心臟起搏器相關(guān)知識教學(xué)教材

心臟起搏器相關(guān)知識原理人工心臟起搏器由起搏器（脈沖發(fā)生器）發(fā)放一定的脈沖電流，通過起搏電極傳到心肌，局部心肌被興奮并向周圍傳導(dǎo)，最終使整個(gè)心室與心臟興奮收縮，從而代替心臟自起搏點(diǎn)維持有效心搏，由起搏器、導(dǎo)管電極為電池組成。背景1952年Zoll首次進(jìn)行人體心臟起搏；部分發(fā)達(dá)國家每年每百萬人可有600余人植入起搏器；主要生產(chǎn)廠家： 美國美敦力(Medtronic)/荷蘭Vitatron 美國圣猶達(dá)（StJudePacesetter）

美國CPI(Intermedics) 德國百多力(Biotronik) 法國Ela 意大利Sorin。常見名詞解釋起搏系統(tǒng)：包括電極導(dǎo)線、脈沖發(fā)生器（起搏器）；感知：起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)到心臟自身電活動(dòng)； 此時(shí)起搏器一般就會(huì)被抑制；起搏：起搏器向心臟發(fā)出電刺激信號以使心臟跳動(dòng)；感知靈敏度：起搏器在心臟內(nèi)所能感覺到心房或心室 自身電活動(dòng)的能力；閾值：能夠使心臟跳動(dòng)的最小起搏刺激輸出強(qiáng)度；奪獲：起搏器發(fā)出的電刺激脈沖使得心肌發(fā)生了收縮；磁鐵頻率：起搏器在強(qiáng)磁場內(nèi)，會(huì)以某一固定頻率發(fā)放沖動(dòng)而不感知；主要植入途徑（左或右）鎖骨下靜脈穿刺：快捷，相對容易出現(xiàn)氣胸、血胸或血?dú)庑?；（左或右）頭靜脈切開：安全，耗時(shí)；囊袋一般位于胸大肌淺層筋膜內(nèi)。起搏器的并發(fā)癥起搏治療由脈沖發(fā)生器（起搏器）、電極導(dǎo)管和植入手術(shù)三個(gè)方面綜合組成，因此，相關(guān)的并發(fā)癥也就可以發(fā)生在其中的任何一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：恐懼、焦慮、期望過高；局部的清潔和備皮：一般只限于胸、頸部，少數(shù)患者如果有特殊需要，也可能需會(huì)陰部備皮；皮試；關(guān)于起搏器品牌和型號的選擇及與患者的溝通。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（1）血腫：增加感染機(jī)會(huì)。凡術(shù)后囊袋處腫脹飽滿、觸之有波動(dòng)感，就懷疑有血腫。須在嚴(yán)格無菌條件下穿刺抽吸，絕不能開放引流。抽吸后可局部以胸帶包裹，沙袋壓迫2天，靜脈滴注足量抗生素。 術(shù)前停用肝素6小時(shí)，服用阿司匹林的術(shù)前最好停用1周；服華法令者停藥2－3天，并測定INR<1.5。疼痛與淤斑：淤斑一般不需特殊處理，但要嚴(yán)密觀察。

術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（2）1、氣胸；2、血胸或血?dú)庑兀粴庑?、血胸或血?dú)庑卮嬖诘恼飨螅簾o法解釋的低血壓；胸痛；呼吸窘迫。 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察血壓、心率、呼吸狀況，如有胸悶憋氣、呼吸困難、或心率加快、血壓降低，均應(yīng)懷疑有氣胸或血（氣）胸，必要時(shí)化驗(yàn)血?dú)狻?、皮下氣腫：單純的皮下氣腫，可輕柔按壓以排出空氣。

