兒科置管及問題分析課件(資料)

兒科置管及問題分析兒科常用靜脈輸液途徑外周靜脈導(dǎo)管

無隧道式（CVC）

中心靜脈置管隧道式（CVTC）

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）

輸液港（prot-cath）3

定義

PeripherallyInsertedCentralCatheter

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)末端在上腔靜脈哪些患兒需要PICC？化學(xué)性靜脈炎外周輸注建議PH值范圍5-9/滲透壓低于600(INS2006)化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率《450罕見450—600，發(fā)生率上升》600，幾乎一定會發(fā)生

（滲透壓）輸液外滲的預(yù)防外置留置中心靜脈留置臍靜脈留置經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）兒科PICC置管特點年齡跨度大導(dǎo)管型號及種類多（1.9Fr—4Fr）血管不清晰患兒不配合家長要求高插管難度大置管原因需長期靜脈輸液的病人早產(chǎn)兒（體重《1500g）胃腸外營養(yǎng)（PN、TPN）刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路置管前鎮(zhèn)靜新生兒及早產(chǎn)兒，不需要能合作患兒，不需要不合作患兒，水合氯醛導(dǎo)管選擇（1.9---4Fr）PICC血管選擇PICC血管選擇置入方法超生下塞丁格非超聲下塞丁格盲穿關(guān)注堿性藥物

兒童PICC置入方法新生兒PICC置入方法低出生體重兒特點可供穿刺的血管少血管細(xì)小而血管壁薄血管通透性強液體非常容易外滲不能經(jīng)口進食，常需胃腸外營養(yǎng)靜脈輸液中斷，會出現(xiàn)低血糖等危及聲明的癥狀經(jīng)外周中心靜脈置管PICC血管選擇經(jīng)外周中心靜脈置管PICC血管選擇PICC導(dǎo)管選擇PICC操作技術(shù)步驟PICC穿刺包操作方法測量送管長度建立無菌區(qū)無菌屏障最大化檢查導(dǎo)入鞘準(zhǔn)備穿刺處理：立即拔出，加壓包扎止血。9FrPICC導(dǎo)管不用做V推注藥物，以防壓力過大，導(dǎo)管滲漏，可泵入準(zhǔn)備物品的時間9FrPICC導(dǎo)管不用做V推注藥物，以防壓力過大，導(dǎo)管滲漏，可泵入不能經(jīng)口進食，常需胃腸外營養(yǎng)血管選擇

貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈

新生兒和兒童患者可選擇：

顳靜脈頭部的耳后靜脈下肢的大隱靜脈癥狀:輸液泵報警，無法抽到回血，外量導(dǎo)管長度增加。體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩喊磯簩?dǎo)管遠(yuǎn)端血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病兒制動。不用于輸血和抽取血標(biāo)本，以防堵管和形成微血栓外周輸注建議PH值范圍5-9/滲透壓低于600置管時機-----出生24小時后導(dǎo)管選擇

1.穿刺送導(dǎo)管劈開并移去導(dǎo)引套管封管涂皮膚保護劑固定導(dǎo)管記錄穿刺時間加壓止血固定上腔靜脈上腔靜脈位于上縱隔右前部，由左右頭臂靜脈在有第1胸肋結(jié)合處后方合成，

沿第1-2肋間隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋關(guān)節(jié)高度注入右心房。

