一例尿毒癥并發(fā)高鉀血癥患者的緊急透析護(hù)理

一例尿毒癥并發(fā)高鉀血癥患者的緊急透析護(hù)理一、疾病概述尿毒癥是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到終末期的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腎功能嚴(yán)重減退，體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。高鉀血癥是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，主要是由于腎臟排鉀功能障礙，導(dǎo)致鉀離子在體內(nèi)蓄積而引起。高鉀血癥可引起心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重后果，危及患者生命，因此需要及時進(jìn)行緊急透析治療。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.腎臟排鉀減少：尿毒癥患者由于腎功能嚴(yán)重減退，腎小球濾過率降低，腎小管對鉀離子的排泄功能障礙，導(dǎo)致鉀離子在體內(nèi)蓄積。2.鉀攝入過多：尿毒癥患者如果攝入過多含鉀高的食物或藥物，如香蕉、橘子、土豆、氯化鉀等，容易引起高鉀血癥。3.細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放增加：組織損傷、溶血、酸中毒等情況可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放增加，引起高鉀血癥。例如，嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等可引起組織細(xì)胞破壞，釋放大量鉀離子入血；急性溶血時，紅細(xì)胞內(nèi)的鉀離子釋放到血液中；酸中毒時，細(xì)胞內(nèi)的氫離子與細(xì)胞外的鉀離子交換，導(dǎo)致鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。4.藥物影響：某些藥物可抑制腎臟排鉀或促進(jìn)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，引起高鉀血癥。例如，保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等可抑制腎臟排鉀；β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等可抑制細(xì)胞膜上的鈉鉀泵，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，從而導(dǎo)致高鉀血癥。（二）發(fā)病機(jī)制1.對心肌的影響：高鉀血癥可抑制心肌細(xì)胞的興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和收縮性，引起心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重后果。興奮性改變：高鉀血癥初期，心肌細(xì)胞的興奮性升高，表現(xiàn)為心動過速、心律失常等；隨著血鉀濃度的進(jìn)一步升高，心肌細(xì)胞的興奮性降低，可出現(xiàn)心臟驟停。自律性降低：高鉀血癥可抑制心肌細(xì)胞的自律性，使心臟的起搏點自律性降低，導(dǎo)致心動過緩、心律失常等。傳導(dǎo)性降低：高鉀血癥可抑制心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性，使心臟的傳導(dǎo)速度減慢，容易引起房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心律失常。收縮性減弱：高鉀血癥可抑制心肌細(xì)胞的收縮性，使心臟的收縮力減弱，心輸出量減少，導(dǎo)致血壓下降、心力衰竭等。2.對神經(jīng)肌肉的影響：高鉀血癥可引起神經(jīng)肌肉興奮性降低，出現(xiàn)四肢麻木、乏力、肌肉酸痛等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)軟癱、呼吸肌麻痹等。輕度高鉀血癥時，神經(jīng)肌肉興奮性升高，可出現(xiàn)手足感覺異常、肢體刺痛等癥狀；隨著血鉀濃度的進(jìn)一步升高，神經(jīng)肌肉興奮性降低，可出現(xiàn)四肢無力、肌肉松弛、腱反射減弱或消失等癥狀。嚴(yán)重高鉀血癥時，可影響呼吸肌的功能，導(dǎo)致呼吸肌麻痹，引起呼吸困難、窒息等。三、臨床表現(xiàn)（一）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1.心律失常：高鉀血癥可引起各種心律失常，如心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動等?；颊呖沙霈F(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)暈厥、心臟驟停。2.心電圖改變：高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)具有特征性，主要包括T波高尖、P波低平或消失、QRS波增寬、QT間期縮短等。隨著血鉀濃度的進(jìn)一步升高，可出現(xiàn)正弦波、心臟驟停等嚴(yán)重心電圖改變。3.血壓變化：高鉀血癥可引起血壓下降，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。這主要是由于高鉀血癥抑制心肌細(xì)胞的收縮性，使心輸出量減少，同時還可引起外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降。（二）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)1.