第十七章(四)猩紅熱患者的護理

猩紅熱患者

的護理

？

患者，女性，16歲，咳嗽、發(fā)熱，面部及軀干皮疹5天來診,患者于5天前無明顯又引出現(xiàn)咳嗽、咳痰，體溫最高38.2度，伴乏力、納差，顏面部皮疹，不癢，約一天后皮疹波及軀干,來院就診。體格檢查：體溫：38.2度血壓：110/70mmhgP:110次R:20次發(fā)育正常，神情，顏面頸部軀干布滿米粒大小丘疹壓之褪色，左側(cè)扁桃腺1度腫大有膿點，頸軟，雙肺呼吸音粗。輔助檢查血常規(guī)：WBC3.78N76.6%胸片顯示：肺部感染。病案引入結(jié)合上述病例請思考：1.臨床診斷是什么？診斷要點是什么？2.針對此患者可提出哪些護理問題？3.如何對患者進行健康教育？任務(wù)簡史古代中醫(yī)將猩紅熱描述為陽毒、斑、疾疹、痧癥等。在國外，1675年Sydenhem首次對該病做了詳細描述，定名為猩紅熱。國內(nèi)譯名中，早期譯為紅熱癥、疹子熱癥，1881年孔慶高譯為玫瑰紅癥。1909年丁福保從日文譯為猩紅熱。概述A組β型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病臨床特征：發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹、疹后脫屑鏈球菌感染后的不同表現(xiàn)：咽峽炎、猩紅熱、變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)并發(fā)癥。病原學(xué)病原體：A組β型溶血性鏈球菌形態(tài)：革蘭染色陽性（G+）。有莢膜，無芽胞或鞭毛培養(yǎng)：在含血的培養(yǎng)基上易生長，產(chǎn)生完全溶血（β型溶血）分型：根據(jù)菌體細胞壁上所含多糖抗原（C）分19個組，A組根據(jù)表面抗原M分為80個血清型抵抗力：對熱及干燥抵抗力較弱。對一般消毒劑敏感。在痰及膿液中可生存數(shù)周流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者，猩紅熱自發(fā)病前1日至出疹期傳染性最強，恢復(fù)期傳染性消失。傳播途徑：主要是空氣飛沫傳播。外科型或產(chǎn)科型猩紅熱經(jīng)皮膚傷口或產(chǎn)道感染。流行病學(xué)人群易感性：普遍易感?？咕庖撸?/p>

有特異性，各型間無交叉免疫，可再感染A組β型溶血性鏈球菌抗毒免疫：紅疹毒素有5種血清型，各型間無交叉免疫，猩紅熱可再患。流行特點：季節(jié)性—溫帶為冬春季節(jié)好發(fā)年齡—3-7歲臨床表現(xiàn)輕癥化:抗生素應(yīng)用、變異、抵抗力主要病理損害化膿性病變：LTA粘附于粘膜上皮細胞，進入組織引起炎癥，炎癥擴散，組織壞死中毒性病變：紅疹毒素及其他產(chǎn)物變態(tài)反應(yīng)性病變：A組鏈球菌某些型與被感染者的心肌、心瓣膜、腎小球基底膜的抗原相似，引起交叉免疫反應(yīng)或抗原抗體復(fù)合物沉積臨床表現(xiàn)潛伏期：2-3天（1-7天）特征性表現(xiàn)：三主癥發(fā)熱中毒癥狀咽峽炎全身彌漫性鮮紅色皮疹，疹后脫屑臨床表現(xiàn)一、前驅(qū)期發(fā)熱：持續(xù)性，伴有一般中毒癥狀，發(fā)熱的高低及熱程于皮疹的多寡及其消長相一致咽峽炎：咽痛、局部充血、膿性滲出物?？上扔谄ふ畛霈F(xiàn)

咽峽炎臨床表現(xiàn)

