《外科學(xué)》教案：第三十章 食管疾病

《外科學(xué)》教案：第三十章食管疾病食管癌[重點(diǎn)與難點(diǎn)]一、病理1、分段①頸段：②胸段：2、病理形態(tài)早期食管癌局限于食管粘膜內(nèi)（原位癌），見不到明顯腫塊。至中、晚期，食管癌可分四型：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。3、擴(kuò)張及轉(zhuǎn)移①癌腫最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤，侵入鄰近器官；②癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑，上段可轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)，中段及下段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)，氣管分叉處和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也可上行至鎖骨上淋巴結(jié)；③血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。二、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀常不明顯，初有異物感、梗噎感、胸骨后疼痛不適。2、中晚期典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，病人逐漸消瘦、脫水、無力。3、至晚期出現(xiàn)癌腫侵犯周圍器官組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀，惡病質(zhì)。三、診斷與鑒別診斷1、診斷①食管吞鋇造影，早期可見食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；小的充影缺損；局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷；小龕影。中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，狹窄上方管腔擴(kuò)張。②食管氣囊拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查，早期病變陽性率可達(dá)98%—95%。③食管纖維內(nèi)鏡檢查，可直接觀察病變形態(tài)，取活檢明確診斷，還可同時(shí)作染色檢查法。④計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、超聲內(nèi)鏡（EUS）等來判斷食管癌的浸潤層次，向外擴(kuò)展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移等。2、鑒別診斷早期無咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥和食管良性狹窄相鑒別。四、治療結(jié)果顯示以綜合治療效果好1、手術(shù)治療①手術(shù)適應(yīng)征：手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長度<3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm切除的機(jī)會(huì)較大。②手術(shù)禁忌證：1）全身情況差，呈惡病質(zhì)?；蛴兄匾鞴俟δ懿蝗?。2）病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象。3）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。③手術(shù)原則應(yīng)切除食管大部分，其范圍距腫瘤上、下緣5—8cm以上，同時(shí)作淋巴結(jié)清掃。因此食管下段癌與代食管器官吻合多在主動(dòng)脈弓上；中段或上段癌則做頸部吻合。代食管器官首選胃，其次為結(jié)腸或空腸。④常見的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。⑤對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療。進(jìn)食有困難者，可做姑息性減狀手術(shù)，如腔內(nèi)置管術(shù)或轉(zhuǎn)流性手術(shù)。2、放射療法放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率。也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后休息2—3周再作手術(shù)。術(shù)中切除不徹底，一般在術(shù)后3—6周開始放療。單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌。3、化學(xué)治療常與其他療法綜合應(yīng)用，有時(shí)可提高療效或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長。食管良性腫瘤食管良性腫瘤少見。按其組織發(fā)生來源可分為腔內(nèi)型、粘膜下型及壁間型。最多見的是食管平滑肌瘤，約占食管良性腫瘤的75%。食管良性腫瘤病人的癥狀和體征主要取決于腫瘤的解剖部位和體積大小，不論有無癥狀，均須經(jīng)X線檢查和內(nèi)鏡檢查，方可作出診斷。