危急值病歷書寫規(guī)范

危急值病歷書寫規(guī)范一、前言

為確保危急值病歷的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理要求，特制定本危急值病歷書寫規(guī)范。本規(guī)范旨在明確危急值病歷的保存、書寫、管理等方面的要求，為醫(yī)務(wù)人員提供明確的操作指南。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：危急值病歷應(yīng)按照規(guī)定期限進(jìn)行保存，確保病歷的完整性和可追溯性。

（1）紙質(zhì)病歷應(yīng)采用防潮、防蛀、防火、防盜等措施，確保病歷安全。

（2）電子病歷應(yīng)采用可靠的數(shù)據(jù)存儲設(shè)備，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

2.病歷保存期限：危急值病歷的保存期限自患者出院或死亡之日起計(jì)算，不少于15年。

3.病歷保存流程：

（1）醫(yī)務(wù)人員在患者出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)將危急值病歷整理、歸檔。

（2）病案室負(fù)責(zé)對危急值病歷進(jìn)行統(tǒng)一管理，確保病歷的保存安全。

（3）醫(yī)務(wù)人員在需要查閱危急值病歷時(shí)，應(yīng)向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

4.病歷保存要求：

（1）病歷應(yīng)按照患者姓名、病案號等順序進(jìn)行分類、歸檔。

（2）病歷保存過程中，嚴(yán)禁涂改、撕毀、丟失等行為。

（3）病歷保存場所應(yīng)保持干燥、清潔，避免陽光直射。

5.病歷銷毀：危急值病歷達(dá)到保存期限后，由病案室提出銷毀申請，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

三、病歷書寫

1.書寫原則：

（1）及時(shí)性：危急值病歷應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后的第一時(shí)間內(nèi)完成記錄，確保病歷信息的實(shí)時(shí)性。

（2）準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，反映患者的實(shí)際病情和診療過程。

（3）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面，包括患者基本信息、危急值指標(biāo)、處理措施等。

2.書寫內(nèi)容：

（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、病案號等。

（2）危急值指標(biāo)：包括但不限于生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等異常指標(biāo)。

（3）病情描述：患者當(dāng)前病情、癥狀、體征等。

（4）處理措施：針對危急值所采取的緊急處理措施，如藥物治療、手術(shù)治療等。

（5）醫(yī)務(wù)人員簽名：記錄病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷上簽名，以示負(fù)責(zé)。

3.書寫格式：

（1）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)用語，避免使用口語、方言等。

（2）字跡清晰、工整，不得使用涂改液、膠帶等修改病歷內(nèi)容。

（3）病歷應(yīng)采用打印或手寫方式記錄，手寫病歷需使用黑色或藍(lán)色鋼筆。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

（1）醫(yī)務(wù)人員在完成危急值病歷書寫后，應(yīng)及時(shí)將病歷交至病案室。

（2）病案室負(fù)責(zé)對危急值病歷進(jìn)行整理、分類、歸檔。

（3）歸檔時(shí)，應(yīng)確保病歷的順序、完整性，便于查閱。

2.歸檔要求：

（1）病歷應(yīng)按照患者病案號、就診時(shí)間等順序進(jìn)行歸檔。

（2）歸檔過程中，應(yīng)保持病歷整潔、完好，避免折疊、破損等。

（3）病案室應(yīng)定期對歸檔的危急值病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

3.查閱與借閱：

（1）醫(yī)務(wù)人員需查閱危急值病歷時(shí)，應(yīng)向病案室提出申請，并經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）借閱病歷時(shí)，需填寫借閱申請表，注明借閱理由、借閱時(shí)間等，并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。

（3）借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如有損壞或丟失，需按醫(yī)院規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員因診療需要可申請查閱危急值病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人可申請查閱患者危急值病歷。

（3）其他人員：科研、教學(xué)、法律、保險(xiǎn)等相關(guān)人員需查閱危急值病歷，需提供合法依據(jù)及申請。

2.查閱流程：

（1）申請：查閱人員向病案室提交書面申請，注明查閱目的、查閱病歷范圍及查閱時(shí)間。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對查閱申請進(jìn)行審批，符合條件的予以批準(zhǔn)。

