胸椎管狹窄診療規(guī)范

胸椎管狹窄癥診療規(guī)范一、診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（有其需要哪些檢查檢驗）診斷標準：具備以下所述至少一項臨床癥狀或體征，影像學檢查顯示胸椎管狹窄、胸脊髓受壓，且其臨床癥狀和體征與影像學檢查所示受累脊髓節(jié)段相符者,可確診為胸椎管狹窄癥;對僅有影像學檢查顯示的椎管狹窄而無相應臨床癥狀和體征時不能診斷為胸椎管狹窄癥。1、臨床癥狀胸椎管狹窄癥具有如下臨床癥狀:（1）一側(cè)或雙側(cè)下肢沉、僵、無力、行走不穩(wěn)。（2）一側(cè)或雙側(cè)下肢廣泛性麻木和（或）疼痛。（3）脊髓源性間歇性跛行。（4）大小便功能障礙或性功能障礙。（5）胸腹部束帶感。（6）沿肋間神經(jīng)分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。2、臨床體征上運動神經(jīng)元損害體征:一側(cè)或雙側(cè)下肢肌張力高、膝腱反射或跟腱反射活躍或亢進、Babinski征或Chaddock征陽性。上下運動神經(jīng)元混合性損害體征:例如膝腱反射亢進而跟腱反射減弱，前者屬于上運動神經(jīng)元損害體征，而后者屬于下運動神經(jīng)元損害體征，常見于胸腰段椎管狹窄者。廣泛的下運動神經(jīng)元損害體征且用腰椎的影像學表現(xiàn)不能解釋:例如雙下肢的股四頭肌、脛前肌、腓骨長短肌、小腿三頭肌等肌力減弱，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射減弱，而腰椎影像學檢查僅發(fā)現(xiàn)L4，L5節(jié)段椎管狹窄，單用腰椎疾患無法解釋下肢的異常體征，常見于胸腰段椎管狹窄者。3、影像學檢查：（1）X線片：可以存在彌漫性特發(fā)性骨肥厚、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅、黃韌帶骨化、氟骨癥、Scheuermann病或非典型Scheuermann病的特征性表現(xiàn),亦可無明顯異常征象，但應除外胸椎骨折、畸形和導致骨質(zhì)破壞的腫瘤、結(jié)核等病變。X線片除可診斷上述疾病外，還可判斷是否存在移行椎等變異因素，且這方面功能明顯優(yōu)于CT和MRI,可為術(shù)中準確定位提供重要參考。因此建議有條件的醫(yī)院拍攝全脊柱正、側(cè)位X線片。（2）MRI：黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅、胸椎間盤突出、椎體后緣離斷等，脊髓受壓變形，部分患者的T1WI、T2WI或抑脂相可示髓內(nèi)信號改變。（3）CT：黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅、胸椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化、椎體后緣離斷等，脊髓受壓變形。（二）鑒別診斷1、與脊髓型頸椎病的鑒別頸椎病可引起四肢麻木、無力，下肢癥狀經(jīng)常重于上肢。然而當僅有下肢較明顯癥狀，或下肢癥狀顯著重于上肢時，應該考慮有胸椎管狹窄癥的可能。約有40%的胸椎管狹窄癥合并有頸椎病，因而在確診胸椎管狹窄癥時也不要忘了除外頸椎疾患。除此以外，當存在有下頸椎連續(xù)性后縱韌帶骨化、DISH病、氟骨癥、強直性脊柱炎、Scheuermann病，等也要考慮到有胸椎管狹窄的可能。鑒別診斷需完善頸椎MRI、頸椎CT、頸椎X線。2、與腰椎管狹窄癥的鑒別腰椎管狹窄癥引發(fā)的馬尾神經(jīng)損害的本質(zhì)即為下運動神經(jīng)元性損害，但絕大部分在L3-4水平以下，腰腿痛癥狀突出，有明顯神經(jīng)元性間歇跛行。而胸椎管狹窄位于胸腰段時，下運動神經(jīng)元性損害更為廣泛，?；旌洗嬖谟胁糠稚线\動神經(jīng)損害的表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為脊髓源性間歇跛行，如合并存在明確根性癥狀和體征，則兩病同時存在，鑒別診斷需完善腰椎MRI、腰椎CT、腰椎X線。3、與脊髓血管畸形、腫瘤等的鑒別由于MRI等影像技術(shù)的提高，與脊髓血管畸形、腫瘤等的鑒別已不困難，鑒別需完善相應部位MRI。二、明確診斷需要哪些檢查檢驗1、胸椎正側(cè)位X線片2、胸椎CT三維重建3、胸椎磁共振三、手術(shù)方式及手術(shù)適應癥、禁忌癥（一）手術(shù)方式：1、后路全椎板切除減壓術(shù)是首選方法，可直接解除椎管后壁的壓迫，減壓后脊髓輕度后移，間接緩解前壁的壓迫，減壓范圍可按需要向上下延長，在直視下手術(shù)操作較方便和安全，合并有旁側(cè)型椎間盤突出者可同時摘除髓核。2、以后縱韌帶骨化為主要因素的椎管狹窄，尤以巨大孤立型后縱韌帶骨化，后路手術(shù)效果不佳，會引起癥伏加重，應從側(cè)前方減壓切除骨化塊，可解除脊髓壓迫。3、胸椎管狹窄合并中央型椎間盤突出時，從后路手術(shù)摘除髓核很困難且易損傷脊髓及神經(jīng)根，也以采用側(cè)前方減壓為宜。側(cè)前方入路可切除后縱韌帶骨化塊、嚴重椎體后緣增生骨贅和摘除突出的髓核，還可以切除一側(cè)椎弓根、后關(guān)節(jié)、椎板及黃韌帶以充分減壓。中下段胸椎側(cè)前方減正術(shù)因脊髓大根動脈10％來自左側(cè)肋間動脈，故選擇右側(cè)入路為好。如從左側(cè)入路，應注意保護肋間動脈及根動脈，勿輕易結(jié)扎。有的胸椎管狹窄癥患者同時存在嚴重的頸椎或腰椎管狹窄，均需手術(shù)治療。若狹窄段互相連續(xù)可一次完成手術(shù)。