子宮頸上皮內病變診療規(guī)范

子宮頸上皮內病變診療規(guī)范高危人群：過早性生活、CC家族史、HIV感染者、免疫抑制、宮內己烯雌酚暴露、既往診斷≥CIN2接受過治療的女性。宮頸癌篩查策略圖1一般人群篩查篩查起始年齡25歲篩查方法細胞學或者細胞學聯(lián)合HPV篩查間隔時間細胞學+HPV：5年；細胞學或HPV：1年篩查終止年齡65歲。如果沒有足夠的先前篩查資料，則應進行篩查，直到符合停止標準（過去10年內，連續(xù)2次HPV陰性，或者2次聯(lián)合檢測陰性，或3次TCT陰性，且最近一次檢測發(fā)生在過去3-5年內，無需篩查）圖2特殊人群篩查免疫缺陷人群<25歲人群妊娠期女性全子宮切除術后25歲以下開始篩查≤30歲女性，推薦采用細胞學檢查>30歲女性，采用HPV聯(lián)合細胞學篩查篩查間隔縮短至1年終生篩查僅對高危人群進行篩查目標人群與篩查措施的選擇與一般風險人群相同術前25年內無CIN2及以上者女性可終止篩查（存在HPV感染或多個性伴侶的常規(guī)篩查）宮頸癌篩查結果異常處理流程①圖3細胞學異常處理流程細胞學異常細胞學異常HPV檢測AGCACS-HLSILHSILASC-US①重復細胞學檢查（6-12個月）HPV（-）陰性HPV（+）6-12個月復查陰道鏡≥ASC常規(guī)篩查陰道鏡+ECC+HPV+子宮內膜診刮（有子宮內膜癌風險時）①不能做HPV篩查時，可直接行陰道鏡檢查圖4HPV異常處理流程HPV（+）HPV（+）HPV分型HPV不分型HPV16/18（+）HPV16/18（-）其他12型（+）細胞學≥ASC-US細胞學（-）陰道鏡6-12月重復細胞學+HPVHPV陽性，均需完善HPVE6/E7。2年內未行HPV檢測，陰道鏡檢查圖5細胞學聯(lián)合HPV篩查結果異常處理流程HPV(-）HPV(-）TCT（-）HPV（-）ASC-USHPV（＋）細胞學（-）HPV（+）＞ASC-USHPV（-）≥ASC-US常規(guī)篩查6-12個月復查HPV未分型HPV分型HPV16/18（-）其他12型（＋）HPV16/18（+）陰道鏡診斷：（1）癥狀：早期多無癥狀，可有接觸性出血及陰道分泌物增多。（2）查體：早期宮頸多無明顯病變，宮頸可呈柱狀上皮外翻、息肉，可有接觸性出血，子宮及雙附件未觸及異常。（3）TCT聯(lián)合HPV篩查及宮頸活檢可明確診斷。鑒別診斷：①宮頸息肉：可有接觸性出血病史，查體見息肉組織呈舌形，紅色，質軟而脆，多為單個，也可為多個，結合查體，并且進行宮頸細胞學檢查和（或）HPV檢測，必要時行陰道鏡及活組織檢查予以鑒別；②早期宮頸癌：ⅠA期的宮頸癌無肉眼可見病灶，也可表現(xiàn)為宮頸糜爛樣改變及接觸性出血，查體不易鑒別，需依據(jù)宮頸活檢病理予以鑒別；③生理性柱狀上皮異位：也可表現(xiàn)為宮頸糜爛樣改變，但屬于生理性改變，可進行宮頸細胞學檢查和（或）HPV檢測，必要時行陰道鏡及活組織檢查以鑒別。術前輔助檢查：血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、離子3、血糖、凝血七項、術前四項、甲狀腺功能、血清腫瘤標記物（SCC）、陰道分泌物常規(guī)、生殖道病原體檢查、TCT、HPV、HPVE6E7。