外科講義課件

第一單元緒論

不是重點(diǎn)，?般了解就可以

一、中醫(yī)著作

1.我國(guó)第一部外科專著一《金創(chuàng)鬼瘋方》

2.我國(guó)現(xiàn)存的第一部外科專著——《劉涓子鬼遺方》

3.提出“五善七惡”的著作是一《圣濟(jì)總錄》

4.正宗派的代表——陳實(shí)功

5.全生派的代表——汪洪緒

6.心得派代表——高錦庭

二、中西醫(yī)結(jié)合外科發(fā)展簡(jiǎn)史

20世紀(jì)50年代以來，隨著第一批西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)班結(jié)業(yè)，我國(guó)誕生了第一批中西醫(yī)結(jié)合高級(jí)醫(yī)師。

1956年建立中醫(yī)學(xué)院，編寫中醫(yī)教材。

1958年毛澤東主席提倡要大力發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合。

1980年衛(wèi)生部召開了中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合工作會(huì)議，提出“中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合這三支力量都要大力發(fā)展,長(zhǎng)期并存。”

1981年召開了全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合工作代表大會(huì)，成立了中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)，建立了二十多個(gè)專業(yè)委員會(huì)，出版了全國(guó)性中

西醫(yī)結(jié)合雜志。

第二單元中醫(yī)外科證治概論

疾病命名

部位命名：乳癰、子癰、對(duì)口疽

穴位命名：人中疔、委中毒、膻中疽

臟腑命名：腸癰、肝癰、肺癰

病因命名：破傷風(fēng)、凍瘡、漆瘡

形態(tài)命名：蛇頭療、鵝學(xué)風(fēng)

顏色命名：白駁風(fēng)、丹毒

疾病特征命名：爛疔、流注、濕瘡

范圍大小命名：小者為疳，大者為癰

病程長(zhǎng)短命名：千日瘡

傳染性命名：疫疔

專業(yè)術(shù)語

瘍：是一切外科疾病的總稱

瘡瘍：廣義指?切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病

腫瘍：體表外科疾病尚未潰破的腫塊

潰瘍：一切外科疾病潰破的瘡面

禽肉：肉芽組織

癰：氣血被邪毒筵聚而發(fā)生的化膿性疾病分為內(nèi)癰和外癰

疽：氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病分為有頭疽和無頭疽兩類

根盤：腫瘍基底部周圍之堅(jiān)硬區(qū)，邊緣清楚

根腳：腫瘍之基底根部

護(hù)場(chǎng)：在瘡瘍的正邪交爭(zhēng)中，正氣約束邪氣使之不外散

應(yīng)指：患處已化膿（或有其他液體）后，用手按壓時(shí)感覺內(nèi)有波動(dòng)感

痰：發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊

結(jié)核：泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊

袋膿：潰瘍潰后瘡口縮小或切口不當(dāng)，致空腔較大如袋，膿液不易排出而蓄積于內(nèi)，即為袋膿。

痔：痔有峙突之意，古代將生于肛門、耳道、鼻孔等人之九竅中的突起小肉稱為痔，如鼻痔（鼻息肉）、耳痔（耳道息

肉）等。由于痔的發(fā)病以肛門部最多見，故歸屬于肛門疾病類。

漏：指潰瘍瘡口處膿水淋漓不止，猶如滴漏，包括痿管和竇道兩種不同性質(zhì)的病理改變。痿管是指體表與臟腔之間有內(nèi)、

外口的病理性管道，或指潰口與潰口相通的病理性管道；竇道是指深部組織通向體表的病理性盲管，一般只具有外口而無內(nèi)

口。

巖：指病變部腫塊堅(jiān)硬如石，高低不平，固定不移，形似巖石，破潰后瘡面中間凹陷較深，狀如巖穴。巖與癌相同。

五善：“善”是指好的征象。在病程中出現(xiàn)善的全身癥狀表示預(yù)后較好。

“五善”包括心善、善善、脾善、肺善、仔善。

“惡”是指壞的征象。在病程中出現(xiàn)惡的全身癥狀表示預(yù)后較差。

“七惡”包括心惡、肝惡、脾惡、肺惡、腎惡、臟腑敗壞、氣血衰竭（脫證）。

順證：外科疾病在其發(fā)展過程中按著順序出現(xiàn)應(yīng)有的局部癥狀者，稱為“順證”。

逆證：外科疾病在其發(fā)展過程中不以順序而出現(xiàn)不良的局部癥狀者，稱為“逆證”。

第三單元無菌術(shù)

概述

內(nèi)容

滅菌消毒

物理的方法

化學(xué)的方法

與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的微生物器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員以及病人皮膚

外科手術(shù)器械和物品的消毒與滅菌

一、化學(xué)消毒法

二、物理滅菌法

（-）高壓蒸氣滅菌法

是目前應(yīng)用最普遍且效果可靠的滅菌方法。適用于一切能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡膠、

藥液等的滅菌。

（-）煮沸滅菌法

是一種較簡(jiǎn)便、可靠的常用滅菌方法。適用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品。

（三）干熱滅菌法

手術(shù)人員及患者的準(zhǔn)備

1.更換手術(shù)室專用的清潔鞋、衣、褲，戴好口罩、帽子。

2.刷手

3.穿無菌手術(shù)衣和戴手套

4.患者術(shù)前備皮

5.手術(shù)區(qū)皮膚消毒：感染傷口與非感染傷口

第四單元麻醉

概述

?源于希臘語，表示“知覺/感覺喪失”。

?現(xiàn)代定義：利用麻醉藥，使神經(jīng)系統(tǒng)中的某些部位抑制。這種抑制是可逆的。

重點(diǎn)

r麻醉分類：針刺、局麻、全麻、復(fù)合麻醉.

?局部麻醉：表面、局部浸潤(rùn)、神經(jīng)、區(qū)域、椎管內(nèi)麻醉.

-全身麻醉

方法分類

1.針刺麻醉

2.全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）

3.局部麻醉（表面麻醉；局部浸澗麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯：椎管內(nèi)麻醉）

4.復(fù)合麻醉

.

刺

表面、局部浸潤(rùn)、

穴鼻肌肉神經(jīng)阻滯、區(qū)域組織、

椎管內(nèi)麻醉.

