子宮腺肌病診療規(guī)范

子宮腺肌病診療規(guī)范診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（一）診斷標準：癥狀：①繼發(fā)性進行性加重的痛經(jīng)，可伴有性交痛或慢性盆腔痛;②月經(jīng)過多和（或）經(jīng)期延長，可繼發(fā)貧血;③不孕;④其他癥狀：子宮增大壓迫鄰近器官引起的臨床癥狀，如壓迫膀胱可引起尿路癥狀，壓迫腸管可引起腸刺激癥狀。體征：婦科檢查?？杉白訉m增大，呈球形，或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬且有壓痛，經(jīng)期壓痛更為明顯。子宮常為后位，活動度差，如有典型的臨床表現(xiàn)，可臨床診斷。輔助檢查：1、彩超：首選超聲檢查，無性生活者行盆腔彩超或經(jīng)直腸超聲檢查。2、MRI：可評估子宮與周圍組織粘連關(guān)系。3、實驗室檢查：CA125水平升高常見。（二）鑒別診斷及其相關(guān)檢查②1.子宮平滑肌瘤：可有子宮增大、月經(jīng)增多等臨床表現(xiàn)，但子宮肌瘤多無明顯痛經(jīng)，子宮表面可觸及不規(guī)則單個或多個結(jié)節(jié)狀突起，超聲檢查及外周血CA125檢測有助于診斷，但二者常同時存在，需術(shù)中探查及術(shù)后病理進一步鑒別。2.子宮內(nèi)膜異位癥：痛經(jīng)癥狀與子宮腺肌病相似，但常有深部性交痛，婦科檢查可捫及與子宮相連得囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)。而子宮腺肌病的痛經(jīng)多位于下腹正中且更劇烈，子宮多呈均勻性增大，質(zhì)硬，經(jīng)期檢查時，子宮觸痛明顯，B超、腹腔鏡、病理學檢查有助于鑒別。3.子宮肉瘤：好發(fā)于老年女性，生長迅速、多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道出血，超聲及核磁檢查有助于鑒別，但通常術(shù)前難以明確診斷。術(shù)前檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型鑒定、凝血七項、肝腎功能、血糖、離子3、術(shù)前四項，CA125、CA199等腫瘤標記物、性激素六項及AMH（切除子宮者），心電圖、肺CT或胸片、下肢深靜脈超聲、腎、輸尿管、膀胱超聲、宮頸TCT及HPV、陰道分泌物、生殖道病原體檢查（經(jīng)陰道手術(shù)者）。特殊檢查：HCG（合并有異常出血者）、HE4（合并盆腔結(jié)節(jié)者）合并糖尿?。罕O(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白；合并心臟疾?。盒穆墒С?-完善動態(tài)心電圖檢查；心電圖異常：平板運動試驗或心得安試驗--異常進一步完善冠脈CTA；慢性支氣管炎：肺功能、血氣分析；依此類推，有合并癥進一步完善相關(guān)檢查。診療方案治療原則：應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、卵巢儲備功能以及疾病的嚴重程度采取個體化治療。保守治療治療目標：緩解疼痛、減少出血和促進生育。藥物種類：NSAIDS、口服孕激素、COC、GnRH-a、中藥如散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、桂枝茯苓膠囊使用同子宮內(nèi)膜異位癥。在上曼月樂或肌注GnRH-a前完善宮腔鏡檢查并診刮以除外子宮內(nèi)膜病變。手術(shù)治療子宮全切術(shù)：1.1手術(shù)適應(yīng)癥：癥狀嚴重、無生育要求或藥物治療無效②。1.2手術(shù)禁忌癥：⑴生殖道或全身感染的急性期（菌血癥、毒血癥或膿毒血癥）或全身其他系統(tǒng)感染急性期（泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)）；⑵嚴重內(nèi)科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期；⑶嚴重的凝血功能障礙及血液??；存在其他不能耐受麻醉及手術(shù)的情況；⑷膈疝患者禁行腹腔鏡。1.3手術(shù)途徑：開腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)，依據(jù)患者自身條件（子宮大小、盆腔粘連情況）、術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗選擇不同手術(shù)方式。