護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行-第十三師紅星醫(yī)院案例

護(hù)理分級(jí):一個(gè)都不能少

護(hù)理：護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十三師紅星醫(yī)院案例執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介

紅星醫(yī)院于1945年創(chuàng)建于革命圣地延安，其前身為白求恩國際和平醫(yī)院第九分院，至今建院72年的歷史。于2016年12月6日被評(píng)為兵團(tuán)區(qū)域內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院。醫(yī)院占地14.7萬平方米，建筑面積10萬平方米，編制床位550張，開放床位755張，全院設(shè)有臨床科室23個(gè)，醫(yī)技科室14個(gè)，行政職能科室17個(gè)。醫(yī)院現(xiàn)有職工885人，擁有各類高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員90名，中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員186名，其中享受國務(wù)院特貼專家2名，新疆醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師2名。我院兵團(tuán)重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)：中醫(yī)風(fēng)濕免疫科，腫瘤外科；師級(jí)重點(diǎn)?？疲盒难軆?nèi)科、骨科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——護(hù)理分級(jí)背景1.1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作制度》，做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，特級(jí)護(hù)理、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。2.劃分依據(jù)不夠充分護(hù)理級(jí)別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度，需要護(hù)士照顧的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，“以病人為中心”的整體護(hù)理模式下，僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級(jí)別顯得很不全面3.2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》在4個(gè)護(hù)理級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理級(jí)別的確定依據(jù)更加完善。但僅在一、二、三級(jí)護(hù)理中提到生活完全自理、部分自理及完全不能自理3種，沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)劃分。4.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）108號(hào)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目。5.收費(fèi)問題，事實(shí)上很多得到護(hù)理照顧的病人，收費(fèi)并沒有相一致，護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不足。不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護(hù)理人力的依據(jù)。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件一條主線：以病人為中心二個(gè)立足點(diǎn)：1.現(xiàn)有政策規(guī)定2.行業(yè)可執(zhí)行的能力三個(gè)注意點(diǎn):1.醫(yī)護(hù)合作2.有結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)：行業(yè)的基本標(biāo)準(zhǔn)3.高于標(biāo)準(zhǔn)，要遵循循證和科學(xué)的原則四項(xiàng)實(shí)際工作的必須開展：1.醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)首先要清楚國家制定“中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)‘護(hù)理分級(jí)’”的目的。2.醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)接受、要求醫(yī)護(hù)人員在全院范圍深入學(xué)習(xí)“中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)‘護(hù)理分級(jí)’”并同意執(zhí)行改行標(biāo)，根據(jù)行標(biāo)對(duì)患者制定正確的護(hù)理等級(jí)。3.護(hù)理部要組織、督促及檢查護(hù)理人員認(rèn)真解讀并認(rèn)可“護(hù)理分級(jí)”行標(biāo)，掌握制定護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，能夠根據(jù)患者實(shí)際情況給予患者正確的護(hù)理等級(jí)，要求全院護(hù)理人員要依據(jù)護(hù)理等級(jí)及醫(yī)生制定的治療計(jì)劃為患者提供護(hù)理服務(wù)。4.對(duì)護(hù)士進(jìn)行能級(jí)劃分，根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)合理安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理工作。

五方面精準(zhǔn)解讀行標(biāo)：1.該標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)文件的關(guān)系是什么？該標(biāo)準(zhǔn)不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件，是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定。2.為什么定義為護(hù)理分級(jí)而不是分級(jí)護(hù)理？（1）護(hù)理分級(jí)重點(diǎn)規(guī)定的是：病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的是如何進(jìn)行分級(jí)。（2）分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)規(guī)定的是：臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級(jí)別為病人提供相應(yīng)護(hù)理。護(hù)理級(jí)別是管理者用來調(diào)配護(hù)士的依據(jù)，如一級(jí)護(hù)理：自理能力重度依賴的患者，安排層級(jí)低的護(hù)士；病情趨向穩(wěn)定的重癥患者，安排層級(jí)高的護(hù)士。