止吸直腸

方法選擇

1.充分估計(jì)病人的病情和?般情況；

2.根據(jù)手術(shù)需要：

3.按麻醉藥和麻醉方法本身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇；

4.麻醉者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。

術(shù)前訪視：全面了解患者病情、是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提。

麻醉前用藥

,減少病人精神緊張

用藥目的|使麻醉過程平穩(wěn)

］噌強(qiáng)麻醉效果

〔激緩病人疼痛感

常用藥物

1.鎮(zhèn)需藥：第二氮卓類（地西泮，咪達(dá)哇），丁酰氨類，吩嚷嗪類

2.催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥

3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?，哌替咤，芬太尼，?zhèn)痛新

4.抗膽堿類藥：阿托品，東蔗若堿，格隆溟胺

5.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)藥：可樂定，右美托咪喘

6.防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動(dòng)力，抗膽堿藥

7.預(yù)防誤吸及其危害藥：乩受體阻滯劑

局部麻醉

1.常用藥物：丁卡因，利多卡因，達(dá)克羅寧，布比卡因

2.不良反應(yīng)及其處理

?中毒反應(yīng)：主要由于藥物過量引起。

?過敏反應(yīng)

?特異質(zhì)反應(yīng)：小劑量局麻藥出現(xiàn)嚴(yán)重中毒征象稱為特異質(zhì)反應(yīng)，又稱為高敏反應(yīng)。

不良反應(yīng)的處理

?局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間

?局麻前給巴比妥類藥目的：減少局麻藥中毒

?出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時(shí)用：茉巴比妥鈉肌注或安定

椎管內(nèi)麻醉

腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）

?適應(yīng)證：卜.腹部及盆腔手術(shù)；卜肢手術(shù)；肛門及會(huì)陰部手術(shù)

?并發(fā)癥：術(shù)后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓

硬膜外麻醉

?適應(yīng)證：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會(huì)陰區(qū)各部位手術(shù)，頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療

?禁忌癥：

(1)嚴(yán)重休克或出血未能糾正者。

(2)穿刺部位有感染或全身嚴(yán)重感染者。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

(4)血液凝固障礙性疾病或應(yīng)用抗凝治療。

(5)低血壓或嚴(yán)重高血壓。

(6)慢性腰背痛或手術(shù)前頭痛。

(7)脊柱畸形或脊柱類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

(8)精神病或不能合作者。

?并發(fā)癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動(dòng)脈綜合征

氣管插管

1.經(jīng)口明視插管：用于除口腔、咽腔手術(shù)之外的病人

2.經(jīng)鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術(shù)病人

3.經(jīng)鼻盲探插管：張口困難，喉鏡難以置入并呼吸道管理的

4.經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管：

?部分張口困難；

?呼吸道部分梗阻；

?頸部強(qiáng)直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動(dòng)受限者；

?頸斑痕攣縮面嚴(yán)重影響抬頭活動(dòng)者

?喉結(jié)過高，頸部粗短，下頜退縮等

5.清醒氣管內(nèi)插管：不能耐受較深麻醉，但必須要控制呼吸或人工呼吸者：消化道梗阻或飽食者：顱腦、開胸等針麻手

術(shù)

6.雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)插管術(shù)："濕肺”全麻：開放性肺結(jié)核其分泌物有擴(kuò)散感染能力者：支氣管胸膜摟，外傷性支氣

管斷裂者；近期有大咯血者。

第五單元體液與營(yíng)養(yǎng)代謝

一、體液代謝和酸堿平衡

體液代謝

1.體液組成：水、電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)

2.體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%

3.體液分布：細(xì)胞內(nèi)液一一存在于骨骼肌中

細(xì)胞外液一一血漿及組織間液

4.水代謝：24小時(shí)出入量為2000~2500ml

入水量:飲水1000?1500ml,食物含水700ml,內(nèi)生水300ml；

出水量：呼吸帶出水350mL皮膚蒸發(fā)500ml,尿液1000?1500ml,糞帶出水150ml。

(無形失水

尿

正常水代謝《糞

內(nèi)生水

、細(xì)胞內(nèi)、外液的平衡

5.電解質(zhì)含量

陽離子Na\K\Ca2\Mg"

體液

陰離子Cl\HC03\HPO產(chǎn)和蛋白質(zhì)

骨干陽離子以K為由

細(xì)胞內(nèi)液

陰離子有蛋白癥、磷酸根等

骨下陽離子以阿2主

細(xì)胞外液

陰離子C「和HCO、

6.電解質(zhì)生理功能

?維持體液的晶體滲透、水分恒定和酸堿平衡；

?維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜電位，并參與其動(dòng)作電位的形成，其中K、Na、Ca?.都分別起著重要作用;

?參與新陳代謝，是一系列酶的激活劑或輔助因子；

?構(gòu)成組織的成分，Ca2\是骨骼和牙齒的組成成分。

7.體液平衡的調(diào)節(jié)：

(1)渴感作用

(2)抗利尿(ADH)：提高腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少

(3)醛固酮：作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，促Na'主動(dòng)重吸收，促K和IT的排泌，儲(chǔ)鈉排鉀的作用

(4)心房利鈉多肽：增加腎小球?yàn)V過率，減少血容量

（5）利鈉激素---使尿內(nèi)水Na'排出增多，減少細(xì)胞外液量

（6）甲狀旁腺素（PTH）一一促遠(yuǎn)曲小管對(duì)磷酸鹽的重吸收,排Na；K,和HCO3

8.酸堿平衡的維持

作用程

反應(yīng)速度持續(xù)時(shí)間備注

度

血液緩沖系統(tǒng)迅速最強(qiáng)不久—

肺的呼吸30分鐘后達(dá)最高峰較強(qiáng)—僅對(duì)co?有調(diào)節(jié)作用

維持時(shí)間較對(duì)保留HC0J和排出固定酸具有重要作

腎的排泄比較緩慢，數(shù)小時(shí)后起作用較強(qiáng)

長(zhǎng)用

組織細(xì)胞的緩沖池作

約于3?4小時(shí)后發(fā)揮作用較強(qiáng)—常會(huì)導(dǎo)致鉀的分布異常

用

二、水、電解質(zhì)失衡

缺水類型：等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水

等滲性缺水：

1.等滲性缺水一一水和鈉按正常比例丟失

（1）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。

（2）表現(xiàn)：

?輕度（占體市;2?倘）：口渴，少尿

?中度（占體重5%）：脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“二陷?低”（眼窩下陷，皮膚干陷，淺發(fā)靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn)）

