異常分娩診療規(guī)范

異常分娩診療規(guī)范【定義】影響分娩的主要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，這些因素在分娩過程中相互影響又互為因果關(guān)系。任何一個(gè)或一個(gè)以上因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩，又稱為難產(chǎn)。一、產(chǎn)力異常產(chǎn)力主要指子宮收縮力，子宮收縮喪失了極性、節(jié)律性和對(duì)稱性，其收縮強(qiáng)度或頻率過強(qiáng)或過弱，為子宮收縮力異常或產(chǎn)力異常。產(chǎn)力異常包括子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)。子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)又分為協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性兩種。（一）子宮收縮乏力1.診斷要點(diǎn)（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力子宮收縮存在正常極性和對(duì)稱性，但持續(xù)時(shí)間短而間隔時(shí)間長(zhǎng)，且軟弱無力，不能使宮頸口很好地?cái)U(kuò)張。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力子宮收縮缺乏極性和對(duì)稱性。子宮收縮間歇期子宮不能完全放松，產(chǎn)婦自覺宮縮強(qiáng)，疼痛重，卻為無效宮縮，不伴有宮頸口擴(kuò)張和胎先露下降。原發(fā)性子宮收縮乏力往往于產(chǎn)程一開始即出現(xiàn)，多為不協(xié)調(diào)性，用藥物亦不能糾正。繼發(fā)性宮縮乏力表現(xiàn)為臨產(chǎn)早期宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到一定程度時(shí)宮縮減弱，多為協(xié)調(diào)性宮縮乏力。產(chǎn)程異常：可出現(xiàn)下列一種或幾種異常。第一產(chǎn)程：潛伏期=1\*GB3①潛伏期延長(zhǎng)，初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時(shí)，不作為剖宮產(chǎn)指征。=2\*GB3②破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18小時(shí)方可診斷引產(chǎn)失敗。=3\*GB3③在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。活躍期：以宮頸擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4h。宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷活躍期停滯?？勺鳛槠蕦m產(chǎn)指征。第二產(chǎn)程：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：=1\*GB3①對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。=2\*GB3②初產(chǎn)婦無硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。=3\*GB3③對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。=4\*GB3④經(jīng)產(chǎn)婦無硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.治療原則（1）出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程異常時(shí)，首先應(yīng)尋找原因。除外頭盆不稱和胎位異常。應(yīng)對(duì)骨盆形態(tài)及其大小、胎位和胎兒大小、宮頸擴(kuò)張程度等進(jìn)行全面分析和重新估計(jì)。若存在頭盆不稱或嚴(yán)重胎位異常，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。（2）除外頭盆不稱和胎位異常后，處理如下：=1\*GB3①宮口開大不足3cm，胎膜未破，產(chǎn)婦有進(jìn)食不足、緊張或疲勞表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食及排便，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量，給予地西泮10mg緩慢靜推，松弛軟化宮頸，并使產(chǎn)婦得到休息，可望宮縮好轉(zhuǎn)。=2\*GB3②宮頸擴(kuò)張≥3cm、無頭盆不稱，胎頭已銜接者產(chǎn)程延緩，可行人工破膜刺激宮縮，同時(shí)了解羊水性狀及胎頭下降情況。=3\*GB3③靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮。適于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮頸擴(kuò)張≥3cm、胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。