《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》課件-第八章-生命體征的評估與護(hù)理

第八章生命體征的評估與護(hù)理【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握體溫、脈搏、血壓、呼吸的概念、正常范圍及測量方法，體溫過高的臨床過程、常見熱型及護(hù)理，異常脈搏的觀察，異常呼吸的觀察及促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)，氧療的方法及監(jiān)測。熟悉體溫、脈搏、血壓、呼吸的生理性變化，體溫過低的發(fā)生原因、癥狀及護(hù)理。了解體溫的產(chǎn)生及生理性調(diào)節(jié)，脈搏、血壓的產(chǎn)生，血壓的影響因素，呼吸過程及呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)。課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理生命體征體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)第一節(jié)

體溫的評估和護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、異常體溫評估及護(hù)理三、體溫的測量第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理體溫（bodytemperature）通常是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)的溫度，又稱體核溫度（coretemperature）。特點(diǎn)是相對穩(wěn)定，且較皮膚溫度高。皮膚溫度又稱體表溫度（surfacetemperature）

一、正常體溫及生理變化正常體溫成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9一、正常體溫及生理變化體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)體溫的生理變化一、正常體溫及生理變化產(chǎn)熱過程化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)一、正常體溫及生理變化散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式一、正常體溫及生理變化體溫的調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)一、正常體溫及生理變化體溫的行為調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動通過機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達(dá)到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充

一、正常體溫及生理變化溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位一、正常體溫及生理變化正常體溫的生理變化晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化一、正常體溫及生理變化正常體溫的生理變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）發(fā)熱發(fā)熱（fever）又稱體溫過高，是由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使機(jī)體產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍的現(xiàn)象。二、異常體溫的評估與護(hù)理1、原因發(fā)熱是臨床常見的癥狀，導(dǎo)致發(fā)熱的原因大致可分為兩類，即感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱比較常見，主要由各種病原體感染引起；非感染性發(fā)熱由病原體以外的各種物質(zhì)引起，

二、異常體溫的評估與護(hù)理2、發(fā)熱程度的判斷以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為如下。（1）低熱：37.3℃～38.0℃（99.1℉～100.4℉）。（2）中等熱：38.1℃～39.0℃（100.6℉～102.2℉）。（3）高熱：39.1℃～41.0℃（102.4℉～105.8℉）。（4）超高熱：41℃（105.8℉）以上。二、異常體溫的評估與護(hù)理3、發(fā)熱的過程及表現(xiàn)發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期二、異常體溫的評估與護(hù)理體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰

見于傷寒等

二、異常體溫的評估與護(hù)理高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力二、異常體溫的評估與護(hù)理退熱期特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常二、異常體溫的評估與護(hù)理4、常見熱型稽留熱（continuousfever）：指體溫持續(xù)在39℃～40℃左右，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃，常見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。二、異常體溫的評估與護(hù)理弛張熱（remittentfever）：指體溫在39℃以上，但波動幅度大，24h溫差在1℃以上，最低體溫仍高于正常水平，多見于敗血癥、化膿性疾病、風(fēng)濕熱等。（3）間歇熱（intermittentfever）：指體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，多見于瘧疾。（4）不規(guī)則熱（irregularfever）：指體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。二、異常體溫的評估與護(hù)理5、發(fā)熱的護(hù)理（1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部冷療法和全身冷療法兩種。

（2）休息：休息可以減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。高熱患者應(yīng)絕對臥床休息，低熱患者可酌情減少活動，適當(dāng)休息。

（3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：對發(fā)熱患者，應(yīng)為其提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，并注意食物的色、香、味。

二、異常體溫的評估與護(hù)理（4）保持清潔和舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理②加強(qiáng)皮膚護(hù)理：

（5）安全護(hù)理（6）心理護(hù)理

（7）加強(qiáng)病情觀察：（8）健康教育

二、異常體溫的評估與護(hù)理體溫過低各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍的現(xiàn)象，稱為體溫過低（hypothermia）。體溫過低的原因：散熱過多；產(chǎn)熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞受損；體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善。二、異常體溫的評估與護(hù)理體溫過低的程度的判斷一般體溫過低的程度可劃分為以下幾個階段。（1）輕度：32.1℃～35℃（89.8℉～95.0℉）。（2）中度：30℃～32℃（86.0℉～89.6℉）。（3）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失。（4）致死溫度：23℃～25℃（73.4℉～77.0℉）。二、異常體溫的評估與護(hù)理臨床表現(xiàn)：體溫過低的患者可表現(xiàn)為發(fā)抖、皮膚蒼白冰冷、口唇耳垂呈紫色、血壓降低、心跳呼吸減慢、意識障礙甚至昏迷。二、異常體溫的評估與護(hù)理體溫過低的護(hù)理（1）保暖：（2）調(diào)節(jié)環(huán)境溫度（3）去除病因（4）病情觀察（5）健康教育三、體溫的測量1.體溫計(jì)的種類和構(gòu)造（1）水銀體溫計(jì)