?重度（占體重6?7%）：休克，伴代謝性酸中毒。

（3）治療：

?積極治療原發(fā)病，以減少水利鈉的繼續(xù)喪失。

?補(bǔ)液補(bǔ)鈉

按紅細(xì)胞比容計(jì)算：

補(bǔ)等滲鹽水員（ml）=紅細(xì)胞比容上升值/紅細(xì)胞比容正常值X體垂（kg）X02（細(xì)胞外液占體重的20%）

補(bǔ)液補(bǔ)鈉方法：-"

一般臨床匕先補(bǔ)給計(jì)算:裝的1/2?2L3再加L每IN“C1需要::止4.5g及水2000ml。

高滲性缺水：

2.高滲性缺水一一高鈉血癥（＞150mmol/L,血漿滲透壓＞320mmol/L）

（1）病因：不攝入不足；水分丟失過多；鼻飼飲食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

（2）表現(xiàn)：

?輕度（占體重2?4%）:口渴

?中度（占體重4?6%）:極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

?乖度。體重：6噂：煩躁，澹娶，喬迷：血壓下.降，休克，少尿無尿，氮質(zhì)血癥。

（3）治療：

?積極治療原發(fā)病，去除原因

?成人侍世失:體垂:的補(bǔ)液400-500ml

補(bǔ)液?jiǎn)T=口他鈉測(cè)定值（mmol/L）-142〕＞體重：X4（女性3,兒童：5）

低滲性缺水:1

3.低滲性缺水一一低鈉血癥（細(xì)胞外液減少）

（1）病因：

?胃腸道消化液長(zhǎng)期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸疹）：

?大創(chuàng)面慢性滲液；

?大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；

?急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒

（2）表現(xiàn)

?X度（鈉〈135mmol/L）：乏力、頭詠手足麻木，無口渴，尿正常

?中度（鈉〈130所01兒）：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血樂不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少

?再度（鈉＜120mmol/L）：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無尿。尿素氮升

治療：

①積極處理致病原因。

②補(bǔ)液量估算方法：按臨床缺鈉程度計(jì)算：

例如體重60kg的病人，有中度缺鈉，估計(jì)每千克體重喪失氯化鈉0.5g,則宜補(bǔ)氯化鈉30g。按血鈉濃度計(jì)算：

補(bǔ)鈉量（NaCl?g）=[142-血鈉測(cè)定值（mmol/L）]+17義體垂（kg）X0.6（女性為。5）

按1g鈉鹽:等于17mmolNa'計(jì)算:氯化鈉的；止。

③補(bǔ)液補(bǔ)鈉的方法：

?般臨床上先補(bǔ)給計(jì)算量的?半，再加上每日氯化鈉需要量4.5g,其余半的鈉可在次日補(bǔ)給。

輕度和中度缺鈉者可選用等滲鹽水或5%葡萄糖生理鹽水。例如缺鈉30g,先補(bǔ)一半15g,再加生理需要量4.5g,當(dāng)日共

需補(bǔ)給氯化鈉19.5g,則可用5%葡萄糖鹽水2000ml補(bǔ)充。

重度缺鈉者已出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)快速補(bǔ)充晶體溶液和膠體溶液，補(bǔ)充血容量，改善血循環(huán)，提高血壓（晶體液用量要比膠

體液大2?3倍）。

接著靜脈給予高滲（5%）氯化鈉溶液200?300ml,盡快糾正血鈉過低，以提高血漿滲透壓；然后根據(jù)計(jì)算所得的補(bǔ)鈉量

再給予調(diào)整，結(jié)合病情決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)充高滲鹽水或改用等滲鹽水。

等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水

乂稱急性缺水或混合性缺水，外科最乂稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水，水和鈉乂稱原發(fā)性缺水

概念

常見，水和鈉成比例地喪失I'd時(shí)缺失，但失鈉多于缺水水和鈉同時(shí)丟失，但缺水更多

正常范圍

血清鈉<135mmol/L>150mmo1/L

135?150mmo1/1

細(xì)胞外液為主

細(xì)胞液細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)液量一般不細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，細(xì)

組織間液丟失

量變化發(fā)生變化胞內(nèi)、外液量都減少

比例大于血漿

等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水

輕

鈉VI35mmol/L,乏力、頭昏、手足麻木，

度占體重2?禍，口渴，少尿占體重2?4%,口渴

無口渴，尿正常

占體重5%,脈搏細(xì)快，肢端濕冷，

占體重4?6%極度口渴，乏力，眼

“三陷一低”（眼窩下陷，皮膚干鈉VI30mmol/L厭食、惡心嘔吐,脈搏細(xì)

中窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈

陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模

度性差，心率加速，尿少，尿比重

穩(wěn)）糊，站立性暈倒，尿少

增圖。

一

重鈉＜120mmol/L肌痙攣性抽痛，腱反射減＞體重6%,煩躁，澹妄，昏迷；

占體重6?7%休克，伴代謝性酸中

度弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克,血壓下降，休克，少尿無尿，氮

一毒。

少尿或無尿。尿素氮升高。質(zhì)血癥。

鉀異常

1.低鉀血癥?3.5mmol/L）

臨床表現(xiàn)：

?表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，力反射遲鈍或消失，眼瞼卜.垂；

?心悸、心動(dòng)過速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；

?多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難：代謝性堿中毒：

?心電圖：T波低平、雙相倒相，繼之ST段卜.降、Q-T新時(shí)期延長(zhǎng)和啾出現(xiàn)。

治療：

?治療原發(fā)病，以終止和減輕繼續(xù)失鉀。

?重在預(yù)防，對(duì)長(zhǎng)期禁食、慢性消耗和體液?jiǎn)适л^多者注意補(bǔ)鉀，每日預(yù)防性補(bǔ)鉀40?50nm01（氯化鉀3?4g）。

補(bǔ)鉀原則及方法：

①見尿補(bǔ)鉀:休克、脫水、缺氧、酸中毒、腎功能衰竭等未糾正前，尿量＜40nil/h,或24小時(shí)尿量少于500mL暫不

補(bǔ)鉀；

②盡量口服：輕度低鉀且能口服者，每次口服氯化鉀1?2g,每日3次；

③低濃度、慢速度靜脈補(bǔ)鉀：靜脈輸給的液體中氯化鉀濃度不能高于3%。（即V40mmol/L）,以每分鐘應(yīng)少于80滴（即

＜20mmol/h）的速度補(bǔ)給。

2.高鉀血癥（＞5.5nunol/L）

?輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛：

鉀＞7.Ommol/L時(shí)出，現(xiàn)軟癱，呼吸困難；

?心電圖早期改變?yōu)門波高尖，見底變窄；

鉀＞8..時(shí)P波消失，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng)；

?血壓波動(dòng)，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。

治療：

①立即停止鉀的攝入，積極治療原發(fā)病，切斷鉀的來源。

②對(duì)抗心律失常。

③降低血鉀濃度，使K暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。

④促使排鉀。

三、酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒

診斷：

?有嚴(yán)重腹瀉、腸摟等病史;

