主動脈夾層（Standford B型）

主動脈夾層（StandfordB型）【診斷】主動脈夾層是指血液通過主動脈內(nèi)膜裂口，進(jìn)入主動脈壁并造成正常動脈壁的分離，形成真假腔的一種兇險疾病，主動脈夾層累及左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的胸降主動脈及其遠(yuǎn)端者為StanfordB型?！九R床表現(xiàn)】

A型B型胸部疼痛80%70%背部疼痛40%70%突發(fā)疼痛85%85%轉(zhuǎn)移性疼痛＜15%20%主動脈瓣關(guān)閉不全40-75%N/A心包填塞＜20%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰＜10%＜5%胸腔積液15%20%暈厥15%＜5%主要神經(jīng)功能缺損（昏迷/卒中）＜10%＜5%脊髓損傷＜1%未報道腸系膜缺血＜5%未報道急性腎衰＜20%10%下肢缺血＜10%＜10%【影像學(xué)檢查】1）彩超：無創(chuàng)，費用低，無輻射，廣泛應(yīng)用于AAA的篩查等，準(zhǔn)確率低于CT或MRI。受患者的胸壁形態(tài)、肋間隙寬度、肥胖、肺氣腫以及機(jī)械通氣等因素影響。經(jīng)食管超聲心動圖診斷敏感度達(dá)到99%，特異度約89%，可探及原發(fā)破口和繼發(fā)破口，明確血流方向，評估真腔與假腔之間的壓力梯度，識別真腔閉塞。2）CT血管造影（CTA）：創(chuàng)傷小，逐漸成為AD術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。3）磁共振血管造影（MRA）：對于碘過敏、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能不全、妊娠期婦女（妊娠早期3個月）或其他CTA相對或絕對禁忌證的患者，MRI是首選的替代檢查手段。MRI對AD的診斷效率與CTA相似。相比于CTA，MRI具有更強(qiáng)的軟組織分辨力，能夠定性或量化功能參數(shù)。對于合并血管炎的患者，MRI能夠提供更好的管壁成像。但是，MRI掃描時間長，不適用于循環(huán)不穩(wěn)定的急癥患者。此外，對于體內(nèi)有生命輔助裝置或磁性金屬植入物、存在幽閉恐懼癥的患者亦不適用。4）血管造影：目前主要應(yīng)用于AD腔內(nèi)修復(fù)中的評估手段。5）血管腔內(nèi)超聲：對于復(fù)雜的TBAD，血管腔內(nèi)超聲有助于區(qū)分真腔和假腔?！局委煼椒ā?.非手術(shù)療法：一旦明確診斷后，立即給予藥物治療，其目的是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低心率和血壓、防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展或破裂。并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如合并其他復(fù)雜情況，必要時應(yīng)將患者送入ICU。1）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。根據(jù)疼痛程度可選用阿片類止痛藥物。2）血壓控制：根據(jù)入院時的血壓情況，選用不同的降壓方案，但應(yīng)保證能夠維持最低的有效終末器官灌注，尿量應(yīng)保持在＞30ml/h。靜脈用β受體阻滯劑或α受體阻滯劑（如烏拉地爾等）是最基礎(chǔ)的藥物治療。對于降壓效果不佳者，可聯(lián)用一種或多種降壓藥。血壓控制的目標(biāo)是將收縮壓降至100~130mmHg，平均動脈壓維持在60~70mmHg為宜。3）他汀類藥物：可作為術(shù)后常規(guī)用藥。4）相當(dāng)一部分主動脈病變患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血癥等疾病，治療過程中對癥治療相應(yīng)伴發(fā)疾?。侯A(yù)防心腦血管事件發(fā)生。5）抗血小板治療：重建分支患者為保證分支動脈遠(yuǎn)期通暢率須使用抗血小板治療。2.手術(shù)療法：適應(yīng)征：StandfordB型夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；破口近、遠(yuǎn)端有良好錨定區(qū)同時路徑血管允許輸送系統(tǒng)通過的主動脈夾層可以進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。禁忌癥：1.嚴(yán)重心肺等疾病，不能耐受手術(shù)者。2.路徑血管因嚴(yán)重迂曲、狹窄、閉塞不能容許輸送器通過者，3.有嚴(yán)重并存疾病的患者。因惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命不超過1年者。3.手術(shù)方案：胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）。采用腔內(nèi)移植物覆蓋原發(fā)破口，使血液流向真腔，重塑真腔，改善遠(yuǎn)端器官、肢體血供，促進(jìn)假腔血栓化和主動脈重構(gòu)?！拘g(shù)前評估】實驗室常規(guī)檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項、肝功能、腎功能、離子、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽、術(shù)前四項、血型鑒定、血氣分析。