用法：2.5u+0.9%NaCl500ml4-5gtt/分-60gtt/分，15-30分鐘調(diào)整有效劑量（宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)40-60秒，宮腔壓力50-60mmHg）。3.注意事項(xiàng)：（1）專人監(jiān)護(hù)宮縮、胎心、血壓、產(chǎn)程等狀況。（2）評(píng)估宮縮強(qiáng)度：觸診子宮、電子胎兒監(jiān)護(hù)、若宮縮≥5次/10分鐘、持續(xù)1分鐘以上或胎心異常，應(yīng)立即停止，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑。若血壓升高，減慢滴速，抗利尿作用有水中毒可能。（3）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)子宮收縮節(jié)律性和極性。給予哌替啶100mg或地西泮10mg肌注。（4）宮縮乏力伴胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（二）【子宮收縮過強(qiáng)】1.診斷要點(diǎn)（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)宮縮節(jié)律性，對(duì)稱性，極性正常，但過強(qiáng)、過頻（10分鐘≥5次，宮腔壓力≥60mmHg）。（2）強(qiáng)直性子宮收縮：特點(diǎn)：子宮強(qiáng)烈收縮，失去節(jié)律性，宮縮無間歇。常見于宮縮劑使用不當(dāng)時(shí)，如縮宮素劑量過大、肌內(nèi)注射、米索前列醇引產(chǎn)等。（3）痙攣性狹窄環(huán)子宮壁局部平滑肌呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱之為子宮痙攣狹窄環(huán)。狹窄環(huán)發(fā)生在宮頸、宮體的任何部分，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處多見，多因精神緊張、過度疲勞及不適當(dāng)應(yīng)用宮縮藥物或粗暴陰道操作所致。2.治療原則（1）協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)：=1\*GB3①預(yù)防為主，有急產(chǎn)史的提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后慎用縮宮藥物及其他促進(jìn)宮縮的處理方法，如灌腸、人工破膜等。=2\*GB3②立即給予吸氧，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。=3\*GB3③宮口開全時(shí)，及早消毒外陰，準(zhǔn)備接生。=4\*GB3④胎兒娩出時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦勿向下屏氣。=5\*GB3⑤若接產(chǎn)來不及消毒及新生兒墜地者，新生兒給予維生素K110mg肌注預(yù)防顱內(nèi)出血，并盡早肌注破傷風(fēng)抗毒素1500-2000IU，或破傷風(fēng)免疫球蛋白250IU。=6\*GB3⑥產(chǎn)后注意檢查縫合軟產(chǎn)道裂傷，給予抗生素預(yù)防感染。（2）不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)：=1\*GB3①?gòu)?qiáng)直性子宮收縮抑制宮縮，25%MgSO420ml+5%GS20ml緩慢靜注；或腎上腺素1mg+5%GS250ml靜脈滴注；若有梗阻等原因考慮剖宮產(chǎn)；若死胎可應(yīng)用乙醚吸入麻醉，仍不緩解應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。=2\*GB3②痙攣性狹窄環(huán)a.鎮(zhèn)靜劑：哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注；b.25%MgSO420ml+5%G.S.20ml緩慢靜注；c.異常宮縮消失，恢復(fù)正常宮縮待自然分娩；d.不緩解、宮口未開全、先露較高或胎兒窘迫，立即剖宮產(chǎn)。e.死胎、宮口開全，乙醚麻醉，陰道分娩。二、【產(chǎn)道異?！浚ㄒ唬┕钱a(chǎn)道異常1.骨盆入口平面狹窄【診斷要點(diǎn)】骶恥外徑＜18cm，或?qū)菑剑?1.5cm。腹部檢查胎頭跨恥征可疑陽性或陽性?！局委熢瓌t】=1\*GB3①絕對(duì)性骨盆狹窄：對(duì)角徑≤9.5cm，胎頭跨恥征陽性，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩。應(yīng)在接近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。=2\*GB3②相對(duì)性骨盆狹窄：對(duì)角徑≤10-11cm，跨恥征可疑陽性，足月活胎體重＜3000g，產(chǎn)力、胎位、胎心率正常，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)，試產(chǎn)時(shí)間以2～4小時(shí)為宜。試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。若破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多數(shù)能經(jīng)陰道分娩。宮縮乏力可靜點(diǎn)縮宮素加強(qiáng)宮縮。