?有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)：

?pH,,P;」CO/!代償件［,CO.CPI,SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸謁鹽）I.BE（做剩余）奈負(fù)值

?酸中毒程度的估計(jì)可比照cd?cp。

治療原則：

去除病因，糾正缺水，恢復(fù)腎、肺功能，輸入堿性藥。

代謝性堿中毒

臨床表現(xiàn)：

（I）呼吸淺慢，U周、丁?足麻木，血部及四肢肌肉小抽動(dòng)，嗜睡、煩躁、精神錯(cuò)亂和澹妄等精神癥狀。伴低鉀時(shí)，川.仃

四肢軟癱、腹脹，嚴(yán)重時(shí)因腦組織缺氧可,發(fā)生昏迷.

（2）血?dú)夥治觯簆H值及HCOJ明顯增而：PaCO：：正常；SB、BB增大，BE值增大。

（3）CO’CP增高。

T）血*「增信7示、C「減少；尿CT減少，足堿性，但低鉀性堿中點(diǎn)時(shí)“川I現(xiàn)反常酸性尿。

治療：

（1）積極治療原發(fā)病，輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水。鹽水中Na.和C1含量相等，但C1含量較血清C1含量多1/3,故可恢

復(fù)細(xì)胞外液量及糾正低氯性堿中毒。

（2）代謝性堿中毒幾乎都有低鉀血癥，需同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，才能加速堿中毒的糾正。但應(yīng)注意在尿量每小時(shí)達(dá)40nli以

上時(shí)方能補(bǔ)鉀。

（3）重癥（pH>7.65,血漿［HC0；］45?50mmol/L）者，除上述措施外,能口服氯化錢者,可予1?2g,分3?4次口服。

不能口服者，可采用0.Immol/L的鹽酸溶液（取新開瓶37%鹽酸10ml加蒸鐳水1200ml即成）靜脈滴注。以細(xì)胞外液為糾正對(duì)

象。

（4）堿中毒合并低鈣血癥，出現(xiàn)手足抽搐者，可予鈣劑。

（5）糾正堿中毒不宜過速，一般也不要求完全糾正。

呼吸性酸中毒

診斷：

?有呼吸功能受影響的病史，又出現(xiàn)一些呼吸性酸中毒的癥狀，即應(yīng)考慮存在呼吸性酸中毒。

?血?dú)夥治鲇兄谠\斷：血液pH值明顯下降，PaCO—CO2CP增高，.血漿HCO；正常。慢性呼吸性酸中毒時(shí)血漿pH值下降不

品苫，心（'0：麗高.血漿HCO：仃增加。一—

（1）急性呼吸性酸中毒：盡快去除病因，保持呼吸道通暢，改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，或使用呼吸

機(jī)。

（2）慢性呼吸性酸中毒：積極治療原發(fā)病，包括控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)咳痰等措施，改善肺泡的通氣功能。

復(fù)合酸堿失衡

1.相加性酸堿平衡紊亂

包括混合型酸中毒和混合型堿中毒。

2.相消性酸堿平衡紊亂

包括代謝性堿中毒合并代謝性酸中毒和代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。

3.三重性混合型酸堿平衡紊亂

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒及代謝性酸中毒等。

四、外科營(yíng)養(yǎng)支持

適應(yīng)癥：

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道外摟及短腸綜合征

3.消化道廣泛炎癥性疾病

4.高代謝狀態(tài)

5.腫瘤患者所接受和大面積放療

6.肝、腎功能衰竭

7.大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)

并發(fā)癥：

1.技術(shù)性并發(fā)癥

插管并發(fā)癥；導(dǎo)管留置期并發(fā)癥；深靜脈插管并發(fā)癥

2.感染性并發(fā)癥

細(xì)菌或真菌性敗血癥

3.與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

糖代謝紊亂；按基酸性并發(fā)癥；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏

第六單元輸血

適應(yīng)癥

1.急性出血

一次失血量在500ml以內(nèi)者，可以不輸血；失血量在500?800ml時(shí)，輸血與否視情況而定；若失血量在1000ml以上時(shí),

則必須及時(shí)輸血。

2.貧血或低蛋白血癥

3.凝血機(jī)制異常和出血性疾病

4.重癥感染

5.器官移植

并發(fā)癥

TH蔽反應(yīng)：腎上腺素

2.發(fā)熱反應(yīng)：立即減慢速度；嚴(yán)重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。

3.溶血反應(yīng)：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護(hù)腎功能和防治彌散性血管內(nèi)凝血。

4.循環(huán)超負(fù)荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿

5.細(xì)菌污染反應(yīng)：抗休克，抗感染(廣譜抗生素、補(bǔ)液、利尿、降溫、糾酸)

6.枸椽酸鹽中毒：靜脈10%葡萄糖酸鈣10ml

7.疾病傳播：保證血源質(zhì)量，防止血源污染，嚴(yán)格無菌操作。

第七單元休克

是機(jī)體遭到強(qiáng)烈的損害性刺激后產(chǎn)生的一種以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病

理生理改變的綜合征。

分類

?感染性休克

?心源性休克

?生:"件體建

?山收忖休克

病理

分期病理主要體征

休克早期缺血缺氧期或反應(yīng)代償期心律加快。舒張壓稍t,脈搏快，脈壓縮小

休克中期淤血缺氧期或失代償期血壓進(jìn)行性卜.降，意識(shí)模糊，發(fā)結(jié)，酸中毒

休克后期彌漫性血管內(nèi)凝血期重要器官受損__腎和胃腸道最先受損

休克對(duì)內(nèi)臟的影響

休克中影響該臟的因素

“休克肺”①創(chuàng)傷、失血及感染等直接影響：②輸血過程中的小凝血塊輸人，脂肪和蛋白質(zhì)顆粒等造成肺循環(huán)