食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡。食管鏡檢查可見腫瘤表面粘膜光滑、正常。不論哪一型的食管良性腫瘤都需進(jìn)行外科手術(shù)切除病變。腐蝕性食管灼傷誤服強(qiáng)堿或強(qiáng)酸可導(dǎo)致腐蝕性食管灼傷。強(qiáng)堿產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死；強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。一、病理1、灼傷后數(shù)日為局部炎癥反應(yīng)，常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。1—2周后急性炎癥消退，梗阻癥狀?？蓽p輕。3—4周后，有瘢痕形成造成食管狹窄。2、瘢痕狹窄的好發(fā)部位常在食管的生理狹窄處，即食管入口、氣管分叉平面及食管下端處。二、臨床表現(xiàn)和診斷1、誤服后即有唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部強(qiáng)烈灼痛感。隨即有反射性嘔吐，口腔、舌、唇均可有灼傷。嚴(yán)重者，可有高熱等中毒癥狀。食管瘢痕引起的梗阻，常為進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良和貧血。2、早期主要診斷依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及上述有關(guān)臨床表現(xiàn)。必要時(shí)通過食管碘油造影確診。胸骨后疼痛，背或腹痛應(yīng)排除食管或胃穿孔。3、晚期作食管鋇餐造影可明確狹窄部位及程度。三、治療1、急診處理：①明確病史。②迅速判斷病情，保持呼吸道通暢。③盡早吞服植物油或蛋白水，以保護(hù)食管和胃粘膜。④積極處理并發(fā)癥。⑤防止食管狹窄，早期使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，對(duì)疑有食管、胃穿孔者禁用激素。2、擴(kuò)張療法宜在傷后2—3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進(jìn)行。食管擴(kuò)張應(yīng)定期重復(fù)進(jìn)行。3、手術(shù)治療對(duì)嚴(yán)重長段狹窄及擴(kuò)張療法失敗者，可采用手術(shù)治療。在狹窄部的上方將食管切斷，根據(jù)具體情況以胃、空腸或結(jié)腸與其吻合替代食管。賁門失弛癥一、病因和病理病因至今未明。一般認(rèn)為食管壁肌層間神經(jīng)節(jié)的變性，減少或缺如，食管蠕動(dòng)減弱或消失，致食管下括約肌和賁門不能松弛，造成食物淤積于食管內(nèi)。賁門上食管擴(kuò)張、肥厚，有時(shí)粘膜充血、炎癥甚至潰瘍，少數(shù)病人誘發(fā)癌變。二、臨床表現(xiàn)和診斷1、主要癥狀為咽下困難，胸骨后沉重感或阻塞感，多數(shù)病程較長，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2、食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴(kuò)張，可有液面。鋇劑不能通過賁門。3、作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。三、治療1、病程短且病情較輕患者，可用解痙鎮(zhèn)痛藥。部分輕癥早期病人可先試行食管擴(kuò)張術(shù)。2、手術(shù)治療通常采用經(jīng)腹或經(jīng)左胸作食管下段賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)），也有在此手術(shù)基礎(chǔ)上加作抗反流手術(shù)。食管憩室一、病理食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室?？煞譃闋恳晚遥ǘ酁槭彻苤卸危┖团虺鲂晚遥ǘ喟l(fā)生在咽食管及隔上食管）。牽引型因系食管全層向外牽拉，故稱真性憩室；膨出型因只有粘膜膨出，故稱假性棄憩室。二、臨床表現(xiàn)和診斷1、多數(shù)病人無明顯癥狀。有的可有輕度吞咽困難，或未消化的食物返流，有時(shí)吞咽時(shí)有響聲。并發(fā)憩室炎時(shí)，可有胸骨后疼痛，或少量嘔血。囊袋下垂者睡眠時(shí)憩室內(nèi)容物可返流造成吸入性肺炎。2、診斷主要靠食管吞鋇X線檢查確診，可顯示憩室的部位、大小、形狀、連接部等。3、有時(shí)作食管鏡檢查排除癌變。三、治療1、咽食管憩室一般均應(yīng)手術(shù)治療，切除憩室，分層縫合食管壁切口。2、食管中段憩室無癥狀者不需手術(shù)，如并發(fā)出血、穿孔或有明顯癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。3、膈上憩室有明顯癥狀或食物淤積者，可考慮切除憩室，同時(shí)處理食管、膈肌其他疾病。