（2）電子體溫計(jì)（3）可棄式體溫計(jì)

（4）感溫膠片

（5）其他：有報(bào)警體溫計(jì)、遠(yuǎn)紅外線測溫儀等。三、體溫的測量2.水銀體溫計(jì)的檢查和消毒（1）水銀體溫計(jì)的檢查：在使用新體溫計(jì)前或定期消毒體溫計(jì)后，應(yīng)對體溫計(jì)進(jìn)行檢查以保持其準(zhǔn)確性。方法：將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃以下的水中，3min后取出，進(jìn)行檢視，凡誤差在0.2℃以上、水銀柱自動下降、玻璃管有裂縫則取出不用，合格體溫計(jì)擦干后放入清潔容器內(nèi)備用。三、體溫的測量（2）體溫計(jì)的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計(jì)測量體溫后方法：一是將患者單獨(dú)使用的體溫計(jì)在用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水沖洗擦干；二是將集體測量體溫后的體溫計(jì)全部浸泡于消毒液中，5min后取出清水沖洗，用離心機(jī)或用腕部力量甩體溫計(jì)，使體溫計(jì)的水銀保持在35℃以下，再放入另一消毒液中浸泡30min取出，用清水沖洗，擦干后放入容器中備用。三、體溫的測量3、測量體溫【目的】（1）判斷患者體溫有無異常。（2）動態(tài)監(jiān)測患者的體溫變化，分析熱型。（3）協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。三、體溫的測量【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三、體溫的測量【操作步驟】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】（1）根據(jù)病情選擇合適的測量方法，嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸患者不宜測量口溫；直腸或肛門疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者不宜測肛溫；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)或炎癥，腋下出汗較多，肩周炎受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測腋溫。（2）患者有進(jìn)食、飲水或面頰部熱敷、吸煙、坐浴或灌腸、腋窩局部冷熱敷等情況時，應(yīng)間隔30min后再測量相應(yīng)部位的體溫。（3）測體溫時，囑咐患者勿用牙咬體溫計(jì)，若不慎咬破應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道黏膜；口服蛋清及牛奶，以延緩汞的吸收；若病情允許，可服粗纖維食物，以加速汞的排出。三、體溫的測量（4）為嬰幼兒、重患者、躁動者測溫時，應(yīng)有專人守護(hù)，以防發(fā)生意外。（5）當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者體溫與病情不符時，應(yīng)在床旁重新監(jiān)測，必要時做肛溫和口溫對照復(fù)查。（6）甩體溫計(jì)時應(yīng)用腕部力量，不能觸及他物，以防摔碎；切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗，以防爆裂。用離心機(jī)甩體溫計(jì)時，應(yīng)消毒后再放于離心機(jī)內(nèi)。三、體溫的測量【健康教育】（1）護(hù)士應(yīng)向患者講解體溫監(jiān)測的重要性（2）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者正確測量體溫，并能動態(tài)觀察。（3）護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬介紹體溫過高和體溫過低的護(hù)理方法。

第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理

在每個心動周期中，動脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生的周期性波動所引起的動脈管壁的搏動，稱為動脈脈搏（arterialpulse），簡稱脈搏（pulse）。第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護(hù)理三、脈搏的測量一、正常脈搏及生理變化1.正常脈搏

當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張；當(dāng)心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏波動，進(jìn)而形成動脈脈搏。一、正常脈搏及生理變化2.正常脈搏的生理變化（1）脈率（pulserate）是指每min脈搏搏動的次數(shù)（頻率）。正常成人在安靜狀態(tài)時脈率為60～100次/min。脈率受許多因素的影響，在一定范圍內(nèi)波動。一、正常脈搏及生理變化影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物一、正常脈搏及生理變化（2）脈律：脈律（pulserhythm）是指脈搏的節(jié)律性，它反映了左心室的收縮狀況，正常脈搏跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等，但正常小兒、青年和一部分成年人中，可發(fā)生吸氣時增快，呼氣時減慢，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。一、正常脈搏及生理變化（3）脈搏的強(qiáng)弱:脈搏的強(qiáng)弱是指觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺，正常情況下每博強(qiáng)弱相同。脈搏的強(qiáng)弱取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力，即與心搏量和脈壓大小有關(guān)。(4)動脈壁的情況:觸診時可感覺到動脈壁的性質(zhì)。正常動脈壁光滑、柔軟、且有彈性。二、異常脈搏的評估及護(hù)理(一)異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動脈壁異常二、異常脈搏的評估及護(hù)理1、脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)

