食管癌診療規(guī)范

食管癌（一）適用對(duì)象第一診斷為食管癌。行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管-胃吻合術(shù)）。（二）診斷依據(jù)1.臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢病理提示。（三）治療方案的選擇1.對(duì)于cT1bN0M0期食管癌推薦根治性手術(shù)治療，食管癌侵及黏膜下層淺1/3層（cT1bSM1期）也包括其中。2.ESD術(shù)后復(fù)發(fā)高危風(fēng)險(xiǎn)因素包括：切緣陽(yáng)性、病理分級(jí)為低分化、脈管癌栓、范圍廣（病變長(zhǎng)度≥2cm）、浸潤(rùn)深度（累及黏膜下層>200μm）。存在上述高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者推薦根治性手術(shù)治療或補(bǔ)充放療。3.挽救性手術(shù)的指征包括：（1）根治性同步放化療后腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)；（2）新輔助同步放化療后達(dá)到臨床完全緩解，密切隨訪期間腫瘤局部進(jìn)展。4.對(duì)于腫瘤上緣距離環(huán)咽肌≤5cm的頸段及胸上段食管癌，在多學(xué)科治療前提下可作為潛在手術(shù)適應(yīng)證。5.推薦對(duì)所有局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評(píng)估，制定圍繞手術(shù)的綜合治療方案。6.食管癌術(shù)前新輔助模式主要包括同步放化療及單純化療，何為最佳治療模式尚無(wú)定論。包含PD1/PDL1免疫檢查點(diǎn)抑制劑的方案是否適合用于術(shù)前新輔助治療模式尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦在臨床研究范疇內(nèi)患者充分知情同意后開展。8.對(duì)于新輔助治療后機(jī)體功能及營(yíng)養(yǎng)狀況充分恢復(fù)，經(jīng)外科評(píng)估可耐受手術(shù)的患者，新輔助同步放化療后7~8周實(shí)施食管癌根治術(shù)可獲得輕度生存優(yōu)勢(shì)，以及較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率風(fēng)險(xiǎn)。新輔助化療后3~6周可以安排手術(shù)。鑒于目前食管癌臨床再分期方法對(duì)臨床完全緩解（completeclinicalresponse，cCR）與pCR的符合度不令人滿意，故對(duì)新輔助治療后cCR患者仍首先推薦外科手術(shù)。9.食管鱗癌R0術(shù)后輔助治療能否帶來(lái)長(zhǎng)期生存獲益存在爭(zhēng)議，僅推薦新輔助同步放化。療后未獲得pCR者行輔助免疫治療。可切除局部晚期食管腺癌及食管胃交界部腺癌的圍手術(shù)期化療（術(shù)前+術(shù)后化療）仍是標(biāo)準(zhǔn)推薦之一。10.食管癌的最佳手術(shù)選擇：從區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍角度，對(duì)于胸段食管癌推薦經(jīng)右胸入路（IvorLewis或McKeown方式）。食管胃交界部癌SiewertⅠ型可參照食管癌治療；SiewertⅢ型可參照胃癌治療；SiewertⅡ型爭(zhēng)議較大，多由外科醫(yī)生的習(xí)慣和對(duì)每種術(shù)式的熟練程度決定。微創(chuàng)外科方式可有效降低食管癌圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者術(shù)后的短期生活質(zhì)量，因此在醫(yī)療條件允許的前提下推薦選擇。重建代食管器官中優(yōu)先推薦胃代食管，也可選擇空腸或結(jié)腸。關(guān)于最佳吻合重建方式、方法尚存在爭(zhēng)議，諸多方式各有千秋，選擇需要根據(jù)術(shù)者學(xué)習(xí)曲線、經(jīng)驗(yàn)積累及熟練程度。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-21天。（五）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、痰培養(yǎng)；（2）凝血功能、血型、生化全項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查＋活檢；（5）影像學(xué)檢查：上消化道造影、頸部、胸部及腹部區(qū)域在內(nèi)的增強(qiáng)CT，頸部及鎖骨上區(qū)超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖；血?dú)夥治觯唬?）食管內(nèi)鏡超聲等；（3）頭顱CT。（4）內(nèi)鏡學(xué)評(píng)估方法（EUS）聯(lián)合細(xì)針穿刺病理活檢。（5）對(duì)局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者進(jìn)行PETCT評(píng)估以進(jìn)一步明確cM分期。3.其余術(shù)前準(zhǔn)備：目前尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持食管癌術(shù)前必需行機(jī)械性或藥物性腸道準(zhǔn)備，推薦術(shù)前計(jì)劃性戒煙、酒時(shí)間超過(guò)4~8周以上。應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間禁食。直到食管切除術(shù)前2h，應(yīng)給予清飲料。對(duì)于有明顯吞咽困難或其他梗阻癥狀的患者應(yīng)慎用。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30~60min預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（七）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻或單腔管+封堵器。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等），切口保護(hù)套等。3.術(shù)中用藥：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或成人術(shù)中出血量超過(guò)1500ml時(shí)，應(yīng)重復(fù)抗生素給藥。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次），血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（術(shù)后第1、3、5天）。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，可選用一、二代頭孢類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類。必要時(shí)選擇三代頭孢類或根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。靜脈營(yíng)養(yǎng)5-7天?？赏瑫r(shí)使用增強(qiáng)免疫力及抗腫瘤藥物。推薦術(shù)后常規(guī)予以藥物性抗凝措施預(yù)防VTE。3.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療模式：術(shù)后24~48h內(nèi)即可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，上消化道重建條件允許前提下，推薦優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途經(jīng)的各種營(yíng)養(yǎng)治療模式。4.可選擇復(fù)查項(xiàng)目：胸部CT、上消化道造影、胃鏡。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.進(jìn)半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切