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件五方面精準(zhǔn)解讀行標(biāo)：

3.誰來下護(hù)理護(hù)理級(jí)別的診斷、如何判斷護(hù)理分級(jí)的維度和標(biāo)準(zhǔn)？（1）診斷：醫(yī)生下達(dá)、護(hù)理執(zhí)行、電腦自動(dòng)生成關(guān)鍵點(diǎn)：綜合評(píng)估（2）維度和標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐漸建立起專業(yè)影響4.行標(biāo)使用范圍是什么？適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。5.如何掌握護(hù)理分級(jí)內(nèi)涵？對(duì)自理能力分級(jí)的每一條、每一個(gè)字仔細(xì)推敲到位，如患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。解釋1）“和”即二者均考慮:病情+自理能力。2)“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃1.護(hù)理部解讀“護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”。2.護(hù)理部組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)“護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”。3.全院護(hù)理系統(tǒng)廣泛落實(shí)行標(biāo)。4.護(hù)理部督查科室“護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行情況。5.護(hù)理部針對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見及措施。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略1為患者制定準(zhǔn)確的護(hù)理級(jí)別醫(yī)生根據(jù)患者病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)下護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑2為患者提供相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理服務(wù)根據(jù)護(hù)理分級(jí)不同，各科室從“入院護(hù)理、住院護(hù)理、出院護(hù)理”三方面制定出適合自己科室病人實(shí)際情況具體的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)，科室護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)3合理安排責(zé)任護(hù)士護(hù)士長根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排、調(diào)整相應(yīng)能力的責(zé)任護(hù)士4根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)

護(hù)理人員快速評(píng)分為醫(yī)生及時(shí)提供數(shù)據(jù)為調(diào)整護(hù)理分級(jí)提供依據(jù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03PARTTHREE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等12014.5.1-2014.12.31學(xué)習(xí)、觀望階段22015.1-2015.12科室護(hù)理自行開展階段32016.1-2016.12護(hù)理部深入檢查開展階段42017.1-2017.10醫(yī)護(hù)合作共同開展階段執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等1.2014.5.1-2014.12.31學(xué)習(xí)、觀望階段（1）護(hù)理部講解行標(biāo)（2）執(zhí)行行標(biāo)情況a醫(yī)生根據(jù)病情制定護(hù)理級(jí)別b責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)病情對(duì)病人的護(hù)理等級(jí)制定護(hù)囑（3）執(zhí)行結(jié)果：護(hù)士不能主動(dòng)對(duì)患者制定護(hù)囑執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等

2.2015.1-2015.12科室護(hù)理自行開展階段全院20個(gè)臨床科室自2015年初開始制定護(hù)理分級(jí)護(hù)囑。經(jīng)過5個(gè)月后，護(hù)理部下科室檢查行標(biāo)執(zhí)行情況:（1）全院15個(gè)科室均以患者病情為依據(jù)為患者制定了基本與醫(yī)生護(hù)理醫(yī)囑相一致的護(hù)囑（2）5個(gè)科室未下護(hù)囑，僅是依賴醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理分級(jí)總結(jié)：（1）護(hù)理部于5.12護(hù)士節(jié)之際在全院臨床科室開展了優(yōu)護(hù)比賽。（2）護(hù)理部特規(guī)定每周周三下午為全院“優(yōu)護(hù)日”。

（3）廣泛開展協(xié)助患者進(jìn)食、如廁、剪指甲、洗澡、洗腳等優(yōu)護(hù)舉措。

（4）鼓勵(lì)科室積極開展床上擦浴、洗頭等生活護(hù)理工作。

（5）全院各科室轟轟烈烈開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理人員積極為患者提供各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等