若狹窄段不連續(xù)，一次手術(shù)難以耐受者，可分次完成手術(shù)，先行頸椎手術(shù)后行胸椎手術(shù)，或者先行胸椎手術(shù)后行腰椎手術(shù)。主要應用耗材：椎弓根螺釘系統(tǒng)目的：維持胸椎穩(wěn)定性，矯正恢復胸椎序列。指征：全椎板切除減壓，關(guān)節(jié)突破壞大于50%。（二）手術(shù)適應癥：1、胸脊髓損害癥狀明顯:一旦確診應手術(shù)治療。2、胸脊髓損害癥狀較輕:可暫不手術(shù)，予以密切隨訪，如果發(fā)現(xiàn)癥狀呈漸進性加重趨勢，即應手術(shù)治療。建議依據(jù)患者的CT和MRI顯示的脊髓受壓情況（包括脊髓受壓節(jié)段、脊髓受壓程度、MRIT1WI和T2WI髓內(nèi)信號改變等）結(jié)合臨床癥狀和體征綜合分析后確定減壓節(jié)段。對于硬膜囊受壓變形而脊髓尚未受壓的節(jié)段可暫不手術(shù)，定期隨訪。（三）、手術(shù)禁忌癥：1、合并有嚴重精神障礙者，嚴重的認知功能障礙者；2、全身營養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者；3、患有心、肺、肝、腦、腎、內(nèi)分泌、血液以及免疫系統(tǒng)功能疾病，不能耐受手術(shù)者。四、術(shù)前評估（具體做哪些檢查檢驗）（一）骨科常規(guī)化驗（骨科通用）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）C反應蛋白、降鈣素原、血沉（判斷術(shù)前是否感染）凝血七項肝功能、腎功能、血脂、離子3、血糖蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標本送血液科化驗，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）（血栓風險評估3分以上或年齡50歲以上）動脈血氣分析（60歲以上者）（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖2、心臟彩超3、肺部CT4、下肢深靜脈彩超5、肌電圖（三）?？铺厣珯z查1、頸椎磁共振（明確有無頸髓壓迫）2、腰椎磁共振（明確有無腰椎管狹窄）3、術(shù)中監(jiān)測，術(shù)中持續(xù)使用電生理監(jiān)測，包括SEP和MEP監(jiān)測，以協(xié)助并及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中的脊髓損傷，從而及早采取脫水、激素沖擊等治療措施。（四）如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評估規(guī)范》進行補充。五、術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問題，怎么檢查評估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗（包括時間、頻次）。（一）硬脊膜損傷和腦脊液漏1、胸椎管狹窄癥手術(shù)的常見并發(fā)癥，術(shù)中硬脊膜損傷發(fā)生率接近30%，而術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率約為21%，主要原因是骨化塊與硬膜之間形成致密粘連，甚至發(fā)生硬脊膜骨化。2、術(shù)中仔細操作，發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷應盡量修補并嚴密縫合傷口。3、術(shù)后確診腦脊液漏者，應將傷口引流改為常壓引流，同時注意保持患者顱內(nèi)壓正常和水電解質(zhì)平衡，待引流液清亮后拔除傷口引流管，如持續(xù)大量腦脊液漏需再次手術(shù)修補。（二）術(shù)中脊髓損傷或神經(jīng)根損傷、術(shù)后椎管內(nèi)硬膜外血腫1、術(shù)中仔細操作、應用術(shù)中檢測，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中的脊髓或神經(jīng)根損傷，及早采取脫水、激素沖擊等治療措施。2、術(shù)后囑患者及家屬注意觀察下肢運動感覺情況。3、如出現(xiàn)下肢運動感覺障礙，及時應用脫水、激素沖擊治療4、癥狀不緩解者行胸椎CT或者胸椎磁共振檢查，如確診硬膜外血腫需行清除血腫手術(shù)。（三）肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異?；虻脱跹Y，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應盡早通過CT肺動脈造影（CTPA）進行確診并及時請相關(guān)科室協(xié)助診療。（四）感染：早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術(shù)前應詳細評估患者，對導致抵抗力下降的因素進行積極控制，術(shù)中嚴格無菌操作，預防性應用抗生素，防止術(shù)后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前30分鐘預防應用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉。如手術(shù)時間超過30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。術(shù)后應用一組抗生素。術(shù)后前3日每日復查血常規(guī)、C反應蛋白、血沉；若白血病、C反應蛋白、血沉呈下降趨勢，無須繼續(xù)使用抗生素。胸椎術(shù)中常規(guī)放置引流管，24