二、出疹期出疹時間：發(fā)熱第2天開始發(fā)疹出疹順序：耳后、頸、上胸部24小時內(nèi)蔓及全身典型皮疹：彌漫性充血的皮膚上出現(xiàn)分布均勻的針尖大小的丘疹，疹間無正常皮膚粟粒疹：帶有白色膿頭，不易破潰線狀疹（Pastia線）:皮膚皺褶處皮疹密集或摩擦出血出血性皮疹：嚴重病例口周蒼白圈：顏面部充血，無皮疹，口周充血不明顯皮疹栗粒疹線狀疹帕氏線猩紅熱的特征性表現(xiàn)口周蒼白圈臨床表現(xiàn)二、出疹期草莓舌：發(fā)疹同時舌乳頭腫脹，初期被白苔楊梅舌：2-3天后舌苔脫落，稱楊梅舌草莓舌楊梅舌臨床表現(xiàn)三、恢復(fù)期48小時達高峰退疹順序：依出疹順序消退退疹時間：2-3天內(nèi)退盡，重者可持續(xù)1周疹退后皮膚脫屑：皮疹越多越密脫屑越明顯，片狀脫皮自然病程約1周片狀脫皮臨床表現(xiàn)其他臨床類型輕型：近年多見，病程短，仍可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥中毒型：少見。中毒癥狀明顯膿毒型：罕見。嚴重的化膿性炎癥，可引起敗血癥及遷徙性化膿病灶外科型或產(chǎn)科型：咽峽炎缺如，皮疹始于傷口或產(chǎn)道周圍，中毒癥狀較輕并發(fā)癥早期應(yīng)用抗生素，并發(fā)癥少見化膿性并發(fā)癥：化膿性淋巴結(jié)炎、中耳炎中毒性并發(fā)癥：中毒性心肌炎、中毒型肝炎變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥：病程2-3周。風(fēng)濕病、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎實驗室檢查血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞常在80%以上尿常規(guī)：注意尿蛋白、紅細胞及管型細菌學(xué)檢查：咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)有β型溶血性鏈球菌生長。免疫熒光法快速診斷治療病原治療：早期治療可縮短病程，減少并發(fā)癥。首選藥物：青霉素療程：5-7天。用藥24小時后可退熱青霉素過敏者可選用紅霉素并發(fā)癥治療：對變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥也要抗生素病原治療護理評估流行病學(xué)資料：流行情況，接觸史臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、第2日出疹，典型皮疹，疹退脫屑，咽峽炎實驗室檢查：病原學(xué)檢查陽性紅疹毒素試驗：發(fā)病早期陽性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)陰護理診斷及合作性問題1、體溫過高2、皮膚完整性受損3、疼痛咽痛4、潛在并發(fā)癥護理（1）一般護理急性期應(yīng)臥床休息，給清淡易消化的飲食，禁食辛辣刺激性食物及海產(chǎn)品。高熱時可給物理或藥物降溫，中毒癥狀明顯者，可用小劑量激素治療。發(fā)病早期給抗菌治療，可縮短病程，減少并發(fā)癥，首選藥物為青霉素，對青霉素過敏者可選用紅霉素。護理（2）皮疹護理出疹期皮膚瘙癢時，忌用肥皂水擦洗，給剪短指甲，穿純棉、寬大、柔軟內(nèi)衣，勤換洗，勿搔抓，以防抓傷皮膚。大塊脫皮時，用消毒剪刀修剪，不要用手撕剝，以免撕破皮膚引起感染。（3）病程2～3周時，注意觀察患者有無心悸、氣短、眼瞼水腫、血尿及關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，一旦有上述癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。預(yù)防控制傳染源：隔離至癥狀消失后1周，連續(xù)咽拭子培養(yǎng)3次陰性，有化膿性并發(fā)癥者應(yīng)隔離至治愈為止，接觸者醫(yī)學(xué)觀察7天。切斷傳播途徑：避免到人群密集地，戴口罩保護易感人群：青霉素或磺胺藥預(yù)防性肌注。強化練習(xí)⑴引起猩紅熱的病原體是

