下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診療規(guī)范

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥【定義】下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】主要癥狀：下肢麻木、間歇性跛行、下肢靜息痛。主要體征：肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等?！据o助檢查及病情評(píng)估】1.二維及多普勒超聲：檢出率高、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、方便快捷、可重復(fù)。目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法；可準(zhǔn)確診斷病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評(píng)估腔內(nèi)治療及開放手術(shù)的療效；準(zhǔn)確性依賴儀器和操作者的水平。2.計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影（CTA）：是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)械性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代DSA；CTA圖像由于動(dòng)脈壁的鈣化影響動(dòng)脈樹的有效顯影，對(duì)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的顯影有時(shí)不理想。3.核磁共振動(dòng)脈造影（MRA）：是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，可顯示ASO的解剖部位和狹窄程度；有時(shí)會(huì)夸大動(dòng)脈狹窄程度；掃描時(shí)間長(zhǎng)，老幼患者耐受性差。4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：可準(zhǔn)確顯示病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，目前仍是診斷ASO的金標(biāo)準(zhǔn)；但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。非必要時(shí)不建議進(jìn)行該檢查。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血生化、尿常規(guī)、便常規(guī)、血?dú)夥治?、糖化血紅蛋白。6.高危相關(guān)因素（炎性、易栓因素、高凝狀態(tài)、代謝缺陷）篩查：血沉、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體譜、抗磷脂三項(xiàng)、免疫II、系統(tǒng)性血管炎抗體、腫瘤標(biāo)志物、蛋白C蛋白S檢查、同型半胱氨酸檢查。7.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。頭顱TCD檢查。如有異常及相關(guān)基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。8.心血管系統(tǒng)評(píng)估：床旁心電圖、心臟彩超、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心肌酶、冠脈CTA。如有異常及相關(guān)基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)心臟內(nèi)科會(huì)診。9.呼吸系統(tǒng)評(píng)估：肺部CT、血?dú)夥治?、肺功能檢查。如有異常，請(qǐng)全科二醫(yī)療科會(huì)診。10.腎臟系統(tǒng)評(píng)估：腎功能、雙腎、輸尿管超聲。如存在異常或相關(guān)基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)腎內(nèi)科或泌尿外科會(huì)診?！驹\斷】1.年齡＞40歲。2.有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素。3.有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)：下肢麻木不適，間歇性跛行、靜息痛等、肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變、肢體潰瘍、壞疽。4.缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。5.ABI≤0.9。6.彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變。①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做出下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床診斷。②ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。③確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案時(shí)，可根據(jù)需要進(jìn)一步行CTA、MRA和DSA等檢查?！痉旨?jí)和分類】（見下表）Fontaine和Rutherford關(guān)于下肢ASO的分級(jí)和分類Fontaine分類Rutherford分類期別臨床表現(xiàn)級(jí)別類別臨床表現(xiàn)Ⅰ期無(wú)癥狀00無(wú)癥狀Ⅱa期輕度間隙性跛行Ⅰ1輕度間歇性跛行Ⅱb期中~重度間歇性跛行Ⅰ2中度間歇性跛行Ⅰ3重度間歇性跛行Ⅲ期靜息痛Ⅱ4靜息痛Ⅳ期組織潰瘍、壞疽Ⅲ5輕度組織缺損Ⅳ6組織潰瘍、壞疽【治療方法】1.非手術(shù)療法：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者需要根據(jù)患者自身的危險(xiǎn)因素給予針對(duì)性治療（1）戒煙：吸煙是動(dòng)脈硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，可引起血管痙攣、血管內(nèi)膜損害、脂類代謝異常等，加重或促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展。戒煙是預(yù)防和治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要措施之一。（2）積極控制并定期監(jiān)測(cè)血糖及血壓情況。（3）降脂、抗血小板和抗凝治療：穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊，降低動(dòng)脈粥樣硬化閉塞患者心梗、腦卒中及血管源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（4）運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療：規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善最大平板步行距離、生活質(zhì)量和生活能力。特別是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的老年患者，運(yùn)動(dòng)治療可增加無(wú)痛步行距離和最大步行距離，同時(shí)降低血漿膽固醇濃度，降低收縮壓。