PICC的位置拍攝X光確定導(dǎo)管位置穿刺后拍片測量的微小誤差就可能造成導(dǎo)管置入過深或過淺不合適應(yīng)調(diào)整至正常PICC最理想的置管位置是上腔靜脈異位置管—頸靜脈?？蓪?dǎo)管拔出少許，使尖端位于鎖骨下靜脈，而不能采取快速推入生理鹽水使導(dǎo)管尖端降至上腔靜脈的方法，這樣會引起患兒心衰。穿刺時注意事項穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺穿刺進針角度約為20—30，見回血后降低角度進針少許，再送套管注意避免穿刺過深過深而損傷神經(jīng)注意避免穿刺入動脈穿刺注意事項穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯有出血傾向的患兒注意加壓止血送導(dǎo)管后注意觀察病人心律變化，以免送入過深引起患兒心律紊亂穿刺后記錄記錄導(dǎo)管修剪長度及置入長度所穿刺靜脈名稱穿刺過程是否順利X線檢查結(jié)果（尖端位置，拔出長度）臂圍穿刺者姓名穿刺日期PICC導(dǎo)管護理嚴(yán)格無菌操作保持穿刺部位清潔，干燥，固定牢固。防止導(dǎo)管移動。貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或貼膜被污染（或可疑污染）潮濕，脫落或危及導(dǎo)管時更換PICC導(dǎo)管護理保持導(dǎo)管通暢，以防堵塞將肝素加入液體中持續(xù)靜點1.9FrPICC導(dǎo)管不用做V推注藥物，以防壓力過大，導(dǎo)管滲漏，可泵入觀察置管部位是否外滲（臂圍、導(dǎo)管尖端）PICC導(dǎo)管護理機械性刺激-----紅腫，可用遠(yuǎn)紅外線燈烤局部10-15分鐘/次，2—3次/日不用于輸血和抽取血標(biāo)本，以防堵管和形成微血栓封管方法---正壓封管，以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管賭塞拔管—管端培養(yǎng)PICC優(yōu)勢減少患兒痛苦減少操作安全可靠應(yīng)用范圍廣減少感染穿刺進針角度約為20—30，見回血后降低角度進針少許，再送套管置入方法手衛(wèi)生和無菌術(shù)(無菌屏障最大化）靜脈輸液中斷，會出現(xiàn)低血糖等危及聲明的癥狀10-15分鐘/次，2—3次/日下頜靠肩）準(zhǔn)確測量，抽回血。測量病人的手臂與軀干成90°體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩喊磯簩?dǎo)管遠(yuǎn)端血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病兒制動。手衛(wèi)生和無菌術(shù)(無菌屏障最大化）機械性刺激-----紅腫，可用遠(yuǎn)紅外線燈烤局部當(dāng)導(dǎo)管頭部到達病人肩部時(約15CM），囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈（2）測量長度自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，增加2-3cm外周輸注建議PH值范圍5-9/滲透壓低于600不用于輸血和抽取血標(biāo)本，以防堵管和形成微血栓穿刺部門活動過度。2，置管后不要將手臂制動，可以自由活動，以免影響血液循環(huán)預(yù)防：用藥史（抗凝劑），實驗室結(jié)果（凝血功能），熟練穿刺技術(shù)。并發(fā)癥原因分析及處理穿刺時并發(fā)癥留置時并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥送導(dǎo)管困難癥狀：阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：血管細(xì)小，靜脈瓣多，靜脈分叉，靜脈痙攣，送管速度快，病兒體位不當(dāng)，若為頭V穿刺。當(dāng)導(dǎo)管進入上腔時，也易出現(xiàn)送管困難處理：送管不宜過快，可以暫停片刻，選擇合適的血管進行穿刺（B超），盡量補選頭V，邊推生理鹽水邊送管。穿刺時并發(fā)癥導(dǎo)管易位癥狀：阻力感，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血。原因：異常靜脈解剖位置，即往手術(shù)史或外傷史，病兒體位不當(dāng)或測量差，

在頭V穿刺。穿刺時并發(fā)癥導(dǎo)管易位預(yù)防：擺好體位再行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈法（當(dāng)送管達肩部時，病兒頭偏向穿刺側(cè)，

下頜靠肩）準(zhǔn)確測量，抽回血。不配合患兒可先鎮(zhèn)靜。處理：盡量避免在頭靜脈穿刺，如果導(dǎo)管易位入頸靜脈，應(yīng)拔至鎖骨下靜脈。穿刺時并發(fā)癥滲血、水腫癥狀：穿刺點滲血原因：穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺，選擇血管不當(dāng)，有出血傾向，抗凝治療的病兒，

穿刺部門活動過度。穿刺時并發(fā)癥滲血、水腫預(yù)防：用藥史（抗凝劑），實驗室結(jié)果（凝血功能），熟練穿刺技術(shù)。處理：加壓止血，避免過度活動，停用抗凝劑。必要時給予止血劑。穿刺時并發(fā)癥誤傷動脈癥狀：血液顏色、脈動的血流回流、血液倒流，X線確認(rèn)。原因：確認(rèn)脈動失誤；穿刺過深誤入動脈；過度探針。預(yù)防：識別動脈，穿刺不易過深。處理：立即拔出，加壓包扎止血。穿刺時并發(fā)癥心律失常原因：與導(dǎo)管尖端位置過深，刺激上腔靜脈叢有關(guān)，病兒體位改變或測量靜脈長度不準(zhǔn)。處理：準(zhǔn)確測量靜脈長度，避免導(dǎo)管插入過長，退出導(dǎo)管少許。留置并發(fā)癥機械性靜脈炎原因：血管過細(xì)，導(dǎo)管材料過硬，送管過快，頭靜脈進入。預(yù)防：血管選擇，穿刺技巧處理：立即處理，抬高患肢；局部理療，超薄敷料留置并發(fā)癥細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手及皮膚消毒，未遵循無菌技術(shù)，穿刺時污染導(dǎo)管，敷料護理不良預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù)處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)、抗菌素、拔除導(dǎo)管或更換留置并發(fā)癥血栓性靜脈炎原因：與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）；與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）；與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）處理：熱敷，尿激酶溶栓；拔管。留置并發(fā)癥穿刺點感染癥狀：穿刺點紅、腫，有分泌物，無全身癥狀。原因：與無菌技術(shù)有關(guān)；皮膚消毒不良；敷料護理不良；與洗手技術(shù)及免疫力底下有關(guān)。處理：嚴(yán)格無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑基于抗菌素；加強換藥；細(xì)菌培養(yǎng)。留置并發(fā)癥導(dǎo)管斷裂原因：體外部分?jǐn)嗔眩潭ú划?dāng)，患兒躁動，高壓注射，體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩?/p>