四肢麻木、乏力：高鉀血癥可引起神經(jīng)肌肉興奮性降低，患者可出現(xiàn)四肢麻木、乏力等癥狀。開始時多為下肢麻木、乏力，逐漸向上發(fā)展至上肢和軀干。2.肌肉酸痛：高鉀血癥可引起肌肉細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度升高，導(dǎo)致肌肉細(xì)胞代謝紊亂，產(chǎn)生乳酸等酸性物質(zhì)，引起肌肉酸痛。3.軟癱：嚴(yán)重高鉀血癥時，可出現(xiàn)軟癱，即四肢肌肉松弛、無力，不能自主活動。患者可出現(xiàn)仰臥位時不能翻身、坐起，甚至不能抬頭等癥狀。4.呼吸肌麻痹：高鉀血癥可影響呼吸肌的功能，導(dǎo)致呼吸肌麻痹?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、呼吸淺快、發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)重時可引起窒息。（三）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1.惡心、嘔吐：高鉀血癥可刺激胃腸道黏膜，引起惡心、嘔吐等癥狀。2.腹痛、腹瀉：高鉀血癥可引起胃腸道平滑肌痙攣，導(dǎo)致腹痛、腹瀉等癥狀。四、治療要點（一）緊急處理1.鈣劑對抗鉀離子對心肌的毒性作用：立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml，可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解高鉀血癥對心肌的毒性作用。但鈣劑只能暫時緩解癥狀，不能降低血鉀濃度。2.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜脈注射胰島素和葡萄糖：可促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血鉀濃度。一般用10%葡萄糖注射液500ml加胰島素1012U靜脈滴注。應(yīng)用碳酸氫鈉：可使血液pH值升高，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時還可糾正酸中毒。一般用5%碳酸氫鈉注射液100200ml靜脈滴注。3.促進(jìn)鉀離子排泄：利尿劑：可促進(jìn)腎臟排鉀，常用呋塞米等袢利尿劑。但對于尿毒癥患者，由于腎功能嚴(yán)重減退，利尿劑的效果往往不佳。陽離子交換樹脂：可口服或灌腸，通過離子交換作用，促進(jìn)腸道排鉀。常用的陽離子交換樹脂有聚苯乙烯磺酸鈉等。透析治療：對于嚴(yán)重高鉀血癥或藥物治療無效的患者，應(yīng)及時進(jìn)行透析治療，這是最有效的降鉀方法。透析治療可迅速清除體內(nèi)的鉀離子，糾正高鉀血癥。（二）病因治療1.治療原發(fā)?。悍e極治療尿毒癥等原發(fā)病，控制病情進(jìn)展，減少高鉀血癥的發(fā)生。例如，對于尿毒癥患者，應(yīng)進(jìn)行規(guī)律的血液透析或腹膜透析，以清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。2.避免誘發(fā)因素：避免攝入過多含鉀高的食物和藥物，避免組織損傷、溶血、酸中毒等情況的發(fā)生。例如，尿毒癥患者應(yīng)避免食用香蕉、橘子、土豆等含鉀高的食物，避免使用保鉀利尿劑、ACEI、ARB等可能引起高鉀血癥的藥物；對于有創(chuàng)傷、溶血等情況的患者，應(yīng)及時進(jìn)行治療，防止鉀離子釋放過多。五、實驗室檢查結(jié)果（一）血鉀測定1.血清鉀濃度升高：是診斷高鉀血癥的主要依據(jù)。正常血清鉀濃度為3.55.5mmol/L，高鉀血癥時血清鉀濃度大于5.5mmol/L。2.動態(tài)監(jiān)測血鉀變化：對于高鉀血癥患者，應(yīng)定期復(fù)查血鉀濃度，觀察血鉀的變化趨勢，以便及時調(diào)整治療方案。（二）心電圖檢查1.心電圖改變：高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)具有特征性，如T波高尖、P波低平或消失、QRS波增寬、QT間期縮短等。心電圖檢查有助于判斷高鉀血癥的嚴(yán)重程度和對心臟的影響。2.動態(tài)心電圖監(jiān)測：對于高鉀血癥患者，尤其是有心臟癥狀的患者，可進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測，觀察心臟的電活動變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等異常情況。（三）其他檢查1.腎功能檢查：尿毒癥患者常伴有腎功能減退，可通過檢查血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率等指標(biāo)，了解腎功能的情況。2.血氣分析：高鉀血癥可引起酸中毒，可通過血氣分析檢查了解血液的酸堿度、氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)，判斷是否存在酸中毒等情況。六、護(hù)理診斷（一）有心臟驟停的危險：與高鉀血癥對心肌的毒性作用有關(guān)。（二）活動無耐力：與高鉀血癥引起的神經(jīng)肌肉功能障礙有關(guān)。（三）焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（四）知識缺乏：缺乏高鉀血癥的防治知識。七、護(hù)理措施（一）緊急透析護(hù)理1.透析前準(zhǔn)備評估患者的病情：了解患者的高鉀血癥程度、心臟功能、血壓、尿量等情況，評估患者對透析的耐受性。建立血管通路：根據(jù)患者的情況選擇合適的血管通路，如動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等。確保血管通路通暢，無感染、滲血等情況。