運(yùn)動(dòng)治療必須在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，每次步行30～45min，每周至少3次，至少持續(xù)12周。推薦的運(yùn)動(dòng)方式有行走、伸踝或屈膝運(yùn)動(dòng)。FontaineⅣ級(jí)患者不推薦進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療。（5）擴(kuò)張血管和抗動(dòng)脈粥樣硬化：西洛他唑、前列地爾、沙格雷酯。2.手術(shù)療法：包括介入手術(shù)、內(nèi)膜切除手術(shù)、血管旁路手術(shù)、雜交手術(shù)。主張根據(jù)患者的自身情況個(gè)體化選擇合理的血運(yùn)重建方式。對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者無(wú)需預(yù)防性血運(yùn)重建。（1）手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳；影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)；全身情況能夠耐受的患者。手術(shù)禁忌癥：缺血肢體已廣泛壞死；患肢嚴(yán)重感染引起敗血癥；動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)可用于血管重建的流出道；嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差、重要臟器功能衰竭、難以承受血管重建手術(shù)；預(yù)計(jì)生存期小于1年。手術(shù)方式選擇：相對(duì)手術(shù)而言，腔內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，因此臨床中更多選擇腔內(nèi)治療作為首選的血運(yùn)重建方法，同時(shí)如果治療失敗還可以改用開放手術(shù)治療。（4）介入手術(shù)方法：1）經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)；2）支架植入；3）斑塊切除術(shù)；4）激光成形術(shù)；5）藥物溶栓治療；6）切割球囊；7）藥物球囊；8）冷凍球囊；（5）開放手術(shù)方法：1）血管旁路手術(shù)；2）雜交手術(shù)；3）血管內(nèi)膜切除術(shù)；【術(shù)后評(píng)估】1.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：注意監(jiān)測(cè)患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知反應(yīng)、語(yǔ)言表達(dá)、肢體活動(dòng)、自主大小便情況，尤其是高齡及合并相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者。如有異常，及時(shí)復(fù)查頭顱CT、頭顱MRI、TCD、頸動(dòng)脈多普勒超聲、血?dú)夥治?、離子等，并及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或外科會(huì)診。2.心血管系統(tǒng)評(píng)估：術(shù)后持續(xù)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。（通過(guò)監(jiān)測(cè)生命體征警惕穿刺點(diǎn)出血、血管破裂出血、急性心梗、惡性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射、感染等并發(fā)癥）。如有異常及時(shí)復(fù)查床旁心電圖、心臟彩超、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心肌酶，并請(qǐng)心臟內(nèi)科會(huì)診。3.呼吸系統(tǒng)評(píng)估：術(shù)后給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、指氧，注意患者有無(wú)咳痰，痰量，痰的顏色，有無(wú)呼吸困難，有無(wú)發(fā)紺表現(xiàn)，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并發(fā)癥。如有異常，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)、肺部CT、雙下肢靜脈超聲、D二聚體，請(qǐng)老年病科會(huì)診。4.消化系統(tǒng)評(píng)估：術(shù)后注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后復(fù)查便常規(guī)，連續(xù)三日復(fù)查血常規(guī)，注意患者有無(wú)嘔血、便血及結(jié)膜、口唇蒼白、頭暈、乏力等消化道出血表現(xiàn)。如有異常，及時(shí)復(fù)查胃鏡、腸鏡，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診。5.腎功能評(píng)估：術(shù)后當(dāng)日繼續(xù)給予補(bǔ)液水化護(hù)腎治療。術(shù)后需監(jiān)測(cè)尿液顏色及每小時(shí)尿量，連續(xù)三日復(fù)查腎功能、離子、尿常規(guī)，注意有無(wú)腎損傷、電解質(zhì)紊亂。如有異常請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)行血液透析治療。【并發(fā)癥與預(yù)防】1.術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)雙下肢皮溫、皮色、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能，術(shù)后當(dāng)日復(fù)查雙下肢動(dòng)脈多普勒超聲，監(jiān)測(cè)雙下肢動(dòng)脈情況，必要時(shí)復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA或復(fù)查下肢動(dòng)脈造影。（警惕動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥）。2.血管破裂：植入覆膜支架或外科修補(bǔ)。3.動(dòng)脈穿孔：小者可壓迫自行閉合，大者覆膜支架或外科處理。4.動(dòng)脈血栓形成、動(dòng)脈栓塞、夾層：溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張成形、支架置入。5.支架移位、斷裂：必要時(shí)外科手術(shù)。6.術(shù)中注意無(wú)菌操作，預(yù)防植入物感染。7.抗血小板及抗凝治療導(dǎo)致病人發(fā)生出血性事件的幾率增加。預(yù)防：嚴(yán)格控制血壓、避免外傷、定期監(jiān)測(cè)凝血功能、口服保護(hù)胃黏膜藥物。8.穿刺部位皮下瘀斑、血腫、出血（術(shù)后穿刺點(diǎn)縫合及壓迫止血需確切有效，術(shù)后需連續(xù)三日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、凝血實(shí)驗(yàn)，注意監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原。9.假性動(dòng)脈瘤（穿刺點(diǎn)過(guò)低壓迫不當(dāng),小于3厘米觀察,否則壓迫或瘤腔內(nèi)注入凝血酶，或行手術(shù)治療）。10.腹膜后血腫，穿刺點(diǎn)過(guò)高，術(shù)中穿刺時(shí)