3.2016.1-2016.12護(hù)理部深入檢查開展階段2016年初護(hù)理部再次核查行標(biāo)執(zhí)行情況檢查方式：護(hù)理部人員重新拿出行標(biāo)進(jìn)行分工，督導(dǎo)檢查。結(jié)果：（1）發(fā)現(xiàn)在指導(dǎo)全院執(zhí)行行標(biāo)時(shí)有疏漏——未對(duì)患者開展巴氏評(píng)分。護(hù)理分級(jí)的護(hù)囑依據(jù)是患者病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)這兩方面綜合進(jìn)行評(píng)定的，而我們?nèi)藛T僅使用病情等級(jí)進(jìn)行護(hù)理分級(jí)評(píng)定，于是自2016年初護(hù)理部組織全院護(hù)生學(xué)習(xí)巴氏評(píng)分表，并與當(dāng)月開始啟用巴氏評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行自理能力等級(jí)的評(píng)估，要求護(hù)士結(jié)合病人這兩方面綜合情況為患者制定護(hù)理分級(jí)。為避免大家發(fā)生護(hù)理部類似的失誤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)且有效整改護(hù)理工作問題，護(hù)理部決定利用5.12開展品管圈比賽，利用品管圈中的頭腦風(fēng)暴、七大管理工具等自己學(xué)會(huì)查找問題，分析問題、解決問題、持續(xù)改進(jìn)問題。下圖即為醫(yī)院護(hù)理普外科為解決護(hù)理問題開展活動(dòng)的部分工作。（2）大家走入一個(gè)誤區(qū)：認(rèn)為只要給病人足夠多的基礎(chǔ)生活護(hù)理，就是很好的執(zhí)行了行標(biāo)。

（3）對(duì)執(zhí)行護(hù)理分級(jí)護(hù)囑依然有抵觸心理：抄襲醫(yī)生醫(yī)囑，認(rèn)為自己的護(hù)囑是依然徒有虛名

石子——各種解決護(hù)理文書問題的辦法、行為太陽——病人、社會(huì)、政府“三滿意”光芒——各種法律、法規(guī)、文書標(biāo)準(zhǔn)精衛(wèi)鳥——護(hù)士大?！o(hù)理文書中的問題，流動(dòng)的海水是指護(hù)理文書問題不僅多且會(huì)不斷推陳出新、層次不窮！天使——精衛(wèi)鳥奮戰(zhàn)后的華麗蛻變

精衛(wèi)圈護(hù)理部要求：分級(jí)護(hù)理要體現(xiàn)?？谱o(hù)理、提高護(hù)理質(zhì)量、深化護(hù)理內(nèi)涵、保障患者安全，下圖為普外科建立?？谱o(hù)理查體，以及時(shí)快速的發(fā)現(xiàn)患者病情變化以更好為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等4.2017.1-2017.10醫(yī)護(hù)合作共同開展階段分級(jí)護(hù)理執(zhí)行不良原因：護(hù)理部在理解行標(biāo)的執(zhí)行主體上有偏差：認(rèn)為僅護(hù)士是主體。應(yīng)當(dāng)：執(zhí)行行標(biāo)人人有責(zé)，醫(yī)療護(hù)理一個(gè)都不能少。首先醫(yī)生要打破原來僅依據(jù)病情制定護(hù)理級(jí)別，要根據(jù)患者病情等級(jí)及自理能力等級(jí)制定護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)理分級(jí)提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。重視巴氏評(píng)分的結(jié)果，自理能力依賴程度不同，給病人提供的護(hù)理舉措也有所不同。要推動(dòng)這項(xiàng)工作的順利開展，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)要充分重視、掌握行標(biāo)并給予政策上的支持。2017年護(hù)理部經(jīng)過多次與醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)溝通最終達(dá)成了一致意見——醫(yī)生采用行標(biāo)制定護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑及病人實(shí)際情況合理分配責(zé)任護(hù)士，最大化的優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量。