皿J

發(fā)生栓塞；③嚴(yán)重肺部感染；④液體輸入過多。

“休克腎”①全身動(dòng)脈壓過低，腎血流量不足；②入球動(dòng)脈收縮，腎皮質(zhì)缺血，濾過率進(jìn)一降低；③持續(xù)缺血

腎

使腎小管嚴(yán)重缺血而壞死。

休克早期由于機(jī)體的移緩濟(jì)急調(diào)節(jié)機(jī)制，血液重新分布，心肌缺血不明顯，心搏快而有力，但因靜脈血回流減

少和(或)血管阻力的增高，心輸出量常降低；當(dāng)休克不斷進(jìn)展惡化，則可因心動(dòng)過速、血漿中心肌抑制因子

心的大量積聚、嚴(yán)重酸中毒以及平均動(dòng)脈壓過低，使冠狀血管灌流不足，加重心肌缺氧，造成心功能進(jìn)一步減退。

倘若患者原有冠心病或其他心臟疾病，或有高血鉀、低血鉀、低血鈣等，以及輸液輸血過多過快，容易發(fā)生心

力衰竭。

大腦的生理活動(dòng)需要較高的能量供應(yīng)，主要利用葡萄糖，還能利用一部分酮體，但均需要充分的氧供。在休克

!h<i狀態(tài)下，腦內(nèi)的微循環(huán)亦發(fā)生障礙。腦血流量降低、氧分壓和氧飽和度的下降、二氧化碳分壓升高、腦水腫和

顱內(nèi)高壓以及藥物對(duì)腦的抑制、發(fā)生腦疝等，均可造成腦功能的損害。

休克時(shí)腹腔內(nèi)臟血流量降低，對(duì)保持心、腦的血液灌流起一定的代償作用，但低灌流時(shí)間過長(zhǎng)，腹腔內(nèi)臟功能

會(huì)因此受到損害。休克對(duì)肝的損害可因肝缺血缺氧、血流淤滯和腸源性內(nèi)毒素的作用而引起，長(zhǎng)時(shí)間休克可造

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成急性肝功能衰竭。肝為重要代謝器官，其功能降低涉及蛋白質(zhì)與糖的代謝、解毒、凝血因子生成及膽汁代謝

等，對(duì)機(jī)體影響較大。

西醫(yī)治療

(1)?般緊急治療，積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。如創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血止血、保持呼吸道通暢等。

(2)補(bǔ)充血容量。

(3)積極處理原發(fā)病。

(4)糾正酸堿平衡失調(diào)。

(5)血管活性藥物的應(yīng)用。

中醫(yī)病因病機(jī)

病因：以熱毒;熾盛和陰陽兩虛多見

1.外感火熱毒邪，或臟腑蘊(yùn)熱,火毒結(jié)聚，傷陰耗氣，氣血兩燔，上擾神明。

2.因久病真陰耗損，陽氣衰微，或外傷失血，大吐大瀉，禁食日久，導(dǎo)致陰陽俱虛，發(fā)為本病。

病機(jī)：陰厥、陽厥、熱厥、脫證

中醫(yī)辯證論治

1.熱傷氣陰證

證藏患者神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，身熱汗出，111:喜飲，四肢逆冷，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈細(xì)數(shù).

治則：益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰。

方藥：生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰之品。

2.熱傷營(yíng)血證

證候：精神恍惚，語聲低微，?中紫納，四肢厥冷，發(fā)斑出血，舌質(zhì)暗紫有瘀點(diǎn)，脈數(shù)。

治則：氣血兩清，益氣補(bǔ)陰。

方藥：清營(yíng)湯加減。

3.陰厥

證候：煩躁不安，汗出，唇舌干燥，口渴欲飲，唇甲灰白或紫暗，皮膚干皺，肢體軟弱無力，尿少或無尿，舌紅少津，

脈細(xì)無力。

一天則丁益氣固脫，養(yǎng)血育陰。

方藥：人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。

4.寒厥

證候：精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，大汗淋漓，身冷畏寒,口淡不渴，心悸胸悶，四肢厥冷,尿少或無尿，舌淡答白，脈微欲

絡(luò)

治則：回陽救逆。

方藥：四味四陽飲加減。

5.厥逆

證候：I仙色灰門，精神恍惚或神昏,汗出身冷，口燥咽于，肌膚干皺，四肢厥冷，尿少或無尿，舌淡光滑無苔，脈微欲

絡(luò)

治則：益氣固脫，陰陽雙補(bǔ)。

方藥：保元湯合固陽湯加減。

6.陰脫

證候：大汗淋漓，煩躁不安，口燥咽干，皮卜，靜脈萎陷,尿少或無尿，舌質(zhì)紅面I、脈微細(xì)數(shù)。

治則：益氣固脫，養(yǎng)血育陰。

方藥：獨(dú)參湯合四逆湯加減。

7.陽脫

證候：神志模糊，語聲低微，冷汗大出，身涼畏冷，四肢不溫,尿少或無尿，舌質(zhì)淡白或淡暗，脈微欲絕。

治則：益氣固脫。

方藥：獨(dú)參湯合四逆湯頻服。

第八單元圍手術(shù)期處理

概念：圍手術(shù)期即以往所慣稱的“手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)后處理”。

術(shù)前般準(zhǔn)備：

1.心理準(zhǔn)備

2.生理準(zhǔn)備

包括：①適應(yīng)性訓(xùn)練。②輸血補(bǔ)液，改善全身營(yíng)養(yǎng)及體液狀態(tài)。③預(yù)防感染。④腸道準(zhǔn)備。⑤皮膚準(zhǔn)備。⑥其他。

術(shù)前特殊準(zhǔn)備：

1.高血壓

使病人血壓維持在160/lOOmmllg以下。

2.心臟病

（1）長(zhǎng)期使用利尿藥物或低鈉飲食，水、電解質(zhì)失調(diào)者，手術(shù)前需加以糾正。

（2）貧血病人攜氧能力差，對(duì)心臟供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血糾正。

（3）心律失常者

有房顫伴心室率100次/分以上者，用西地蘭或口服心得安，盡可能使心率控制在正常范圍。

老年冠心病、心動(dòng)過緩、心室率在50次/分以下者，術(shù)前可皮下注射阿托品以增加心率。

3.糖尿病

?術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都應(yīng)使用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

?施行大手術(shù)者要求血糖穩(wěn)定在9nlmol/【.左右，尿糖（+?++）；

?術(shù)前一般停用口服降糖藥或長(zhǎng)效胰島素，改用正規(guī)胰島素，皮下注射每4小時(shí)一次。

?手術(shù)應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短手術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。

?如估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可在輸液中加胰島素，按5：1(葡萄糖5g加胰島素1U)給予。