A．金黃色葡萄球菌 B．表皮葡萄球菌

C．A組α溶血性鏈球菌

D．A組β溶血性鏈球菌 E．B組溶血性鏈球菌⑵猩紅熱的主要傳播途徑是

A．消化道傳播 B．呼吸道傳播

C．產(chǎn)道D．皮膚傷口 E．血液⑶猩紅熱的特征性表現(xiàn)是指A．發(fā)熱、中毒癥狀、第二日出現(xiàn)皮疹B．發(fā)熱、咽峽炎、第二日出現(xiàn)猩紅皮疹C.發(fā)熱、第二日出現(xiàn)猩紅皮疹、楊梅舌D．發(fā)熱、咽峽炎、口周蒼白圈E．發(fā)熱、第二日出現(xiàn)猩紅皮疹、口周蒼白圈⑷猩紅熱潛伏期一般為A．1～2dB．2～3d C．3～4dD．7～9dE．7～14d⑸確診猩紅熱的檢查是A．咽拭子或膿液中分離出B組溶血性鏈球菌B．咽拭子或膿液中分離出A組溶血性鏈球菌C．咽拭子或膿液中分離出金黃色葡萄球菌D．咽拭子或膿液中分離出表皮葡萄球菌E．錫克試驗陽性⑹猩紅熱病原治療首選A．紅霉素B．四環(huán)素C．青霉素D．頭孢菌素E．氯霉素⑺關(guān)于猩紅熱的皮疹錯誤的是A．發(fā)熱后第二日出疹B．皮膚彌漫性充血基礎(chǔ)上針尖大小丘疹C．于耳后、頸及上胸開始出疹D．皮疹于48h達高峰E．脫痟少見⑻有關(guān)猩紅熱臨床表現(xiàn)的描述不恰當?shù)氖茿．發(fā)熱多為持續(xù)性B．發(fā)熱程度及熱程與皮疹多少及消長無關(guān)C．咽峽炎明顯D．腭部粘膜疹或出血疹可先于皮疹出現(xiàn)E．可見“草莓舌”或“楊梅舌”細菌性痢疾患者的護理學(xué)習(xí)要點1、掌握：臨床表現(xiàn)、護理診斷、護理措施。2、熟悉：病因、流行病學(xué)、健康宣教。中毒性菌痢的護理。3、了解：發(fā)病機制、病因、診斷要點與治療原則。病歷引入男，30歲，工人。急性起病，發(fā)熱，腹瀉，開始兩次為稀便，以后每2-3小時排便一次，均為膿血便，量不多，并伴有陣發(fā)性腹痛。惡心，嘔吐兩次均為胃內(nèi)容物。病前曾吃黃瓜兩條，未洗。周圍無類似患者。查體：神志清，T39℃，P110次/分，R30次/分，BP110/70mmHg，腹軟，左下腹有輕壓痛，腸鳴音活躍。血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高。糞便常規(guī)：外觀膿血便，鏡檢可見滿視野的紅細胞、白細胞。問題：1.此病的臨床診斷是什么？

2.請制定出其護理診斷和護理措施。概述概念：細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬（又稱痢疾桿菌）細菌引起的急性腸道傳染病，故亦稱志賀菌病。臨床特征：腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便，可伴有發(fā)熱和全身毒血癥狀，嚴重病例可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病。主要病理改變：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜的炎癥與潰瘍。病原學(xué)痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭氏陰性無鞭毛桿菌，本菌分4群40個血清型：

A痢疾志賀菌

B福氏志賀菌

C鮑氏志賀菌

D宋內(nèi)志賀菌均產(chǎn)生內(nèi)毒素，痢疾志賀氏還產(chǎn)生外毒素。痢疾志賀菌病情嚴重，并發(fā)癥多福氏志賀菌易成為慢性，不易根治痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強，在外界環(huán)境的生存力較強，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1—2周。但對理化因素的抵抗力較弱，對各種化學(xué)消毒劑敏感。流行病學(xué)傳染源：急、慢性菌痢病人和帶菌者。傳播途徑：糞—口途徑。人群易感性:

普遍易感，病后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定，且不同群、型之間無交叉免疫，故易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。流行特征：終年散發(fā)，但夏秋季多見，兒童發(fā)病率最高。流行病學(xué)

病人的飲食情況和個人衛(wèi)生習(xí)慣，尤其是發(fā)病前有無不潔飲食史或與菌痢病人接觸史，以及個人和居住地及旅居處的衛(wèi)生狀況。發(fā)病機制與病理改變

痢疾桿菌進入人體后是否發(fā)病，取決于：

?