高危相關(guān)因素（炎性、易栓因素、高凝狀態(tài)、代謝缺陷）篩查：血沉、C反應(yīng)蛋白、蛋白C蛋白S檢查、同型半胱氨酸檢查、布病抗體檢查。心電圖、心臟彩超、頭顱CT、頸部血管超聲、顱內(nèi)多普勒超聲、肺部CT、肺功能、肝膽胰脾雙腎超聲、雙下肢動脈及靜脈超聲。3.特殊檢查：（1）主動脈CTA；（2）頭頸主動脈弓CTA（必要時）、下肢動脈CTA（必要時）?！拘g(shù)后常規(guī)復(fù)查項目】（1）檢驗：血常規(guī)C反應(yīng)蛋白肝功能腎功能離子凝血七項（術(shù)后及術(shù)后三天，每日復(fù)查）。檢查：雙下肢動靜脈多普勒主動脈CTA頸部血管及鎖骨下血管彩超?！拘g(shù)后各個系統(tǒng)監(jiān)測】1.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：①監(jiān)測患者術(shù)后意識狀態(tài)、認(rèn)知反應(yīng)、語言表達(dá)、肢體活動、自主大小便情況，尤其是高齡及合并相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者。②如有異常，及時復(fù)查頭顱CT、頭顱MRI、TCD、頸動脈多普勒超聲、血氣分析、離子等，并及時請神經(jīng)內(nèi)科或外科會診。2.術(shù)后心血管系統(tǒng)監(jiān)測①術(shù)后持續(xù)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者生命體征（通過監(jiān)測生命體征警惕穿刺點出血、血管破裂出血、急性心梗、惡性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射、感染等并發(fā)癥）。②如有異常及時復(fù)查床旁心電圖、心臟彩超、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心肌酶，并請心臟內(nèi)科會診。3.術(shù)后呼吸系統(tǒng)監(jiān)測術(shù)后給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者呼吸頻率、指氧，注意患者有無咳痰，痰量，痰的顏色，有無呼吸困難，有無發(fā)紺表現(xiàn)，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并發(fā)癥如有異常，及時復(fù)查血氣分析、痰培養(yǎng)、肺部CT、雙下肢靜脈超聲、D二聚體，請老年病科會診。4.術(shù)后消化系統(tǒng)監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后復(fù)查便常規(guī)，連續(xù)三日復(fù)查血常規(guī)，注意患者有無嘔血、便血及結(jié)膜、口唇蒼白、頭暈、乏力等消化道出血表現(xiàn)。如有異常，及時復(fù)查胃鏡、腸鏡，請消化內(nèi)科會診。5.術(shù)后腎功能功能監(jiān)測術(shù)后當(dāng)日繼續(xù)給予補(bǔ)液水化護(hù)腎治療。術(shù)后需監(jiān)測尿液顏色及每小時尿量，連續(xù)三日復(fù)查腎功能、離子、尿常規(guī)，注意有無腎損傷、電解質(zhì)紊亂。如有異常請腎內(nèi)科會診，必要時行血液透析治療。【并發(fā)癥與預(yù)防】（1）穿刺部位皮下瘀斑、血腫、出血（術(shù)后穿刺點縫合及壓迫止血需確切有效，術(shù)后需連續(xù)三日監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血實驗，注意監(jiān)測血紅蛋白、血小板、白蛋白、凝血酶原時間、纖維蛋白原。（2）假性動脈瘤（穿刺點過低壓迫不當(dāng),小于3厘米觀察,否則壓迫或瘤腔內(nèi)注入凝血酶，或行手術(shù)治療）。（3）腹膜后血腫，穿刺點過高，術(shù)中穿刺時需精確定位，穿刺點位于股骨頭中下1/3。（4）動靜脈瘺（術(shù)中穿刺仔細(xì)操作，注意鑒別動靜脈）迷走反射（術(shù)中操作輕柔，避免劇烈刺激、壓迫血管）血栓、栓塞（術(shù)中全身肝素化，并每小時追加肝素）。（5）術(shù)后需密切監(jiān)測雙下肢皮溫、皮色、運動及感覺功能，術(shù)后當(dāng)日復(fù)查雙下肢動脈多普勒超聲，監(jiān)測雙下肢動脈情況，必要時復(fù)查腹主動脈CTA、下肢動脈CTA或復(fù)查血管造影（警惕動脈栓塞、動脈血栓、動脈夾層等并發(fā)癥）（6）血管破裂：植入覆膜支架或外科修補(bǔ)。動脈穿孔：小者可壓迫自行閉合，大者覆膜支架或外科處理動脈血栓形成、動脈栓塞、夾層：溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張成形、支架置入。（7）支架移位、斷裂：必要時外科手術(shù)。（8）術(shù)中注意無菌操作，預(yù)防植入物感染。（9）造影劑腎病（介入手術(shù)：術(shù)前評估腎功能，避免應(yīng)用腎毒性藥物、水化，術(shù)中造影劑稀釋后使用，術(shù)后補(bǔ)液促造影劑排泄，檢測術(shù)后24小時內(nèi)每小時尿量。如有異常請ICU或腎內(nèi)科會診，必要時行床旁血濾治療或血液透析治療）。（10）近端支架逆撕形成A型夾層、支架遠(yuǎn)端夾層破裂袖套樣撕脫、內(nèi)漏主動脈夾層破裂。（11）支架置入后綜合征、支架感染。（1