2.保留子宮的手術(shù)：手術(shù)適應(yīng)癥：對于無法耐受長期藥物治療、藥物治療失敗的生育年齡患者，可以選擇保留子宮的手術(shù)。手術(shù)禁忌癥：生殖道或全身感染的急性期；嚴重內(nèi)科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期；嚴重的凝血功能障礙及血液??；膈疝患者禁行腹腔鏡。手術(shù)方式：局灶性子宮腺肌病的腺肌瘤切除術(shù)。圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后關(guān)注點1、術(shù)中及術(shù)后出血：術(shù)中出血--吸凈出血--看清解剖--縫合止血、電凝止血，腹腔鏡下困難則果斷中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后出血--術(shù)后當日查血常規(guī)，觀察引流液顏色，若引流顏色深量較多；則動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，必要時完善盆腔彩超；處理：對癥止血治療，若引流液逐漸增多且顏色加深，血紅蛋白進行性下降，對癥止血治療無效，手術(shù)止血治療。2、臟器損傷：若合并有DIE，多粘連加重，會涉及腸管損傷及輸尿管損傷。處理：術(shù)前充分腸道準備，明確腎、輸尿管是否有積水，必要時多學科團隊協(xié)助診治；術(shù)中仔細操作，看清解剖，可游離輸尿管使之遠離術(shù)野，危險部位盡可能避免電凝止血，應(yīng)用縫合止血，手術(shù)困難及時請相關(guān)科室臺上會診。術(shù)后出現(xiàn)尿瘺、糞瘺等相關(guān)癥狀，則完善血常規(guī)、尿常規(guī)、腹水常規(guī)、腹腔引流液肌酐、尿素氮、盆腔彩超、全腹CT檢查等輔助檢查，明確損傷位置后制定具體診治方案。3、雙下肢靜脈血栓：預(yù)防見VTE預(yù)防措施。4、感染：①切口感染：術(shù)前：充分臍部消毒準備，術(shù)中避免大面積電凝切口止血。②盆腔感染：術(shù)后注意監(jiān)測體溫變化，有無發(fā)熱、腹痛，術(shù)后第一、三天常規(guī)檢查血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白，若體溫異常升高或血象異常升高，及時進行降鈣素原、血培養(yǎng)及藥敏試驗。圍手術(shù)期規(guī)范預(yù)防使用抗生素。術(shù)后常規(guī)關(guān)注及檢查表術(shù)后時間評估內(nèi)容需完善相關(guān)檢查術(shù)后2小時內(nèi)VTE、生命體征、創(chuàng)面是否滲血血常規(guī)+CRP、凝血七項、離子3，術(shù)后若引流清亮，6-12小時應(yīng)用抗凝預(yù)防VTE（全子宮切除）。第1-2天VTE、生命體征、創(chuàng)面情況及胃腸功能恢復(fù)情況血常規(guī)+CRP、D二聚體、離子3、尿常規(guī)、盆腔超聲、泌尿系超聲、雙下肢血管超聲第3-4天血常規(guī)+CRP、陰道檢查術(shù)后管理保留子宮術(shù)后的患者長期管理與內(nèi)異癥治療相似。建議使用GnRH-a4-6個月--在等待切口愈合期間抑制殘余病灶生長有生育要求者---積極試孕，試孕半年未孕或合并不孕的行輔助生殖技術(shù)。保守性手術(shù)術(shù)后需嚴格避孕半年方可試孕。無生育要求者---可改為COC周期性服用或放置LNG-IUS或口服地諾孕素。年輕尚未生育，子宮較大且合并DIE，建議使用GnRH-a配合反向添加（＞6個月）做長期治療直到有生育要求⑤。對痛經(jīng)為主（子宮不太大、經(jīng)量不太多、不合并明顯貧血）的腺肌病可考慮長期服用地諾孕素作為維持治療③。六、隨訪1、藥物治療：每3-6個月隨訪一次，包括病史詢問，查體和影像學檢查，采血化驗：肝腎功能、D-二聚體，對藥物所引起的副作用進行針對性檢查，藥物治療效果不佳或患者年齡增大無生育要求時可考慮手術(shù)治療③。2、保守性手術(shù)：保守性手術(shù)患者術(shù)后1個月復(fù)查，半年內(nèi)每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪1次，內(nèi)容包括：婦科檢查、盆腔彩超