細菌數(shù)量

?

致病力

?

人體抵抗力各型痢疾桿菌均產(chǎn)生

?內(nèi)毒素

?外毒素

大部分胃酸殺死痢疾桿菌胃少部分入腸→正常菌群拮抗作用、分泌型IgA阻止不發(fā)病

人體免疫力細菌侵入后在腸粘膜上皮細胞和固有層中繁殖，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙，粘膜出現(xiàn)壞死和潰瘍。

腹痛、腹瀉、膿血便。發(fā)病機制與病理改變（一）發(fā)病機制：侵入部位---乙狀結(jié)腸與直腸消化道

大部分被胃酸殺死少量細菌進入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，細菌侵入腸黏膜上皮細胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應(yīng)+小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥、中毒型菌痢志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖外毒素的致病機理志賀菌屬釋放內(nèi)毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀產(chǎn)生強烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)內(nèi)毒素損傷血管壁引起DIC2.全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙（中毒型菌?。┬菘诵?/p>

腦型內(nèi)毒素在發(fā)病機制中的作用1.腸道局部病變及全身癥狀，典型菌痢表現(xiàn)病理主要病變部位：結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著

?基本病變急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，大量黏膜潰瘍。慢性期：腸黏膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及瘢痕形成。中毒性菌?。航Y(jié)腸局部病變輕，全身病變重。1.普通型:（典型）起病急，高熱伴發(fā)冷寒戰(zhàn)，腹痛、腹瀉、膿血粘液便，伴里急后重，10~20次/日。2.輕型:（非典型）全身毒血癥和腸道癥狀輕。3.重型：急起發(fā)熱，腹瀉30次/日以上。中毒性腸麻痹，循環(huán)衰竭。中毒性休克。4.中毒型：兒童多見，起病急驟，病勢兇險。T40℃以上，全身毒血癥狀。（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）﹡

（2）腦型（呼吸衰竭型）﹡

（3）混合型﹡【臨床表現(xiàn)】潛伏期限1～2d（數(shù)小時至7d）

（一）急性菌痢

休克型（周圍循環(huán)衰竭型）中毒型中較多見的一型。表現(xiàn)為感染性休克：

面色灰白、肢冷、指甲發(fā)白；心率快，脈細速；血壓下降或測不出。

腦型（呼吸衰竭型）最為嚴重腦缺氧、腦水腫、腦疝或呼吸衰竭頻繁或持續(xù)性驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律改變、嚴重者呼吸停止、瞳孔改變、對光反應(yīng)消失混合型可同時具有上述兩型表現(xiàn)，病死率極高。

急性菌痢病程遷延超過2個月未愈。

1.慢性遷延型：長期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉。2.慢性急性發(fā)作型：慢性菌痢因進食生冷、受涼而突然發(fā)病。3.慢性隱匿型：1年內(nèi)有急性菌痢史。

臨床表現(xiàn)

潛伏期限1～2d（數(shù)小時至7d）

（二）慢性菌痢菌痢的臨床類型及其特征表現(xiàn)

類型臨床表現(xiàn)急性菌痢普通型起病急，高熱伴寒戰(zhàn)，可伴頭痛、納差；腹痛、腹瀉、里急后重；糞便量少，稀便或水樣便、黏液膿血便；左下腹壓痛。輕型較普通型癥狀、體征輕，病程短。中毒型多見于兒童；嚴重毒血癥、休克、中毒性腦??；消化道癥狀輕。休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：以感染性休克為主要表現(xiàn)。腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)?；旌闲停盒菘诵团c腦型兩種表現(xiàn)。慢性菌痢急性發(fā)作型半年內(nèi)有菌痢病史,由于某種誘因引起急性菌痢樣癥狀。慢性遷延型急性菌痢發(fā)作后,遷延不愈,常有腹痛、腹瀉，或與便秘交替出現(xiàn)。慢性隱匿型1年內(nèi)有急性菌痢史，糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌。

1.一般治療：飲食以少渣易消化流食及半流食為宜，注意水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡。