成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩

(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸二、異常脈搏的評估及護(hù)理2、脈律異常指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間歇(代償間歇)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病二、異常脈搏的評估及護(hù)理3、脈搏的強(qiáng)弱異常（1）洪脈（fullpulse）：當(dāng)心輸出量增加，外周動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強(qiáng)而大，稱為洪脈。洪脈多見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。（2）細(xì)脈（smallpulse）或絲脈（threadypulse）：當(dāng)心輸出量減少，外周動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲，稱細(xì)脈。細(xì)脈多見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。二、異常脈搏的評估及護(hù)理（3）交替脈（alternanspulse）：指一種節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，主要由于心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起，為心肌損害的一種表現(xiàn)，多見于高血壓心臟病、冠心病等。（4）水沖脈（waterhammerpulse）：脈搏驟起驟落，急促而有力，主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致，多見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。觸診時，如將患者手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面，就可感到急促有力的沖動。（5）奇脈（paradoxicalpulse）：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，稱為奇脈。奇脈多見于心包積液、縮窄性心包炎等，是心包填塞的重要體征之一，其發(fā)生主要與吸氣時由于病理原因使心臟受束縛，引起左心室搏出量減少有關(guān)。二、異常脈搏的評估及護(hù)理4、動脈壁異常動脈管壁的彈性纖維減少，膠原纖維增加，可使血管壁變硬而失去彈性，呈條索狀或迂曲狀，在觸診時尤如按在琴弦上，多見于有動脈硬化的患者。二、異常脈搏的評估及護(hù)理（二）異常脈搏的護(hù)理（1）觀察病情：觀察患者的脈率、脈律、強(qiáng)弱及動脈壁情況，并觀察患者的相關(guān)癥狀。（2）休息與活動：指導(dǎo)患者增加臥床休息時間，降低機(jī)體耗氧量。（3）給氧：根據(jù)患者的病情實(shí)施氧療。（4）急救準(zhǔn)備：根據(jù)患者的病情準(zhǔn)備好急救物品及藥物。（5）健康教育三、脈搏的測量（一）脈搏的測量部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：最常選擇橈動脈（二）測量脈搏的方法【目的】（1）判斷患者的脈搏有無異常。（2）動態(tài)監(jiān)測患者的脈搏變化，間接了解心臟狀況。（3）協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。三、脈搏的測量測量脈搏的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三、脈搏的測量測量脈搏的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計(jì)數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單三、脈搏的測量測量脈搏的方法【注意事項(xiàng)】（1）不可用拇指診脈，因?yàn)槟粗竸用}搏動較強(qiáng)，易于與患者的脈搏相混淆。（2）測脈搏前如患者有劇烈運(yùn)動、緊張、恐懼、哭鬧等活動，應(yīng)安靜休息20～30min再測。（3）為偏癱患者測脈搏時，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。（4）異常脈搏應(yīng)測量1min，脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖波動1min。三、脈搏的測量測量脈搏的方法【健康教育】（1）護(hù)士應(yīng)向患者講述脈搏監(jiān)測的重要性。（2）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者家屬正確測量脈搏的方法。（3）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬如何監(jiān)測脈搏的異常情況。第三節(jié)、血壓的評估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護(hù)理三、血壓的測量第三節(jié)、血壓的評估與護(hù)理血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值一、正常血壓及其生理變化（一）正常血壓：血壓一般以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為：收縮壓90～139mmHg(12.0～18.5KPa)，舒張壓60～89mmHg(8.0～11.8KPa)，脈壓30～40mmHg(4.0～5.3KPa)。血壓單位的換算公式為1mmHg=0.133KPa；1KPa=7.5mmHg一、正常血壓及其生理變化1、血壓的形成在循環(huán)系統(tǒng)中，足夠的循環(huán)血量是形成血壓的前提條件，心臟收縮射血和外周阻力則是形成血壓的兩個重要因素，大動脈的彈性對血壓的形成也起到重要的作用。一、正常血壓及其生理變化2、影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容積一、正常血壓及其生理變化（二）正常血壓的生理變化1、年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著2、性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小3、晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高一、正常血壓及其生理變化4、體型高大、肥胖者血壓較高5、體位臥位＜坐位＜立位6、身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）一、正常血壓及其生理變化7、環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降8、運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等二、異常血壓的評估與護(hù)理（一）異常血壓的評估