[習(xí)題]一、選擇題1、下列哪項(xiàng)是早期食管癌的癥狀A(yù)、進(jìn)行性咽下困難B、進(jìn)食時(shí)心窩部或胸骨后燒灼樣疼痛C、持續(xù)性背痛D、聲音嘶啞E、進(jìn)食時(shí)嗆咳2、食管癌X線鋇餐表現(xiàn)中、下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A、局限性粘膜皺襞增粗和斷裂B、食管下端鳥嘴狀狹窄C、食管壁小的潰瘍狹窄D、局限于管壁一側(cè)小的充盈缺損E、局限性管壁僵硬3、早期下段食管癌的處理方法A、放射治療B、先放射治療后手術(shù)C、食管部分切除（包括癌部分）食管胃吻合術(shù)D、先手術(shù)后放射治療E、先化學(xué)治療后手術(shù)4、食管癌出現(xiàn)背痛時(shí)常表示癌腫A、累及肺臟B、侵犯縱隔C、已侵犯食管外組織D、縱隔淋巴轉(zhuǎn)移E、累及膈肌5、男，49歲，進(jìn)食時(shí)梗噎感2個(gè)月余，自覺乏力、消瘦，臨床診斷懷疑食管癌，確診的方法是A、CTB、食管吞鋇X線檢查C、食管脫落細(xì)胞檢查D、鎖骨上淋巴結(jié)活檢E、食管鏡檢查及組織活檢6、男，62歲，食管吞鋇攝片示食管中段7cm長之充盈缺損，拉網(wǎng)檢查已查見癌細(xì)胞，病人一般情況尚可，其治療選擇是A、手術(shù)治療B、放射療法C、化學(xué)療法D、中醫(yī)中藥E、術(shù)前放療，放療后3周內(nèi)手術(shù)治療7、男，62歲，進(jìn)行性下咽困難6個(gè)月，食管吞鋇攝片示食管中段4cm長之充盈缺損，可進(jìn)半流軟食，左鎖骨上窩可及約2cm直徑的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定，其治療選擇是A、手術(shù)切除B、放射療法C、抗癌藥物療法D、放療后再行手術(shù)切除E、輸血補(bǔ)液治療8、中期食管癌手術(shù)切除范圍應(yīng)距癌瘤A、2cmB、2—3cmC、3—5cmD、5—8cmE、8cm以上9、早期食管癌最好的診斷方法是A、鋇餐X線檢查B、食管鏡檢查及治療C、頸淋巴結(jié)活檢D、支氣管鏡檢查E、食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查10、食管癌轉(zhuǎn)移途徑主要是A、血行轉(zhuǎn)移B、胸膜種植轉(zhuǎn)移C、淋巴轉(zhuǎn)移D、肝轉(zhuǎn)移E、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移11、男性，40歲，進(jìn)行性吞咽困難4個(gè)月，現(xiàn)可進(jìn)流質(zhì)。吞鋇攝片示：食管中段有7cm的充盈缺損。正確的處理是A、放射治療B、食管癌切除，弓上食管胃吻合術(shù)C、食管癌切除，頸部胃代食管術(shù)D、術(shù)前放射治療，3周后行食管癌切除術(shù)E、放射治療加化學(xué)治療12、早期食管癌是指A、病變局限于肌層B、病變局限于粘膜內(nèi)C、病變小于3cmD、無吞咽困難癥狀E、無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13、關(guān)于腐蝕性食管灼傷，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A、強(qiáng)堿灼傷為較嚴(yán)重的溶解性壞死B、傷后胸骨后強(qiáng)烈灼痛，嘔吐為反射性C、傷后數(shù)日內(nèi)進(jìn)食梗阻和疼痛為進(jìn)行性加重D、有腹痛和腹肌緊張應(yīng)排除胃穿孔E、X線檢查往往是需要的14、關(guān)于賁門失弛緩癥，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A、多見于老年人B、癥狀常常時(shí)輕時(shí)重C、鋇餐檢查一般可明確診斷D、有時(shí)需行食管鏡檢查E、經(jīng)非手術(shù)治療無效才行手術(shù)治療15、男，38歲，咽下困難伴胸骨后不造成8個(gè)月。食管吞鋇X線片示食管下段半月狀壓跡，粘膜尚完整，該病人最可能的診斷是A、食管平滑肌瘤B、賁門失弛緩癥C、食管癌D、食管裂孔疝E、食管腐蝕性傷后狹窄16、女，28歲，進(jìn)食時(shí)咽下困難反復(fù)發(fā)作18個(gè)月，有時(shí)吐出潴留的食物，食管吞鋇造影示食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，狹窄上端食管明顯擴(kuò)張，其診斷多為A、食管憩室B、賁門失弛緩癥C、食管癌D、腐蝕性食管灼傷E、食管平滑肌瘤17、關(guān)于腐蝕性食管灼傷早期處理措施，下列哪項(xiàng)不正確A、立即口服植物油或蛋白液B、禁食2—3周C、給予激素D、靜脈補(bǔ)液E、給予抗菌藥物男性，59歲，進(jìn)行性下咽困難4個(gè)月，尚可進(jìn)半流質(zhì)飲食，兩側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。食管吞鋇造影示“食管中下段3.5cm長之不規(guī)則充盈缺損，粘膜部分中斷，鋇劑尚可通過”，無其他特殊主訴。18、首先考慮的診斷是A、食管炎B、食管癌C、食管良性腫瘤D、賁門失弛緩癥E、食管憩室19、進(jìn)一步的檢查應(yīng)是A、胸部CTB、胸部MRIC、食管鏡檢查及組織活檢D、胸腔鏡檢查E、縱隔鏡檢查20、確診食管癌后應(yīng)選擇何種治療A、手術(shù)治療B、放射療法C、化學(xué)療法D、免疫療法E、中醫(yī)中藥治療21、手術(shù)后最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥是A、胸膜腔感染B、返流性食管炎C、吻合口瘺D、吻合口狹窄E、術(shù)后肺不張或肺部感染女性，29歲，進(jìn)食后約半小時(shí)嘔吐已2年，近半年加重，吐出物為帶有酸臭的食物。鋇餐檢查見食管擴(kuò)張，食管下端光滑呈鳥嘴狀狹窄。22、可診斷為A、胃底賁門部癌B、賁門失弛癥C、先天性隔疝D(zhuǎn)、食管瘢痕性狹窄E、食管良性腫瘤23、為進(jìn)一步確診，排除其