4.呼吸功能障礙

(1)術(shù)前2周停止吸煙。

(2)鼓勵(lì)病人練習(xí)深呼吸和咳嗽。

(3)應(yīng)用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺素霧化吸人等。

(4)術(shù)前3?5天使用抗生素。

(5)經(jīng)常哮喘發(fā)作者口服地塞米松，以減輕氣管黏膜水腫。

(6)麻醉前用藥量要少，以避免呼吸抑制和咳痰困難。

5.肝臟疾?。盒g(shù)前行各項(xiàng)肝功能檢查。

6.腎臟疾?。哼M(jìn)行腎功能檢查。腎功能損害的程度可以根據(jù)24小時(shí)內(nèi)生肌酊清除率和血尿素氮測(cè)定結(jié)果判斷。

7.腎上腺皮質(zhì)功能不全

除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，凡是以往6?12個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)應(yīng)用激素治療超過1?2周或正在接受激素治療者，腎上腺

皮質(zhì)功能就可能受到不同程度的抑制，被視作腎上腺皮質(zhì)功能不全?？蓮男g(shù)前2天開始給予適量的激素，以提高對(duì)手術(shù)的耐

受力。

術(shù)后處理

一、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆的處理

?惡心、嘔吐一予以持續(xù)胃腸減壓，輔以止吐藥。

?腹脹——持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲液低壓灌腸等，有時(shí)尚需手術(shù)治療.使用新斯的明0.5mg作足三里封閉，也

可經(jīng)胃管注入通里攻下藥物，對(duì)非胃腸道吻合手術(shù)在6小時(shí)后口服可以減輕腹脹、促使胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。

呃逆一可壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予安眠藥、鎮(zhèn)靜藥或解痙劑，針刺內(nèi)關(guān)、足三

里、天突、鳩尾等穴位。對(duì)頑固性呃逆可用利他林靜脈滴注或采用頸部喝神經(jīng)封閉.

二、常用導(dǎo)管與引流物的處理

1.鼻胃管

?保持胃管通暢，促使術(shù)后胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)

?除引流作用外，留置胃管后通過觀察引流液的質(zhì)和量，可早期發(fā)現(xiàn)吻合口出血、急性胃黏膜病變等。

?引流量的多少可作為制訂補(bǔ)充水、電解質(zhì)方案的依據(jù)之一。

2導(dǎo)尿管

除泌尿系手術(shù)外，大中型手術(shù)和下腹部手術(shù)應(yīng)在術(shù)前留置導(dǎo)尿管，其作用有：

①便于術(shù)中暴露手術(shù)野，利于手術(shù)操作：

②術(shù)中觀察尿量以監(jiān)測(cè)腎功能，并可反映全身微循環(huán)灌注狀況；

③觀察有無血尿，了解判斷有無輸尿管、膀胱損傷。

3.胸腔閉式引流管

?一般在置管48小時(shí)后水封瓶(袋)內(nèi)無氣泡、液體排出；

?無呼吸困難；

?X線胸片證實(shí)肺已完全膨出；

?用CT或B超證實(shí)胸腔無積液時(shí)，可考慮拔管

?拔管后仍需注意觀察有無氣胸、積液、呼吸困難、皮下氣腫等情況的發(fā)生。

4.氣管導(dǎo)管、通氣導(dǎo)管

?氣管內(nèi)插管病人術(shù)后返回病房尚未完全清醒，或者病情危重，病人不能自行咳痰，需進(jìn)行輔助呼吸?？梢远虝r(shí)間應(yīng)用

氣管導(dǎo)管；若估計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間(〉48小時(shí))需氣管插管的，則可考慮改用氣管切開置管。

?通氣導(dǎo)管的主要用途是保持上呼吸道通暢，主要用于昏迷或全身麻醉未清醒的病人，一般有咽導(dǎo)管和鼻咽導(dǎo)管兩種。

5.腹腔引流管

?根據(jù)作用機(jī)理，引流可分為被動(dòng)引流與主動(dòng)引流兩類。引流的目的可分為治療性與預(yù)防性兩種。

?臨床常用的引流物有橡皮片引流、雙套管引流、橡膠管引流等。橡皮片引流局限于體表較小的手術(shù)；目前臨床上較常

用的是雙套管引流與橡膠管引流。

?橡皮片、煙卷、紗布條與普通橡膠管引流均屬于被動(dòng)引流。

6.敷料處理與拆線

?一般傷口在術(shù)后3?4天更換敷料，感染傷U在術(shù)后24?48小時(shí)更換。一旦外敷料濕透應(yīng)隨時(shí)予以更換。

?更換敷料時(shí)要檢杏傷II有無感染、積液、積膿及血腫等情況，若發(fā)現(xiàn)上述情況,要及時(shí)處理。

傷口縫線的拆線應(yīng)根據(jù)切口部位與病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況以及局部血供和手術(shù)種類而定。

頭面頸部一在術(shù)后4?5天拆線：

卜.腹部、會(huì)陰部一7天左我拆正"

胸部、上腹部、背部、臀部一9天左右拆線；

.肢——12大左玉拆線：

關(guān)節(jié)手?術(shù)干1逢介的一14天拆線，也可,采用間隔拆線；

對(duì)年老、體衰、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有糖尿病者可酌情延緩2?3天拆線。

7.切口分類和愈合級(jí)別

手術(shù)切口可分為三類：

①?類切口：為無菌切U,以“I”衣示，如甲狀腺、?疝修補(bǔ)術(shù)：

②二類切口：為司能污染切口，以“n”發(fā)小，如胃'腸道手術(shù)、-IE道手術(shù)；

③二:類切口：為感染切u,以“in”表示，如消化道穿孔、闌足穿孔等。

切口愈合的級(jí)別也分三種：

①甲級(jí)愈合：指愈合良好，沒有不良反應(yīng)的愈合，用“甲”表示；

②乙級(jí)愈合：是指愈合欠佳，局部有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、積液等，但未化膿，用“乙”表示：

③丙級(jí)愈合：是指切u化膿，需切開引流者，用“內(nèi)”表示。

切口愈合的記錄方法：

如甲狀腺術(shù)后切口愈合良好，記為“1/甲”；

如胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后切口愈合欠佳，記為“川/乙”：

胃癌根治術(shù)后切口愈合良好，但切口局部發(fā)生血腫，記為“II/乙”。

術(shù)后并發(fā)癥

1.術(shù)后大出血或彌漫性血管內(nèi)出血

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病（心驟停、亞重心律失常和高血壓）

3.急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）

4.應(yīng)激性潰瘍

5.切口并發(fā)癥（切口裂開，切口感染）

6.泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

第九單元重癥救治與監(jiān)測(cè)