若試產(chǎn)2～4小時(shí)，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。=3\*GB3③初產(chǎn)臀位伴骨盆入口狹窄者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。2.中骨盆平面狹窄【診斷要點(diǎn)】坐骨棘間徑＜10cm，坐骨棘間徑+中骨盆后矢狀徑＜13.5cm。【治療原則】在分娩過程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。3.骨盆出口狹窄【診斷要點(diǎn)】坐骨結(jié)節(jié)間徑≤7.5cm，加出口后矢狀徑≤15cm?！局委熢瓌t】骨盆出口平面是產(chǎn)道的最低部位，應(yīng)于臨產(chǎn)前對(duì)胎兒大小、頭盆關(guān)系做出充分估計(jì)，決定能否經(jīng)陰道分娩，不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。若出口橫徑+出口后矢狀徑＜15cm，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。若兩者之和＞15cm時(shí)，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩；有時(shí)需用胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，應(yīng)做較大的會(huì)陰后側(cè)切開。（二）軟產(chǎn)道異常1.外陰（1）外陰?kù)o脈曲張：視外陰?kù)o脈曲張所在部位及嚴(yán)重程度，決定是否可經(jīng)陰道分娩以及側(cè)切的部位。（2）外陰瘢痕狹窄、堅(jiān)韌嚴(yán)重者需行剖宮產(chǎn)，輕度狹窄者可行會(huì)陰切開。（3）水腫：可用50%硫酸鎂濕熱敷，每次20分鐘，每日2次，注意外陰清潔。2.陰道（1）陰道橫膈：可在直視下自小孔處將隔作X形切開，橫隔高且堅(jiān)厚，阻礙胎先露部下降，則需行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（2）陰道縱隔：陰道分娩時(shí)，可行縱隔切開術(shù)。（3）陰道狹窄：若位置低、狹窄輕，可作較大的會(huì)陰后-斜切開，經(jīng)陰道分娩。若位置高、狹窄重、范圍廣，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（4）陰道囊腫和腫瘤：較大的囊腫可穿刺放液，帶蒂活動(dòng)者，分娩前可切除。陰道腫瘤阻礙先露下降而又不能經(jīng)陰道切除者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。（5）陰道瘢痕：不嚴(yán)重位置低側(cè)切，瘺修補(bǔ)術(shù)后或位置高，剖宮產(chǎn)（6）陰道尖銳濕疣：較大范圍較廣阻塞產(chǎn)道，剖宮產(chǎn)為宜。3.宮頸異常（1）宮頸粘連和瘢痕輕度分離、機(jī)械性擴(kuò)張或?qū)m頸放射狀切開，嚴(yán)重者剖宮產(chǎn)。（2）宮頸水腫、堅(jiān)韌輕者可抬高臀部，減輕壓力，也可地西泮10mg靜脈推注或?qū)m頸兩側(cè)各注入0.5%利多卡因5-10ml。待宮頸近開全將水腫宮頸上推使其逐漸越過胎頭，經(jīng)陰道分娩。處理無效者剖宮產(chǎn)。（3）宮頸癌：剖宮產(chǎn)，隨即行宮頸癌根治術(shù)或術(shù)后放療。4.子宮異常（1）子宮畸形包括中隔子宮、雙子宮、雙角子宮等，子宮畸形時(shí)難產(chǎn)幾率明顯增加，胎位和胎盤位置異常的發(fā)生率增加；易出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程異常、宮頸擴(kuò)張慢和子宮破裂。子宮畸形合并妊娠者，臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。（2）瘢痕子宮包括曾經(jīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤挖除術(shù)、輸卵管間質(zhì)部及宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)的孕婦，瘢痕子宮再孕分娩時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。但并非都需剖宮產(chǎn)。若前次剖宮產(chǎn)為子宮體部縱切口或“T”形切口、術(shù)后有感染、剖宮產(chǎn)指征為骨盆狹窄、剖宮產(chǎn)≥2次、巨大兒、本次妊娠有剖宮產(chǎn)指征，則不宜陰道分娩。陰道試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)子宮破裂征象，應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)同時(shí)修補(bǔ)子宮破口，必要時(shí)需切除子宮。5.盆腔腫瘤（1）卵巢腫瘤：位于骨盆入口以下阻礙先露銜接者，應(yīng)剖宮產(chǎn)同時(shí)切除腫瘤。妊娠合并卵巢腫瘤，妊娠期易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)及破裂等急腹癥，一旦發(fā)生今早行剖腹探查術(shù)，手術(shù)宜在孕12-20周進(jìn)行。子宮肌瘤：宮頸或子宮下段肌瘤或嵌頓于盆腔內(nèi)的漿膜下肌瘤阻礙先露銜接和下降，應(yīng)行剖宮產(chǎn)并行肌瘤剝除術(shù)，肌瘤位于先露以上未阻礙產(chǎn)道可經(jīng)陰道分娩。