術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（3）皮膚潰破后期可能發(fā)生起搏器和電極磨破皮膚。主要原因有： 1、起搏器與囊袋不合適；2、電極導(dǎo)管途徑過長；3、植入時(shí)局部處理不當(dāng)；4、因消瘦或衰老導(dǎo)致皮膚過薄；5、局部創(chuàng)傷或過度日曬。若皮膚變薄到透明的程度，多預(yù)示即將發(fā)生破潰，需要緊急處理。皮膚潰破后，需更換起搏系統(tǒng)。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（4）電池提前耗竭臨床上判定起搏器電池耗竭的主要標(biāo)準(zhǔn)是：起搏頻率減慢10％以上。電極脫位和微脫位：心房電極移位的可能性遠(yuǎn)高于心室。 起搏電極脫位可導(dǎo)致感知和起搏不良或喪失起搏功能。ECG、X胸片證實(shí)。 術(shù)后2月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和上肢伸展運(yùn)動(dòng)。術(shù)后是否需要臥床？否！

術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（5）起搏器感染目前，發(fā)生率已低于1％。 可表現(xiàn)為： 1、囊袋部位有炎癥和膿腫形成。 2、起搏系統(tǒng)的一部分露出皮膚表面而伴有繼發(fā)性感染。 3、發(fā)熱和血培養(yǎng)陽性，伴或不伴有感染灶。 預(yù)防：嚴(yán)格的無菌管理；術(shù)前預(yù)防性地使用抗生素。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（6）心臟外刺激多見于單極起搏系統(tǒng)。主要發(fā)生于膈肌、肋間肌和胸大肌。

肌肉刺激：表現(xiàn)為膈肌或胸、腹部肌肉隨起搏而抽動(dòng)。無論是哪種肌肉刺激現(xiàn)象，適當(dāng)降低輸出電壓往往都能奏效。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（7）靜脈栓塞電極導(dǎo)管常誘發(fā)血栓形成，可發(fā)生于電極植入后任何時(shí)期?？赡苡绊懷簞?dòng)力學(xué)或致肺栓塞（在拔除臨時(shí)電極時(shí)尤需注意）；也可能堵塞鎖骨下靜脈（發(fā)生率可達(dá)10－20％）或上腔靜脈（其發(fā)生率約0.3％）。

上腔靜脈綜合征：面部、頸部和上肢水腫，疼痛，頸靜脈充盈。遠(yuǎn)期可因側(cè)枝循環(huán)的建立而消失。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（8）起搏器綜合征臨床表現(xiàn)因人而異。 產(chǎn)生的根本原因：室－房逆?zhèn)骱?或房室同步收縮喪失。 可導(dǎo)致心輸出量減少、低血壓和心室充盈壓升高，而最終可能導(dǎo)致頭暈、暈厥或近似暈厥（腦部血流減少）?？捎卸喾N癥狀，包括咳嗽、胸痛、頭痛及活動(dòng)受限等等，往往都是輕微和非特異性的。 起搏器綜合征多見于VVI起搏，但任何起搏模式如果有房室分離存在，就可能發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（9）心臟穿孔：起搏電極穿透心肌到心臟外或進(jìn)入左心室內(nèi)。表現(xiàn)為感知和起搏均不正常，還往往伴有膈肌或胸肌抽動(dòng)。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（10）起搏系統(tǒng)介導(dǎo)的心動(dòng)過速（PMT）

見于DDD起搏時(shí)。多指來自室性期前收縮逆?zhèn)鞯男姆砍龢O，被心房電極感知并觸發(fā)心室起搏，而后者本身又可逆?zhèn)?，引發(fā)心房除極，周而復(fù)始，形成心動(dòng)過速。新一代DDD起搏器的PMT發(fā)生率大為降低。

處理措施：對起搏器參數(shù)進(jìn)行程控。

術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（11）起搏器過敏通常是由脈沖發(fā)生器的保護(hù)性套袋引起，但也可能是對硅膠、聚胺酯或金屬過敏。電磁干擾所引起的起搏器故障 主要有手術(shù)電刀、電擊除顫、振波碎石等。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（12）肌電干擾： 心臟之外的肌肉活動(dòng)或收縮所產(chǎn)生的電流被起搏器所感知到，誤以為是自身心臟有跳動(dòng)，因此被抑制而不發(fā)放起搏沖動(dòng)?？赡軐?dǎo)致暈厥。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)（13）電解質(zhì)對起搏的影響高鉀血癥能使起搏閾值增高，這一點(diǎn)早已得到證實(shí)。如果血漿鉀濃度超過7.0mEq/L，幾乎都能引起閾值升高。心理和精神影響： 1，過度謹(jǐn)慎，影響生