主要內(nèi)容

?心肺腦復(fù)蘇

1.概述

2.心肺復(fù)蘇

3.腦復(fù)蘇

心肺腦復(fù)蘇概述

（-）心跳驟停的類型

心跳驟?？煞譃?種類型：

1.心臟停搏（心室停頓）

心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)，ECG呈現(xiàn)為一條直線。

2.心室纖維顫動(dòng)（心室顫動(dòng)）

心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無排血功能，蠕動(dòng)幅度小為“細(xì)顫”，蠕動(dòng)幅度大為“粗顫”，ECG振幅、波形和節(jié)律無規(guī)律。

3.心電機(jī)械分離

盡管ECG仍有低幅波圖形（心室復(fù)合波），但心臟無機(jī)械收縮及排血功能。

（二）心跳驟停的原因

1.意外事件：如觸電、溺水等。

2.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：如急性高鉀、低鉀血癥、酸中毒。

3.藥物中毒反應(yīng)或過敏：如洋地黃、局部麻醉藥等中毒反應(yīng)或過敏。

4.器質(zhì)性心臟?。喝绺鞣N類型心臟病、心肌炎、心肌病等。

5.休克

6.對(duì)心臟的直接刺激

7.手術(shù)因素

8.麻醉因素

（三）心跳驟停的安全時(shí)限

心臟停止活動(dòng)：

3秒---頭暈

10?20秒一二暈厥

40秒一一驚厥~~

；30-45秒一一腌孔散人

60秒一一呼吸停止，大小便失禁

4?6分鐘一一眄細(xì)胞出現(xiàn)不"應(yīng)司損竹

10分鐘一一腦細(xì)胞死亡

（四）心跳驟停的征象:

①意識(shí)突然消失，呼之不應(yīng)；

②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到，血壓測(cè)不到，心音聽不到：

③自主呼吸在掙扎一兩次后停止，但在全身麻醉過程中應(yīng)用骨骼肌松弛藥后無掙扎表現(xiàn)；

④組織缺氧后會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，可作為間接判斷心跳驟停的指征，在聽不到心音或測(cè)不到血壓時(shí)特別有

參考價(jià)值；

⑤突然出現(xiàn)皮膚、黏膜蒼白，手術(shù)視野血色變喑發(fā)紫，應(yīng)高度警惕心臟停搏。

（五）心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的基本過程

——3個(gè)階段9個(gè)步驟

（1）基礎(chǔ)生命支持階段

A：保/呼吸道通暢

B：進(jìn)行仃效的天工呼吸

C：建立有效的人工循環(huán)

（2）進(jìn)一步生命支抒（后?續(xù)復(fù)蘇）

D：藥物治療一

E：心電監(jiān)測(cè)及其他監(jiān)測(cè)

F：處理心室顫動(dòng)

（3）延續(xù)生命攵持復(fù)蘇后處理）

G：病情判斷一

II：神志恢復(fù)

I：幣:癥監(jiān)護(hù)治療

心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇（CPCR）過程：初期復(fù)蘇后續(xù)復(fù)蘇

1.開放氣道

（1）清除呼吸道異物或分泌物：手、拍擊、推壓法、器械

（2）處理舌后墜：仰頭托下頜；仰頭抬頜：維持呼吸道通暢

2.人工通氣：

（1）口對(duì)口人工呼吸

（2）口對(duì)鼻吹氣

（3）簡(jiǎn)易人工呼吸器

3.建立人工循環(huán)

人工循環(huán)建立的遲早與效果對(duì)患者預(yù)后有重要影響。主要方法是按壓心臟，維持心臟的充盈和搏動(dòng)，有效時(shí)可誘發(fā)心臟

的自律搏動(dòng)。

分為胸外心臟按壓及胸內(nèi)按壓

（1）胸外心臟按壓（ECC）

是于胸骨上施加壓力使心臟（或胸腔）的容積改變，從而推動(dòng)血液循環(huán)的方法。正確的胸外按壓可產(chǎn)生相當(dāng)可靠的效果，

動(dòng)脈壓可達(dá)10.7~13.11^@（80-100mmIIg）,可以防止腦細(xì)胞的不可逆性損害。

1）體位：患者仰臥在硬板上或?qū)⒒颊咭浦恋孛妫蝗フ硪允诡^部不要高于心臟平面，否則因重力因素會(huì)使腦血流減少；抬

高雙下肢15°。

2）按壓部位：按樂部位位F胸骨中、卜.1/3交界處,手掌與患者胸骨縱軸平行以避免直接按壓肋骨，另一手平行按在

該手背上。

3）按壓力度及頻率：

肘關(guān)節(jié)伸直，上身前傾，操作者借自身重力和雙手臂及手掌垂贏下壓的力使胸胃,下降3?5cm,然后立即放松，使胸骨自

行回復(fù)原位，按壓與放松的時(shí)間比為1：1,按壓頻率一般成人為80?100次/分，對(duì)兒童:可麗下按壓，按壓胸骨的幅度為

2.5?4cm°

F兀因心臟位置高、胸廓小，只宜用兩指指尖按壓胸骨中部，按壓幅度為1?2cm,頻率為100?120次/分。

4）與人工呼吸配合：胸外心臟按壓與口對(duì)口人工呼吸合為一體，被視為“標(biāo)準(zhǔn)CPR”。

單人CPR：每按壓15次，做口對(duì)口人工呼吸2次（15：2）,頻率為80?100次/分；每間隔2?3分鐘觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)

和自主呼吸動(dòng)作1次，以判斷心跳、呼吸是否恢復(fù)。

雙人CPR：一人做胸外按壓，另一人做口對(duì)口（鼻）人工呼吸并監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，胸外按壓與人工呼吸的次數(shù)比為5：1.