胸片或胸部CT、心電圖、子宮及雙附件彩超、腎輸尿管膀胱彩超、雙下肢靜脈血管超聲、必要時行盆腔MRI平掃及增強了解是否存在宮頸管病變。心臟超聲（心電圖異常或存在心臟疾病或年齡＞50歲）。血氣分析：存在肺部疾病或VTE評分為高風險者。存在其他合并癥：則行相關檢查。7.診療方案：7.1LSIL:CINⅠ、CINⅡP16陰性者處理方案：細胞學為ASCUS、LSIL的處理：TZ1或TZ2：隨訪觀察、無需處理；TZ3：ECC評估頸管內是否存在HSIL病變。細胞學為ASC-H、HSIL的處理：TZ1或TZ2：ECC結果為陰性時，隨訪觀察；TZ3：診斷性宮頸錐切術。CIN1的處理：隨訪觀察；TZ1或TZ2：診斷性宮頸錐切術或消融性治療；TZ3：診斷性宮頸錐切術（4）細胞學為AGC、原位腺癌（AIS）經組織學診斷的LSIL者處理原則：①對于細胞學為AGC-NOS、陰道鏡活檢病理未提示HSIL或AIS者，在除外子宮內膜病變后，建議在1年和2年分別進行聯(lián)合篩查,如有任何異常應轉診陰道鏡。②對于細胞學為AGC-FN及AIS的LSIL者，建議行診斷性錐切術及術中行殘留頸管ECC。鑒于AGC-FN、AIS提示腺上皮病變或癌變風險更高。因此，即使活檢病理組織學未發(fā)現(xiàn)CIN2+或AIS+，也建議進行子宮頸診斷性錐切術。組織學診斷LSIL細胞學為AGC-NOS細胞學AGC細胞學ASC-H細胞學HSIL細胞學≤LSIL隨訪6-12個月TCT＋HPV細胞學AGC-FN診斷性宮頸錐切術隨訪：6-12個月TCT＋HPV，陰道鏡檢查圖6LSIL處理流程7組織學診斷LSIL細胞學為AGC-NOS細胞學AGC細胞學ASC-H細胞學HSIL細胞學≤LSIL隨訪6-12個月TCT＋HPV細胞學AGC-FN診斷性宮頸錐切術隨訪：6-12個月TCT＋HPV，陰道鏡檢查圖6LSIL處理流程宮頸錐形切除術：首選錐切子宮頸長度：TZ1:7-10mm;TZ2:10-15mm;TZ3:15-25mm（有生育要求＜15mm。手術方式：（1）CKC：其優(yōu)點在于可提供原始狀態(tài)的標本，切緣無電熱灼傷，不影響病理診斷。其不足是需要住院、麻醉、手術時間較長；術后宮頸機能不全。（2）LEEP：其優(yōu)點是可在門診實施、局部麻醉、操作簡便、安全、并發(fā)癥少。其不足處主要為標本邊緣的熱損傷可能會影響組織學診斷。術后易出現(xiàn)宮頸狹窄、粘連。7.2.2錐切術后補充子宮切除術的指征：組織學證實HSIL病灶殘留或復發(fā)，再次實施錐切手術困難；錐切術后內切緣陽性，年齡≥50歲或已絕經且再次實施錐切手術困難；診斷性錐切排除浸潤癌后，如合并其他具有全子宮切除手術指征的婦科良性疾病；HSIL復發(fā)且合并免疫功能下降或抑制者。7.2.3筋膜外子宮切除術指征：經錐切病理確診，年齡較大、無生育要求且合并有婦科良性疾病等其他手術指征。絕經后子宮頸明顯萎縮，穹隆消失，或陰道攣縮狹窄、子宮頸無法完整暴露。術前陰道鏡評估宮頸及陰道情況、SCC檢測、盆腔MRI平掃+增強+DWI明確宮頸無明顯病灶，需向患者交代若術后病理回報為宮頸惡性腫瘤，需輔助化療可能。7.2.4其他治療：消融治療：即物理治療。