù)方式，乳房重建患者的術(shù)后放療指征都需遵循同期別的乳房切除術(shù)后患者。無論是自體組織或假體重建術(shù)，都不是放射治療的禁忌證。5.放療相關(guān)并發(fā)癥防治1.放射性皮炎是由放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害。一般在放療開始后2~3周出現(xiàn)癥狀，放療結(jié)束7~10天仍會(huì)加重，但通常4~6周內(nèi)會(huì)自然愈合。（1）預(yù)防性措施=1\*GB3①穿寬松吸汗的全棉衣物，選用柔軟的毛巾（全棉為主，建議嬰兒專用毛巾），避免用力揉搓。=2\*GB3②放療區(qū)域嚴(yán)禁搔抓，修剪病人的指甲，以免睡眠時(shí)搔抓局部皮膚引起損傷、糜爛。=3\*GB3③外出應(yīng)對照射野皮膚予以遮擋，防止日光直射，夏天建議打傘，減少外出與出汗。=4\*GB3④放療區(qū)皮膚可用溫水（37-40℃）和軟毛巾輕輕沾洗，避免冷熱刺激，不建議用刺激性洗滌用品，如肥皂、沐浴露等，禁止用碘酒、酒精等刺激性消毒劑涂擦。=5\*GB3⑤放療區(qū)皮膚盡量保持干燥，避免大量出汗，每日注意觀察皮膚及定位線，保持定位線清晰。（2）局部預(yù)防性用藥使用方法=1\*GB3①每次涂抹藥膏前必須先把放射野內(nèi)皮膚進(jìn)行清潔，充分暴露患者放射野周圍皮膚。將藥膏均勻涂在放射野皮膚上，涂抹范圍超出放療區(qū)域1cm，并行按摩5分鐘，一般每日使用2次。放療前4小時(shí)禁止涂抹藥膏。=2\*GB3②觀察放療區(qū)皮膚反應(yīng)程度，根據(jù)皮膚情況增加藥膏涂抹的量與次數(shù)。皮膚反應(yīng)逐步增加時(shí)，要逐步增加涂抹的次數(shù)與量：2、放射性肺炎（1）僅在CT上有輕微的纖維瘢痕表現(xiàn)但無癥狀或僅有輕度干咳，不需要任何藥物治療，適用于1級；（2）如果出現(xiàn)咳嗽、氣急，但癥狀不太嚴(yán)重，且沒有發(fā)熱，僅需要口服止咳糖漿或化痰、平喘藥物等對癥治療即可，可以考慮用抗生素預(yù)防感染，適用于2級；（3）如果咳嗽、氣急嚴(yán)重并影響到日常生活，或伴高熱、CT上表現(xiàn)出明顯的滲出，在放療期間發(fā)生者需立即停止放療，并且需在靜脈抗炎治療的同時(shí)加用激素控制，吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣，適用于2級、3級、4級。A、糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：3級和4級，部分伴有發(fā)熱或CT上有急性滲出性改變的2級也可考慮使用；B、抗生素的使用適應(yīng)證：3級和4級，癥狀嚴(yán)重2級；C、一旦用上糖皮質(zhì)激素，則必須足量、足療程用藥，激素治療是放射性肺炎治療的根本，必須在一定的原則下個(gè)體化治療，止咳祛痰、適當(dāng)吸氧、支氣管擴(kuò)張劑等對癥處理，以及抗菌素預(yù)防感染，較重的放射性肺損傷要保證呼吸道通暢，解除危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，保持足量供應(yīng)多種維生素。六、晚期乳腺癌的解救治療（一）Her-2陽性晚期乳腺癌的治療1.未用過曲妥珠單抗，曾用過曲妥珠單抗但符合再使用：THP（紫杉類+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）；TH+吡咯替尼；TXH（紫杉類+卡培他濱+曲妥珠單抗）；H+化療（如紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱等）；吡咯替尼+卡培他濱；H+P+其他化療2.曲妥珠單抗治療失敗：吡咯替尼+卡培他濱；T-DM1；T-Dxd；奈拉替尼+卡培他濱；馬吉妥單抗+化療；拉帕替尼+卡培他濱；TKI聯(lián)合其他化療；HP+其他化療；TKI治療失敗T-Dxd；HP+化療；T-DM1；參加嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究；另一類TKI+化療（二）三陰性晚期乳腺癌的解救化療1解救化療的適應(yīng)癥符合下列某一條件的病人首選化療。1）ER/PR

陰性。2）有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。3）ER/PR陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥者。2.紫杉醇治療敏感：單藥紫杉醇：白蛋白紫杉醇；多西他賽；紫杉醇聯(lián)合化療：TX；GT；TP單藥化療：卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、依托泊苷聯(lián)合化療：白蛋白紫杉醇+PD1抑制劑；紫杉醇+貝伐珠單抗奧拉帕利；紫杉醇脂質(zhì)體；多柔比星脂質(zhì)體；化療+PD-1抑制劑3.紫杉類治療失?。簡嗡幹委煟喊⒉剂?、長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱、聯(lián)合治療：NP；GP；NX；優(yōu)替德隆+卡培他濱單藥治療：白蛋白紫杉醇；戈沙妥珠單抗；依托泊苷聯(lián)合治療：卡培他濱+貝伐珠單抗；白蛋白紫杉醇+其他化療；奧拉帕利；多柔比星脂質(zhì)體；紫杉醇脂質(zhì)體；化療+PD-1抑制劑（三）激素受體陽性晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療1.適應(yīng)證1）激素受體ER和或PR陽性的浸潤性乳腺癌病人。2）腫瘤進(jìn)展緩慢。3)既往內(nèi)分泌治療獲益，包括術(shù)后輔助治療足療程結(jié)束后進(jìn)展，或輔助治療中無疾病進(jìn)展期長（如2年以上），和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療曾經(jīng)獲益的患者。2.絕經(jīng)后激素受體陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療：①未經(jīng)內(nèi)分泌治療：AI+阿貝西利；AI+哌柏西利；AI+瑞波西利；AI；氟維司群；氟維司群+CDK4/6抑制劑；TAM；TAM治療失敗：AI+阿貝西利；AI+哌柏西利；AI+瑞波西利；AI+西達(dá)本胺；AI+達(dá)爾