（3）查閱：查閱人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到指定地點(diǎn)進(jìn)行查閱，并遵守查閱規(guī)定。

3.查閱規(guī)定：

（1）查閱人員在查閱危急值病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷整潔，不得折疊、涂改、損毀病歷。

（2）查閱人員不得泄露患者隱私信息，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密原則。

（3）查閱人員不得將病歷帶出查閱場所，如需復(fù)印，需按照病歷復(fù)制管理相關(guān)規(guī)定辦理。

4.查閱記錄：

（1）病案室應(yīng)建立危急值病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少5年，以備查驗(yàn)。

5.查閱監(jiān)督：

（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對危急值病歷查閱的監(jiān)督，確保查閱流程合規(guī)、病歷信息安全。

（2）對違反查閱規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

（1）真實(shí)性：病歷復(fù)制內(nèi)容必須真實(shí)反映原始病歷信息，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

（2）合法性：病歷復(fù)制需符合法律法規(guī)要求，遵循患者隱私保護(hù)原則。

（3）必要性：病歷復(fù)制應(yīng)在確有必要的情況下進(jìn)行，如法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等。

2.復(fù)制權(quán)限：

（1）患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制危急值病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因診療需要可申請復(fù)制危急值病歷。

（3）其他人員需復(fù)制危急值病歷，需提供合法依據(jù)及申請。

3.復(fù)制流程：

（1）申請：復(fù)制申請人向病案室提交書面申請，注明復(fù)制目的、范圍和數(shù)量。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對復(fù)制申請進(jìn)行審批，符合條件的予以批準(zhǔn)。

（3）復(fù)制：批準(zhǔn)后，病案室負(fù)責(zé)提供病歷復(fù)制服務(wù)，確保復(fù)制質(zhì)量。

4.復(fù)制規(guī)定：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)院規(guī)定的專用紙張和打印設(shè)備。

（2）復(fù)制內(nèi)容應(yīng)包括病歷的所有頁面，不得選擇性復(fù)制。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)清晰可辨，不得有模糊、涂抹等現(xiàn)象。

5.復(fù)制記錄：

（1）病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，記錄復(fù)制申請人、批準(zhǔn)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少5年，以備查驗(yàn)。

6.復(fù)制費(fèi)用：

（1）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病歷復(fù)制可能產(chǎn)生一定費(fèi)用，申請人需按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。

（2）醫(yī)院應(yīng)公開病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保透明公正。

7.法律責(zé)任：

（1）病歷復(fù)制申請人應(yīng)合法使用復(fù)制的病歷，如有違反法律法規(guī)和醫(yī)療保密原則的行為，需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

（2）病案室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷復(fù)制過程，防止病歷信息泄露，如發(fā)生問題，需依法追究相關(guān)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

（1）當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或者法律訴訟等情況時(shí)，相關(guān)危急值病歷應(yīng)予以封存。

（2）封存病歷的目的是保護(hù)病歷的真實(shí)性和完整性，防止病歷被篡改或遺失。

2.封存流程：

（1）提出申請：發(fā)生上述情況時(shí)，相關(guān)部門或個(gè)人應(yīng)向病案室提出封存病歷的書面申請。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人審核申請，符合條件的，報(bào)請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

（3）封存：批準(zhǔn)后，病案室應(yīng)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門及申請人在場的情況下進(jìn)行病歷封存。

3.封存管理：

（1）封存病歷應(yīng)使用專門的封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)院公章，注明封存日期、封存原因等。

（2）封存病歷應(yīng)由病案室負(fù)責(zé)妥善保管，不得隨意移動(dòng)或啟封。

（3）封存病歷的啟封需在相同人員在場的情況下進(jìn)行，并做好啟封記錄。

4.啟封條件：

（1）經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，因醫(yī)療質(zhì)量評估、法律訴訟等原因需要查閱封存病歷。

（2）啟封時(shí)應(yīng)確保病歷的真實(shí)性和完整性，防止病歷信息被篡改。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

（1）確保危急值病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。

（2）持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療安全水平。

2.質(zhì)量監(jiān)控：

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)危急值病歷的質(zhì)量監(jiān)控。

（2）定期對危急值病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

3.質(zhì)量改進(jìn)：

（1）針對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤改進(jìn)。

（2）組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培