以下視頻是我院目前執(zhí)行行標(biāo)的場景。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況1.為患者制定準(zhǔn)確的護(hù)理級(jí)別醫(yī)生是根據(jù)患者病情等級(jí)及自理能力等級(jí)下護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，護(hù)士長評(píng)估患者護(hù)理工作完成的難易程度配置相應(yīng)能級(jí)的責(zé)任護(hù)士。2.為患者提供合適的護(hù)理服務(wù)全院22個(gè)臨床科室均有各自科室的護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)且已制成展板固定在各科走廊的墻壁上，護(hù)理人員能嚴(yán)格執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)。3.能根據(jù)患者的病情和自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)病人住院期間巴氏評(píng)分要求：患者入院、出院時(shí)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估；外科擇期手術(shù)患者手術(shù)前1天、術(shù)后第3天評(píng)估；急診手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后第3天評(píng)估；轉(zhuǎn)科患者在轉(zhuǎn)科當(dāng)日由轉(zhuǎn)入科室進(jìn)行評(píng)估；病情變化是須及時(shí)評(píng)估，護(hù)理人員通過電子病歷及時(shí)評(píng)分并迅速提交醫(yī)生工作站為醫(yī)生及時(shí)調(diào)整護(hù)理分級(jí)提供依據(jù)。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化1.革新了醫(yī)護(hù)人員護(hù)理分級(jí)理念根據(jù)患者病情和自理能力進(jìn)行護(hù)理分級(jí)。2.讓護(hù)理人員有了實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的成就感有些僅因自理能力重度依賴為一級(jí)護(hù)理級(jí)別的患者可以配置能級(jí)較低的責(zé)任護(hù)士——“大”病人可以用“小”護(hù)士。3.敦促護(hù)理人員重新重視患者的基礎(chǔ)護(hù)理及關(guān)注患者的基礎(chǔ)生活質(zhì)量每個(gè)科室制定了具體住院護(hù)理內(nèi)容巴氏評(píng)分讓責(zé)任護(hù)士心中有數(shù)護(hù)理幫助有重點(diǎn)優(yōu)護(hù)日、康復(fù)護(hù)理，健康教育多方式開展。4.深化了護(hù)理人員對(duì)患者的關(guān)注深度及廣度5.提升了護(hù)理人員對(duì)患者主動(dòng)服務(wù)意識(shí)及責(zé)任心6.引導(dǎo)護(hù)士長注重護(hù)理工作的實(shí)效性7.提升了護(hù)士的專業(yè)內(nèi)涵8.強(qiáng)化了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力9.提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05PARTFIVE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對(duì)策1.護(hù)理人員思想上的極度排斥不愿開展護(hù)理分級(jí)工作：尤其是護(hù)士長認(rèn)為護(hù)理人員對(duì)患者做出的護(hù)理分級(jí)不能做為可產(chǎn)生收費(fèi)價(jià)值的“真正”的護(hù)理級(jí)別，如果護(hù)理人員做出的護(hù)理分級(jí)與醫(yī)生根據(jù)病情做出的護(hù)理級(jí)別相違背時(shí)，病人更多的還是信任醫(yī)生做出的護(hù)理級(jí)別對(duì)策（1）護(hù)理部召開全院護(hù)理大會(huì)下發(fā)科室標(biāo)準(zhǔn)并要求大家按照標(biāo)準(zhǔn)開展工作護(hù)理人員經(jīng)過評(píng)估可以自行對(duì)患者做出的護(hù)理分級(jí)，若與醫(yī)生制定的護(hù)理分級(jí)相矛盾時(shí)還是以醫(yī)囑為主（2）

護(hù)理部認(rèn)真解讀吃透標(biāo)準(zhǔn)，最終弄清楚標(biāo)準(zhǔn)不是讓醫(yī)生、護(hù)士兩條腿各走各的路、各自制定自己認(rèn)為合適的護(hù)理分級(jí)，而是患者入院后根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)，根據(jù)Barthel指數(shù)總分確定自理能力等級(jí)，依據(jù)病情等級(jí)和自理能力等級(jí)確定患者分級(jí)，打破了以往僅根據(jù)病情確定護(hù)理等級(jí)的傳統(tǒng)，這一標(biāo)準(zhǔn)無論醫(yī)生護(hù)士均