準(zhǔn)備透析設(shè)備和藥品：檢查透析機(jī)、透析器、透析液等設(shè)備是否正常運行，準(zhǔn)備好急救藥品和器材，如鈣劑、除顫儀等。心理護(hù)理：向患者及家屬解釋透析的目的、方法和注意事項，緩解患者的緊張和焦慮情緒。2.透析過程中的護(hù)理密切觀察病情變化：密切觀察患者的生命體征、心電圖變化、意識狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。每3060分鐘測量一次血壓、心率、呼吸等生命體征，記錄透析液的進(jìn)出量、超濾量等。監(jiān)測血鉀濃度：定期復(fù)查血鉀濃度，觀察血鉀的變化趨勢。根據(jù)血鉀濃度調(diào)整透析方案，如增加透析時間、調(diào)整透析液的鉀離子濃度等。預(yù)防并發(fā)癥：低血壓：透析過程中可能出現(xiàn)低血壓，應(yīng)密切觀察血壓變化，及時調(diào)整透析速度和超濾量。如患者出現(xiàn)低血壓癥狀，可給予頭低腳高位、吸氧、快速靜脈滴注生理鹽水等處理。失衡綜合征：表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等，主要是由于透析過程中血液中的溶質(zhì)濃度迅速下降，而腦細(xì)胞內(nèi)的溶質(zhì)濃度下降相對緩慢，導(dǎo)致腦水腫引起?？山o予吸氧、靜脈滴注甘露醇等處理，嚴(yán)重時可暫停透析。出血：透析過程中可能出現(xiàn)出血，如穿刺部位滲血、鼻出血、牙齦出血等。應(yīng)密切觀察出血情況，及時給予止血處理。飲食護(hù)理：透析過程中患者可能會感到饑餓或口渴，但應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，避免攝入過多含鉀高的食物和水分?？山o予患者少量的無糖餅干、蘋果等低鉀食物，以緩解饑餓感。3.透析后的護(hù)理觀察病情變化：透析結(jié)束后，繼續(xù)觀察患者的生命體征、心電圖變化、意識狀態(tài)等，觀察有無出血、感染等并發(fā)癥?；颊卟∏榉€(wěn)定后，可送回病房休息。保護(hù)血管通路：對于動靜脈內(nèi)瘺患者，應(yīng)避免在瘺側(cè)肢體進(jìn)行測血壓、穿刺等操作，保持瘺口清潔干燥，防止感染。對于中心靜脈導(dǎo)管患者，應(yīng)定期更換敷料，保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管脫落、堵塞等。飲食指導(dǎo)：向患者及家屬介紹高鉀血癥的飲食注意事項，如避免食用香蕉、橘子、土豆等含鉀高的食物，多吃蔬菜、水果等富含維生素和纖維素的食物。同時，應(yīng)控制水分的攝入，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。心理護(hù)理：關(guān)心患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者及家屬介紹透析治療的效果和注意事項，讓患者了解透析治療的重要性和必要性。（二）一般護(hù)理1.休息與活動：患者應(yīng)絕對臥床休息，避免劇烈運動和勞累。對于有心臟癥狀的患者，應(yīng)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，確保患者的安全。2.飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制鉀的攝入，避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橘子、土豆、菠菜等?？蛇x擇含鉀低的食物，如蘋果、梨、黃瓜、西紅柿等。同時，應(yīng)控制水分的攝入，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。3.心理護(hù)理：關(guān)心患者的心理狀態(tài)，了解患者的需求和顧慮，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹高鉀血癥的病因、治療方法和預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，55歲。因“慢性腎炎病史10年，乏力、惡心、嘔吐1周，加重伴心悸、胸悶1天”入院。患者10年前被診斷為慢性腎炎，長期服用藥物治療，但病情逐漸加重，發(fā)展為尿毒癥。1周前患者出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐等癥狀，未予重視。1天前患者癥狀加重，伴有心悸、胸悶，遂來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏50次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg。神志清楚，精神差。面色蒼白，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率50次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白80g/L，白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，血小板計數(shù)150×10?/L。腎功能：血肌酐800μmol/L，尿素氮30mmol/L。電解質(zhì)：血鉀7.0mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯95mmol/L。心電圖：T波高尖，P波低平，QRS波增寬。（二）診斷1.慢性腎炎，尿毒癥。2.高鉀血癥。（三）治療及護(hù)理1.治療緊急透析治療：立即進(jìn)行血液透析，清除體內(nèi)的鉀離子和代謝產(chǎn)物。透析時間為4小時，每周3次。藥物治療：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以對抗鉀離子對心肌的毒