三、【胎位異?！浚ㄒ唬┏掷m(xù)性枕后位、枕橫位在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°或90°，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%-10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位或枕橫位。【診斷要點(diǎn)】1.產(chǎn)程特點(diǎn)：銜接晚及俯屈不良，先露不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢，枕骨壓迫直腸，致肛門墜脹，宮頸前唇水腫致活躍晚期及二產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.腹部特征：枕后位時(shí)腹部捫診覺胎背偏向母體后方，腹前壁大部分為胎兒肢體，胎心于母體腹外側(cè)最為響亮。枕橫位時(shí)，胎體與胎兒肢體各占一半，胎心音最響亮部位比枕前位時(shí)略偏向母體外側(cè)。3.陰道檢查：胎頭矢狀縫位于左或右斜徑上，大囟門在骨盆前方，小囟門在骨盆后方為枕后位。胎頭矢狀縫及大小囟的位置與骨盆橫徑一致為枕橫位。胎頭水腫、顱骨重疊觸診不清時(shí)，需行陰道檢查，借助耳廓及耳屏位置及方向判斷胎方位。4.超聲檢查：根據(jù)胎頭眼眶、枕骨、脊柱方位判斷胎方位?！局委熢瓌t】1.第一產(chǎn)程：宮口開大3cm以下時(shí)疑為枕后位，可讓產(chǎn)婦休息，充分補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)，反胎背臥位，爭(zhēng)取自然糾正胎位。宮口開大3-4cm產(chǎn)程停滯，除外頭盆不稱，可人工破膜靜點(diǎn)縮宮素加強(qiáng)宮縮試產(chǎn)。若宮口開大＞1cm/h，伴胎先露下降，多能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫，或產(chǎn)程進(jìn)展仍不順利，宮口開大＜1cm/h或無進(jìn)展，也應(yīng)行剖宮產(chǎn)，宮口開全前勿過早用力免宮頸水腫。2.第二產(chǎn)程宮口開全仍為枕后位，合并宮縮乏力或胎兒窘迫者，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)：宮口開全1.5h仍不能自然分娩者，行陰道檢查，手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位待其自然分娩。糾正至枕前位后，先露下降仍不迅速，可用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助娩；陰道檢查手轉(zhuǎn)胎頭困難或失敗時(shí)，根據(jù)骨盆出口情況、胎兒大小、胎心情況決定剖宮產(chǎn)、胎吸或產(chǎn)鉗助娩。3.第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。胎頭高直位【定義】胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱胎頭高直位。包括高直前位和高直后位?！驹\斷要點(diǎn)】1.產(chǎn)程特點(diǎn)：胎頭不下降或下降緩慢，伴宮頸擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。先露高浮易發(fā)生滯產(chǎn)、先兆子宮破裂或子宮破裂。2.腹部檢查：高直前不易觸及胎兒肢體，高直后位時(shí)腹前壁被胎兒肢體占據(jù)，有時(shí)可能在恥骨聯(lián)合上觸及胎兒下頦。3陰道檢查：胎頭位置高，矢狀縫位于骨盆入口前后徑，后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，為胎頭高直前位，高直后位反之。宮口很難開全，常停滯在3-5cm。4B型超聲檢查：胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致，高直前位時(shí)可在母體腹壁正中探及胎兒脊柱反射。高直后位時(shí)可在恥骨上方探及眼眶反射?！局委熢瓌t】高直前位時(shí)，如胎兒不大、產(chǎn)力強(qiáng)，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)。加強(qiáng)宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)。若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)。高直后位一經(jīng)確診，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。前不均傾位【定義】枕橫位入盆的胎頭(胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致)以前頂骨先入盆稱前不均傾位?！驹\斷要點(diǎn)】1.產(chǎn)程特點(diǎn)：因胎兒頂骨不能入盆，使胎頭下降停滯、產(chǎn)程延長(zhǎng)。前頂骨與恥骨聯(lián)合之間膀胱受壓，產(chǎn)婦過早出現(xiàn)尿儲(chǔ)留。2.腹部檢查：臨產(chǎn)早期，恥骨聯(lián)合上方捫及胎頭頂部。隨前頂骨入盆，胎頭折疊于胎肩之后，使胎肩高于恥骨聯(lián)合平面，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎肩而觸不到胎頭，形成胎頭已入盆的假象。3.