1、高血壓高血壓（hypertension）是指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。原因

原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓二、異常血壓的評估與護(hù)理2、低血壓人的血壓低于90/60mmHg（12/8KPa）即可診斷為低血壓（hypotension）3、脈壓異常（1）脈壓增大：多見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。（2）脈壓減?。憾嘁娪谛陌e液、窄縮性心包炎、末梢循環(huán)障礙。二、異常血壓的評估與護(hù)理（二）異常血壓的護(hù)理（1）密切觀察病情

（2）休息與活動

（3）調(diào)整飲食

（4）環(huán)境

（5）進(jìn)行健康教育

三、血壓的測量（一）血壓計(jì)的種類和構(gòu)造1、血壓計(jì)的種類水銀血壓計(jì)（mercurymanometer）無液血壓計(jì)（aneroidmanometer）電子血壓計(jì)2、血壓計(jì)的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計(jì)三、血壓的測量（二）測量血壓的方法【目的】（1）判斷血壓有無異常。（2）動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（3）協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。三、血壓的測量【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三、血壓的測量【操作步驟】（1）核對（2）測量血壓肱動脈血壓的測量①體位：患者取坐位或臥位，坐位時肱動脈平第四肋軟骨水平，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。

三、血壓的測量②協(xié)助患者卷袖，露臂，使其手掌向上，肘部伸直。

③放平血壓計(jì)于上臂旁，開啟水銀槽開關(guān)。袖帶下緣距肘窩2～3cm④充氣：充氣至肱動脈搏動音消失，再升高20～30mmHg。

⑤放氣：速度以每秒下降4mmHg左右為宜

⑥收縮壓與舒張壓的辨別：在聽診器中聽到第一聲搏動聲，此時水銀柱所指刻度即為收縮壓；當(dāng)搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指刻度即為舒張壓。三、血壓的測量腘動脈血壓的測量。①體位：患者可取仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位，但一般不采取屈膝仰臥位。②患者準(zhǔn)備③纏袖帶：袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3～5cm④其余操作同肱動脈。三、血壓的測量（3）整理血壓計(jì)：將血壓計(jì)右傾45°（4）協(xié)助患者取舒適的體位。（5）記錄：可用分?jǐn)?shù)式表示為收縮壓/舒張壓（mmHg）。

三、血壓的測量【注意事項(xiàng)】（1）護(hù)士在測量前應(yīng)仔細(xì)檢查血壓計(jì)及聽診器是否符合要求，袖帶的寬度是否合適，水銀是否充足，玻璃管有無裂縫，玻璃管上端是否與大氣相通，橡膠管和加壓氣球有無老化、漏氣，聽診器是否完好等。（2）測血壓前如患者有運(yùn)動、情緒激動、吸煙、進(jìn)食等活動，應(yīng)安靜休息20～30min再測。（3）打氣不可過猛、過高，如水銀柱里出現(xiàn)氣泡，應(yīng)調(diào)節(jié)或檢修，不可帶氣泡測量，用畢應(yīng)及時關(guān)閉水銀柱下面的開關(guān)，以保護(hù)血壓計(jì)。三、血壓的測量（4）對需要密切觀察血壓的患者，其血壓的測量應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。（5）對偏癱患者應(yīng)選健側(cè)肢體；若患者一側(cè)肢體正在輸液或施行過手術(shù)，應(yīng)選擇對側(cè)肢體測量。（6）發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或有異常時應(yīng)重測，注意使水銀柱降至“0”點(diǎn)，休息片刻后再測，必要時對側(cè)對照。（7）防止誤差的產(chǎn)生。三、血壓的測量【健康教育】（1）護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬講述測量血壓的目的、注意事項(xiàng)及血壓的正常值范圍。（2）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者家屬正確使用血壓計(jì)和測量血壓。（3）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬正確判斷血壓測量的結(jié)果。第四節(jié)、呼吸的評估與護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧并同時把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體和環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration）。

一、正常呼吸及生理變化(一)正常呼吸

-正常人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min-節(jié)律規(guī)則

-呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力。-男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理變化1、呼吸中樞的調(diào)節(jié)：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動。2、呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射3、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)

PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素一、正常呼吸及生理變化（二）正常呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快性別：女性比男性稍快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒其他：血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)；環(huán)境。二、異常呼吸的評估與護(hù)理異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難二、異常呼吸的評估與護(hù)理（一）異常呼吸的評估