即每5次按壓停頓1~1.5秒后做人工呼吸1次。

5）胸外心臟按壓有效的指征

①能觸摸到頸動(dòng)脈及其他大動(dòng)脈搏動(dòng)。

②可測(cè)到血壓。

③皮膚、口唇顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。

④自主呼吸恢復(fù)。

⑤瞳孔逐漸縮小。

⑥眼瞼反射恢復(fù)。

⑦下頜、四肢肌張力恢復(fù)。

6）胸外心臟按壓常見的并發(fā)癥

①肋骨骨折、胸骨骨折以及由此損傷內(nèi)臟致肝破裂、脾破裂、氣胸、心包積血等。

②胃內(nèi)容物反流和誤吸。老年人和嬰幼兒更易發(fā)生，應(yīng)予以注意。

此外還可采用心前區(qū)叩擊法，即用拳頭的小魚際部在患者的胸骨中點(diǎn)上方2?3cm處迅速有力地捶擊，可連續(xù)叩擊3?5

次，這種叩擊可使心臟產(chǎn)生?個(gè)小的電刺激，使因傳導(dǎo)阻滯引起的心室停搏恢復(fù)心跳。

（2）胸內(nèi)按壓

效果優(yōu)了胸外按壓，但是不易操作。

「確保氣道通暢：氣管插管氣管切開

「進(jìn)一步呼吸支持4

〔機(jī)械通氣和氧療

后續(xù)復(fù)版

＜藥物治療：靜脈、氣管內(nèi)，心內(nèi)注射

藥物治療：靜脈、氣管內(nèi)，心內(nèi)注射

心肺復(fù)蘇（CPR）常用藥物：

堂1:腺素_是CPR時(shí)最常用最直效的藥物.

多巴胺升壓、抗休克

阿托品適用于竇性心動(dòng)過緩伴血流動(dòng)力學(xué)障礙或合并頻發(fā)室早

利多卜因_室性異位搏動(dòng)（室早、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速及室顫）的首選藥物.

鈣劑僅用于高鉀血癥或低鈣血癥

碳酸氫鈉糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物

腎上腺皮質(zhì)激素腦復(fù)蘇和吸入性肺炎時(shí)使用

腦復(fù)蘇

?腦血流量占心輸出量的15%

?靜息氧耗量占總體氧攝入總量的20%

?整個(gè)腦組織呈現(xiàn)為“低儲(chǔ)備、高供應(yīng)、高消耗”的特點(diǎn)

治療：

1.低溫一脫水療法；

（1）及早降溫：CPR后心臟復(fù)跳穩(wěn)定，即可開始用冰帽進(jìn)行頭部降溫，6小時(shí)內(nèi)逐漸降至預(yù)定水平。

（2）足夠降溫：在監(jiān)測(cè)鼻咽部（腦溫）、食管下部（心溫）和直腸（全身溫）溫度的前提下，3?6小時(shí)使頭溫逐漸降

至28℃,其他部位溫度降至28匕?30℃,并維持12?24小時(shí)，隨后視病情維持體溫在32匕上下。

2.高壓氧治療

高壓氧治療可使PaO,、血氧含量和氧彌散力明顯升高，同時(shí)也使腦血管收縮、腦脊液容積和腦血流量減小，從而減輕腦

水腫。早期應(yīng)用作用明顯。

3.巴比妥類藥物治療

巴比妥類藥物可抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內(nèi)壓增高，目前僅用于抗驚厥。硫噴妥鈉首次劑量為30mg/kg,隨后可

用2?5mg/kg維持，但須注意其呼吸抑制作用。

4.鈣離子拮抗劑治療。

細(xì)胞內(nèi)Ca”超載在再灌注損傷中占重要地位。尼莫地平、利多氟嗪均可改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能，不宜單獨(dú)使用，

可作為綜合治療的一部分。

5.其他藥物治療

皮質(zhì)激素、自由基清除劑、催醒藥、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥等可根據(jù)病情而應(yīng)用。

第十單元疼痛與治療

本單元主要內(nèi)容

■概述：分類、評(píng)估

■慢性疼痛的治療

■手術(shù)后的鎮(zhèn)痛

?癌癥疼痛與治療

■疼痛分類:

程輕度疼痛

更中度疼痛

劇烈疼痛

病程長(zhǎng)急性疼痛：如發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥、臟器穿孔等的即刻疼痛

短慢性疼痛：如慢性腰腿痛、晚期癌癥痛等

深淺部淺表痛：位于體表皮膚或黏膜，性質(zhì)多為例痛，比較局限,定位明確

何深部痛：內(nèi)臟、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、骨膜等部位的疼痛，性質(zhì)?般為鈍痛，不局限,病人常只能籠統(tǒng)地

說明疼痛部位

解剖部可分為頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肩周痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、卜.肢痛、肛門痛、會(huì)

位陰痛等

疼痛評(píng)估

視覺模擬評(píng)簡(jiǎn)便易行，直觀且易掌握，具有粗略的量化含意，是目前臨床最常用的疼痛定量方法，也是比較敏

分感和可靠的方法。

0級(jí)：無痛。

1級(jí)：輕度疼痛，雖有痛感但是仍然可以忍受，能正常生活及睡眠。

主訴分級(jí)法

2級(jí)：中度疼痛，疼痛不能耐受，需要用止痛劑，睡眠受干擾。

3級(jí)：重度疼痛，疼痛劇烈，伴有植物神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重干擾睡眠，被動(dòng)體位，必須依靠止痛治療。

0度：無痛。

I度（輕度）：間歇痛，可不用藥。

數(shù)字分級(jí)法n度（中度）：持續(xù)痛，影響休息。

in度（重度）：持續(xù)劇痛，必須用藥才能緩解。

IV度（嚴(yán)重疼痛）：持續(xù)劇痛并伴有出汗、心率加快等植物神經(jīng)癥狀。

1分：輕痛，不影響睡眠及食欲。

2.5分：困擾痛，疼痛反復(fù)發(fā)作，有痛苦表情，痛時(shí)中斷工作，并影響食欲、睡眠。

5分：疲憊痛，持續(xù)疼痛，表情痛苦。

程度積分法

7.5分：難忍痛，疼痛明顯，勉強(qiáng)堅(jiān)持，有顯著的痛苦表情。

10分：劇烈痛，劇痛難忍，伴情緒、體位的變化，呻吟或喊叫，脈搏或呼吸加快，面色蒼白，多汗，

血壓下降。

慢性疼痛

（-）藥物治療

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡，哌替咤，芬太尼，可待因

（阿片類）

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

阿司匹林，n引跺美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松

（非俗體抗炎藥〉

催眠鎮(zhèn)靜地西泮，硝基安定，艾司哇侖

抗癲癇藥苯妥英鈉和卡馬西平

抗憂郁藥丙米嗪，阿米替林，多塞平

（二）神經(jīng)阻滯

（三）痛點(diǎn)注射

（四）針灸療法

（五）按摩療法

（六）物理療法

（七）心理療法

手術(shù)后鎮(zhèn)痛

（-）鎮(zhèn)痛藥物：?jiǎn)岱?，哌替咤，芬太尼?/p>

局麻：布比卡因

（二）鎮(zhèn)痛方法：

1.口服給藥