陰道檢查：胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，向后移靠近骶岬，同時(shí)前后囟一起后移。前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，產(chǎn)瘤大部分位于前頂骨，因后頂骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虛。后頂骨架在骶岬之上無法下降入盆?！局委熢瓌t】1.產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應(yīng)采取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度，盡量避免胎頭以前部均傾位銜接。2.一旦確診，除個(gè)別胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大給予短時(shí)間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)。（四）面先露【定義】胎頭以顏面為先露稱為面先露，多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。常由額先露繼續(xù)仰伸形成?！驹\斷要點(diǎn)】1.產(chǎn)程特點(diǎn)：持續(xù)性額先露時(shí)以胎頭最大徑線入盆，使胎頭銜接受阻，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力及產(chǎn)程停滯。2.腹部特征：因胎頭極度仰伸，入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時(shí)，在孕婦腹前壁容易們及胎兒肢體，胎心由胸部傳出，故在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽得清楚。頦后位時(shí)，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠(yuǎn)而弱。3.陰道檢查：觸不到圓而硬的顱骨，可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開大可觸及胎兒口、鼻、額骨及眼眶，并根據(jù)額部所在位置確定其胎位。4.超聲檢查：根據(jù)胎頭枕部及眼眶位置，可明確面先露并確定胎位。【治療原則】1.頦前位時(shí)，若無頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能自然分娩;2.若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可用產(chǎn)鉗助娩，但會(huì)陰后-斜切開要足夠大。3.若有頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。4.持續(xù)性頦后位時(shí)，難以經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。5.若胎兒畸形，無論頦前位或頦后位，均應(yīng)在宮口開全后行穿顱術(shù)結(jié)束分娩。（五）臀先露【定義】臀先露是最常見的異常胎位，分為：1.單臀先露或腿直臀先露2完全臀先露或混合臀先露3不完全臀先露。【診斷要點(diǎn)】腹部特征：在宮底部可觸及圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭，在恥骨聯(lián)合上可觸及軟而寬的胎臀，胎心位置偏高。陰道檢查:宮口開大2cm以上且胎膜已破時(shí)，可直接觸到胎臀、胎足或外生殖器及肛門。超聲檢查：可判斷臀先露類型及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)、胎兒畸形等?！局委熢瓌t】妊娠期處理：妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若30周后仍為臀先露，應(yīng)予矯正。分娩期處理：應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)前作出正確判斷，決定分娩方式。（1）剖宮產(chǎn)：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、臍帶脫垂、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等。（2）陰道分娩=1\*GB3①第一產(chǎn)程：A.產(chǎn)婦側(cè)臥，不宜站立走動(dòng)。B.少做陰道檢查，不灌腸，多聽胎心。一旦破膜，立即聽胎心必要時(shí)陰道檢查除外臍帶脫垂。產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。C.宮口開大4～5cm時(shí)，堵外陰在“堵”的過程中，應(yīng)每隔10-15分鐘聽胎心一次，并注意宮口是否開全。宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開全時(shí)，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。=2\*GB3②第二產(chǎn)程：接產(chǎn)前，排空膀胱，持續(xù)監(jiān)護(hù)，初產(chǎn)婦做會(huì)陰后側(cè)切開，按臀先露分娩機(jī)制娩出胎兒。肩先露【定義】胎體縱軸與母體縱軸垂直。先露為肩時(shí)稱為肩先露。【診斷要點(diǎn)】腹部特征：子宮呈橫橢圓