消融治療具有操作簡便、無需麻醉或僅局部麻醉、治療后恢復快等優(yōu)勢。但無法獲取組織學標本，不能進行病理學評估。適應證：①轉化區(qū)和病灶完全可見；②宮頸管內無組織學證實的高級別上皮內病變；③全部病變在可治療范圍內。常見的消融治療方法有：冷凍治療、激光治療和電凝治療等。禁忌癥：病灶超過子宮頸表面積的75%，向頸管延伸、腺上皮病變、既往HSIL治療史、妊娠期及急性炎癥期。7.2.5特殊情況的處理方案：①妊娠期伴HSIL，排除子宮頸浸潤癌，每間隔12周復查細胞學及陰道鏡，產后6~8周復查。②對于年輕有生育能力且有生育要求的CIN2患者，如果陰道鏡下SCJ及病灶完全可見，并且患者具備隨訪條件時，可以選擇隨訪觀察。7.2.6AIS診治流程：8.手術治療禁忌癥：①月經期或不規(guī)則子宮出血者；②急性生殖道炎癥；全身感染性疾病急性期；嚴重心、肝、腎疾病、血液病及嚴重出血傾向者；9.錐切圍手術期并發(fā)癥及預防措施：9.1.近期并發(fā)癥①出血：發(fā)生率：術中3.4%，早期術后0.6%，晚期術后4.9%。預防措施：術中仔細縫合，避免宮頸創(chuàng)面存在活動性出血就終止手術。錐切術中或術后出血，壓迫、電凝、縫扎是最常用的方法。術后給與氨甲環(huán)酸可減少子宮頸錐切術后遲發(fā)出血。此外，應用Foley氣囊導管插入子宮頸管壓迫止血，安全有效，必要時腹腔鏡下雙側子宮動脈結扎術或雙側子宮動脈栓塞術。②感染：發(fā)生率4.3%，目前沒有足夠證據(jù)支持預防性應用抗生素減少宮頸錐切術后感染并發(fā)癥。目前不應用預防應用抗生素治療。③損傷：發(fā)生率極低，術中小心操作，避免穿孔。針對于絕經后女性，需注意錐切范圍，避免穿透宮頸。9.2.遠期并發(fā)癥（1）子宮頸狹窄粘連：發(fā)生率為5.4%。臨床表現(xiàn)：月經引流不暢及下腹疼痛。預防及處理措施：宮頸錐切時應擴張宮頸，縫合時避免縫閉宮頸管。出現(xiàn)黏連后，可行子宮頸擴張術有利于隨訪。子宮頸擴張后再次狹窄粘連，需超聲引導下行擴張術，應定期復查。（2）對妊娠結局的影響：預防措施：為了減少子宮頸再生、減少子宮頸損傷和將來的產科并發(fā)癥，應注意控制錐切范圍。妊娠中期發(fā)生子宮頸機能不全應及時保胎，必要時行子宮頸環(huán)扎術。（3）子宮頸子宮內膜異位：避免經期或陰道出血時行錐切術。若宮頸子宮內膜異位癥癥狀明顯，表淺病灶可考慮射頻治療；較大病灶，手術切除。10.術后注意事項及重點觀察內容：①術后短期注意陰道出血及感染；②避免性生活2個月；性生活時需要應用屏障保護；監(jiān)測患者陰道菌群環(huán)境；定期復查TCT、HPV，必要時陰道鏡下活檢。11.術后病情評估及相關輔助檢查：12.隨訪：12.1HSIL切除性治療后的隨訪管理無論切緣狀態(tài)如何，推薦治療6個月后行基于HPV的檢測。檢測陰性者，推薦間隔12個月的檢測。連續(xù)3次陰性，間隔3年、持續(xù)至少25年隨訪。超過65歲、已完成25年的隨訪，只要健康條件允許可繼續(xù)接受間隔每3年的隨訪。HPV檢測陽性者，需陰道鏡檢查。12.2AIS子宮頸切除性治療后保留生育功能的隨訪管理1）AIS切除性標本切緣陽性者，