2.病原治療：首選喹諾酮類藥物，如依諾沙星、環(huán)丙沙星，可選氨基糖苷類抗生素，還可選頭孢類及磺胺類藥物、痢特靈(呋喃唑酮)?！局委煛?/p>

實驗室及其他檢查1、血象：急性期WBC（10～20）×109/L，N↑，慢性期可貧血。2、大便常規(guī)：膿血粘液便，無糞質(zhì)，有大量膿細胞和紅細胞，少許吞噬細胞。3、病原學(xué)檢查：痢疾桿菌培養(yǎng)（+）。4、免疫學(xué)及志賀菌核酸檢查。糞便培養(yǎng)

痢疾桿菌陽性有助于菌痢的確診及抗菌藥物的選用。護理---護理診斷體溫過高與痢疾桿菌感染有關(guān)。腹瀉與痢疾桿菌致腸道病變有關(guān)。有體液不足的危險與痢疾桿菌內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克、腦疝、中樞性呼吸衰竭。護理--護理措施2、護理措施（1）一般護理﹡（2）病情觀察﹡（3）對癥護理﹡（4）用藥護理﹡一般護理休息與體位急性期病人應(yīng)臥床休息，中毒型菌痢病人應(yīng)絕對臥床，專人監(jiān)護，安置病人平臥或中凹臥位。實施消化道隔離。飲食護理

嚴重腹瀉伴嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。病情緩解能進食者，給予易消化、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，忌生冷、多渣、油膩或刺激性食物。對癥護理劇烈腹痛者：用熱水袋熱敷，或使用阿托品或顛茄制劑。里急后重者：囑病人排便時不要過度用力，以免脫肛。脫肛時：戴橡膠手套按摩，助其回復(fù)。發(fā)熱時：除常規(guī)降溫外，可用2％冷（溫）鹽水低壓灌腸。休克時：補液，建立靜脈通路、保暖，給予吸氧。驚厥者：注意安全，防止跌傷或舌咬傷，避免聲光刺激。用藥護理抗菌藥物：如喹諾酮類，觀察其有無頭痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、皮疹、胃腸道、腎毒性、過敏、粒細胞減少等不良反應(yīng)。阿托品類藥：可引起口干、心動過速、尿潴留、視物模糊等。早期禁用止瀉藥。病情觀察排便次數(shù)、糞便量和性狀。抽搐先兆、發(fā)作次數(shù)、抽搐部位及間隔時間。生命體征、脫水、休克征象、腦水腫及腦疝等表現(xiàn)，瞳孔大小有無變化，兩側(cè)是否對稱、對光反應(yīng)是否存在等。健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)

告知病人堅持服藥爭取急性期徹底治愈；應(yīng)隔離至癥狀消失后1周或2次糞便培養(yǎng)陰性；向病人及家屬說明休息、飲食、飲水的意義；向慢性痢病人介紹急性發(fā)作、加重病情的誘因；介紹家庭隔離措施。用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，爭取急性期徹底治愈。

健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)

急性菌痢的致病因素和預(yù)防措施。說明“三管”（飲食、飲水、糞便）的重要性。改善個人和環(huán)境衛(wèi)生，防蠅、滅蠅、滅蟑螂。飲食業(yè)、托幼、自來水工人定期糞便培養(yǎng)。流行期間口服多價痢疾減毒活菌苗等預(yù)防措施。預(yù)防1、管理傳染源2、切斷傳播途徑3、保護易感人群飯前便后要洗手蔬菜瓜果要洗凈強化訓(xùn)練1.在我國，多年來多數(shù)地區(qū)細菌性痢疾流行的致病菌群是

A．志賀菌屬A群

B．志賀菌屬B群

C．志賀菌屬C群

D．志賀菌屬D群

E．以上都不是

2痢疾桿菌侵入人體后，主要侵犯

A．空腸和回腸

B．回腸和升結(jié)腸

C．升結(jié)腸和橫結(jié)腸

D．降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸

E．乙狀結(jié)腸和直腸

3.細菌性痢疾病人的典型糞便呈

A．稀水樣便

B．糊狀便

C．黏液膿血便

D．果醬樣便

E．柏油樣油

4.普通型急性菌痢的表現(xiàn)，下列哪項除外

A．高熱、寒戰(zhàn)

B．腹痛、左下腹壓痛

C．腹瀉、里急后重