送導(dǎo)管時鑷子損傷

預(yù)防：不要用力沖管；正確固定；避免使用利器。留置并發(fā)癥導(dǎo)管斷裂處理：體外部分?jǐn)嗔?；修?fù)導(dǎo)管（更換套件）；拔管體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩喊磯簩?dǎo)管遠(yuǎn)端血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病兒制動。

確定位置，行靜脈切開術(shù)或用圈套器取出導(dǎo)管。留置并發(fā)癥導(dǎo)管移位癥狀:輸液泵報警，無法抽到回血，外量導(dǎo)管長度增加。原因：過度活動后；胸腔壓力的改變，不正確的導(dǎo)管固定；疏忽中導(dǎo)管外移。留置并發(fā)癥導(dǎo)管移位預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈。處理：觀察導(dǎo)管功能；通知醫(yī)生，X線定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管留置并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞癥狀：給藥時有壓力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血。原因：輸液的速度過慢；輸液泵故障；導(dǎo)管打折；連接處松脫；不正確封管；藥物配伍禁忌；靜脈血管內(nèi)膜損傷。處理：尿激素通管（5000U/ml）或拔管。導(dǎo)管堵塞留置并發(fā)癥導(dǎo)管滲出癥狀：沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)皮膚水腫原因：強行送管，血管細(xì)，用《5ml注射器推藥。處理：拔管置管時機-----出生24小時后水腫各系統(tǒng)不穩(wěn)定血管壁通透性較高，置管不到位易引起液體外滲對285例使用PICC導(dǎo)管的早產(chǎn)兒做了有關(guān)液體外滲的研究，統(tǒng)計顯示在13例發(fā)生導(dǎo)管滲液的早產(chǎn)兒中，12例是在出生24小時內(nèi)置入的PICC注意置管末端水腫原因：貼膜過緊或手部制動造成。處理：1，除常規(guī)更換貼膜外，如果患兒體重增加，手臂變粗要及時更換貼膜2，置管后不要將手臂制動，可以自由活動，以免影響血液循環(huán)感染原因:抵抗力弱，接觸患兒未洗手，無菌操作不嚴(yán)格預(yù)防及處理：認(rèn)真洗手、嚴(yán)格無菌操作在與導(dǎo)管相關(guān)的各個操作都要十分小心。早產(chǎn)兒置管后2-3周常會出現(xiàn)感染，但不一定與導(dǎo)管相關(guān)。應(yīng)先排除其他原因造成的感染后再考慮是否與導(dǎo)管相關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)感染的途徑手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患兒皮膚感染輸注液體污染導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防手衛(wèi)生和無菌術(shù)(無菌屏障最大化）操作者嚴(yán)格的培訓(xùn)選擇優(yōu)質(zhì)材料的導(dǎo)管選擇適宜的置管位置重視皮膚消毒優(yōu)化導(dǎo)管固定方式（零壓接頭）無針接頭使用的意義防止針刺傷害，減少血源性疾病的傳播降低污染風(fēng)險減少因穿刺肝素帽引起的膠塞顆粒用藥更加精準(zhǔn)，保證藥物的有效輸注減少導(dǎo)管堵塞安全連接（螺口連接）-----防止因意外松脫導(dǎo)致針刺傷及藥物浪費提高護理人員工作效率分區(qū)管理探視系統(tǒng)手衛(wèi)生單獨的早產(chǎn)嬰室87小兒PICC置管

步驟

一、置管前

評估準(zhǔn)備物品知情同意88評估內(nèi)容1、年齡2、配合程度3、其他：小兒舒適體位準(zhǔn)備物品的時間心理靜脈選擇