1、頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)

特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒二、異常呼吸的評估與護(hù)理

2、深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者二、異常呼吸的評估與護(hù)理3、節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)二、異常呼吸的評估與護(hù)理4、聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者二、異常呼吸的評估與護(hù)理5、形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病二、異常呼吸的評估與護(hù)理6、呼吸困難是一個常見的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常二、異常呼吸的評估與護(hù)理吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見于廣泛性肺部疾病二、異常呼吸的評估與護(hù)理（二）異常呼吸的護(hù)理1、密切觀察病情變化

2、休息與活動

3、飲食

4、環(huán)境

5、保持呼吸道通暢

6、吸氧7、心理護(hù)理8、健康教育

三、呼吸的測量【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷三、呼吸的測量【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三、呼吸的測量【操作步驟】核對體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄三、呼吸的測量【注意事項(xiàng)】（1）測呼吸前患者如有劇烈運(yùn)動、情緒激動等，應(yīng)休息30min后再測量。（2）呼吸是受意識控制的，因此護(hù)士在測量呼吸時應(yīng)不使患者察覺?！窘】到逃浚?）護(hù)士要向患者講述呼吸監(jiān)測的重要性。（2）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬如何正確測量呼吸。（3）護(hù)士應(yīng)幫助患者及其家屬能夠識別呼吸的異常情況。四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧氣療法(oxygenictherapy)四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)

1、有效咳嗽

實(shí)施要點(diǎn)：體位：患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊深吸氣后屏氣3s（有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)用雙手壓在切口的兩側(cè)，以減輕傷口張力）患者腹肌用力，兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)2、叩擊叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法

背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)3、體位引流置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外體位：患肺處于高位痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)4、吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)吸痰裝置－負(fù)壓裝置利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液中心負(fù)壓裝置吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)吸痰裝置－緊急狀態(tài)時注射器吸痰

50～100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸口對口吸痰操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境用物準(zhǔn)備四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負(fù)壓成人40.0～53.3kPa兒童＜40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)【操作步驟】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部

手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)【注意事項(xiàng)】①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰用物每天更換1～2次，吸痰導(dǎo)管每次更換，做好口腔護(hù)理。②觀察患者氣道是否通暢，觀察患者的面色、呼吸、心率、血壓、吸出痰液的色、質(zhì)、量等并記錄。③選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，特別是小兒吸痰時，吸痰管不宜過粗四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)【注意事項(xiàng)】④插管時不可用負(fù)壓，吸痰動作要輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。⑤每次吸痰＜15s，吸痰前后可增加氧氣的吸入，以免造成患者缺氧。⑥患者痰液黏稠時，可配合叩擊、霧化吸入等方法稀釋痰液。四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)【健康教育】護(hù)士應(yīng)向患者講解吸痰的意義，指導(dǎo)清醒的患者在吸痰時正確配合操作。四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)(二)氧氣療法氧氣療法（oxygenictherapy）指通過給氧提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體各種生命活動的一種治療方法。四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)1、缺氧的分類低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（1）低張性缺氧PaO2

，使SaO2

，組織供氧不足原因吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)

（2）血液性缺氧

Hb數(shù)量

或性質(zhì)改變,造成PaO2

或Hb結(jié)合的氧不易釋放見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)

（3）循環(huán)性缺氧

組織血流量

,使組織供氧量減少原因全身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（4）組織性缺氧

組織細(xì)胞利用氧異常原因組織中毒，如氰化物中毒細(xì)胞損傷，如大量放射線照射以上四類缺氧中，低張性缺氧，氧療效果最好四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)2、缺氧程度的判斷程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+重度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)3、供氧裝置氧氣筒容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間可按下列公式計(jì)算：可供應(yīng)時間=

壓力表壓力-5（kg/cm2)×氧氣筒容積（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)氧氣管道裝置（中心供氧裝置）醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。供應(yīng)站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)4、氧療方法鼻導(dǎo)管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)4、氧療方法（1）鼻氧管給氧法：是將鼻氧管前端插入鼻孔內(nèi)約1cm，導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥即可。【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動。四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（1）鼻氧管給氧法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（1）鼻氧管給氧法【操作步驟】核對濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔連接鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)氧流量濕潤鼻導(dǎo)管插管將鼻導(dǎo)管插入患者雙側(cè)鼻孔1cm將導(dǎo)管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)情況調(diào)整松緊度四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)【操作步驟】（續(xù)）記錄給氧時間、氧流量、患者反應(yīng)觀察缺氧癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、氧氣裝置是否漏氣及通暢、