2022年醫(yī)院感染管理手冊(cè)

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

科室:

年份：

填表說明

1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必

須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。

2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。

3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善

保存?zhèn)洳椤?/p>

4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

5、按《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則》每月進(jìn)行一次質(zhì)控活動(dòng)，

對(duì)存在的問題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議

上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)科室按特殊醫(yī)院感染管理質(zhì)量

考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

6、科室組織培訓(xùn)每月一次，新上崗人員要進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)要

有講義，要有針對(duì)性，具體內(nèi)容可另附頁備查。

7、科室組織的考試（每年至少進(jìn)行一次）要有試卷和成績(jī)登

記。

8、醫(yī)院感染管理會(huì)議每季度至少進(jìn)行一次。

醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程

醫(yī)院惑州理委員會(huì)

決策、組織、協(xié)調(diào)

匿磔Q管理科

計(jì)劃一筌督一融一培WT看導(dǎo)一檢查

?點(diǎn)

醫(yī)

消毒

抗

院

齊

醫(yī)

醫(yī)

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也隨小目

監(jiān)督、自臺(tái)

復(fù)破、總結(jié)、評(píng)估

持續(xù)改送5俄醫(yī)院夏染率

2

科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)

組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：

質(zhì)控醫(yī)生：質(zhì)控護(hù)士：

（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定

管理制度,并組織實(shí)施。每月開展院感質(zhì)控活動(dòng)，根據(jù)存在的問題提出改進(jìn)措施，

完善相關(guān)記錄。

2.熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取

有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,督導(dǎo)主管醫(yī)生及時(shí)送

病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn),查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人,如實(shí)填

表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)

查。

3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，按抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做

到合理使用。

4.每月組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)一次。掌握并監(jiān)督實(shí)施醫(yī)

務(wù)人員自我防護(hù)技能，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防職業(yè)暴露。

5.督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)

科室一次性醫(yī)療用品使用進(jìn)行質(zhì)量控制，嚴(yán)禁重復(fù)使用。

6.做好對(duì)保潔員、護(hù)工、陪伴、探視者等的衛(wèi)生管理及醫(yī)院感染防控宣教工

作。

7.組織實(shí)施法定傳染病的自查工作，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》

的規(guī)定報(bào)告。

8.監(jiān)督落實(shí)科室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、設(shè)備清洗消毒和醫(yī)療廢物管理工作，規(guī)范醫(yī)療

廢物的分類包裝,杜絕醫(yī)療廢物流失。

（二）醫(yī)院感染管理質(zhì)控醫(yī)生職責(zé)：

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防控制工作。

2、督查科室感染控制計(jì)劃的落實(shí)，協(xié)助科主任做好科室內(nèi)抗菌藥物合理使

用管理。

3、負(fù)責(zé)催促臨床醫(yī)師及時(shí)報(bào)告感染病例，催促及時(shí)送檢標(biāo)本。

4、負(fù)責(zé)對(duì)科室新進(jìn)工作人員進(jìn)行相關(guān)感染預(yù)防控制工作的教育。

5、全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)感染問題，提出意見和建議。

6、積極參預(yù)全院性醫(yī)院感染監(jiān)控活動(dòng)，并與感染管理部門保持聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)感

染病例或者有暴發(fā)傾向時(shí)及時(shí)主動(dòng)報(bào)告。

7、積極參預(yù)感染預(yù)防控制知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高感染防控意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

3

8、參預(yù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的研究工作。

（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)控護(hù)士職責(zé)：

I、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室消毒隔離工作。

2、協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和監(jiān)督感染控制方案的貫徹執(zhí)行。

3、負(fù)責(zé)本科室內(nèi)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣教和指導(dǎo)工作（包括保潔員）。

4、協(xié)助和催促臨床醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例和及時(shí)送檢標(biāo)本。

5、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)本科室感染控制存在對(duì)問題，并向感染管理部門提出意見和建

議。

6、積極參預(yù)開展全院性醫(yī)院感染監(jiān)控活動(dòng)，并與感染管理部門保持聯(lián)系，發(fā)

現(xiàn)醫(yī)院感染病例暴發(fā)傾向時(shí)及時(shí)主動(dòng)報(bào)告。

7、積極參預(yù)感染預(yù)防控制知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高感染防控意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

8、參預(yù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的研究工作。

（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)合用。

3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查

找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24

小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)

時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染

病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

4、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專

業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類采集制度，減少污染及損傷。

（五）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

1、各臨床科室必須對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院

感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，

及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或者疑似醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)

生應(yīng)報(bào)告科主任并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”報(bào)告醫(yī)院感染管理科,

4

醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，即將進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。對(duì)明確診斷的病例應(yīng)在出院

病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，對(duì)不能確診的醫(yī)院感染病例

須將該病員的全部資料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定

或者否定；特殊情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)與處理。

3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報(bào)外還應(yīng)采取有效控制措施，減少

醫(yī)院感染的擴(kuò)散，院感科應(yīng)賦予指導(dǎo)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；確診為傳染病病例的，按

《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的有關(guān)

規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和控制；檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、

耐萬古霉素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌病人時(shí)應(yīng)即將報(bào)告院感科和病人所在科

室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取銷毒隔離措施。

4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和采集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情

況，對(duì)高危科室實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)有3例以上同種同源的感染病例，或者3例以上臨

床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源

或者感染途徑的感染病例現(xiàn)象時(shí)，必須即將報(bào)告院感科，院感科即將向醫(yī)院感染

委員會(huì)及分管院長(zhǎng)報(bào)告，并到科室進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí),

應(yīng)即將啟動(dòng)《樂山婦產(chǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)

告及處置管理規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告。

⑴、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)

范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報(bào)告。

⑴、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；⑵、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感

染；（3）、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

6、如有漏報(bào)或者遲報(bào)醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關(guān)規(guī)

定進(jìn)行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報(bào)、遲報(bào)或者不報(bào)的應(yīng)追究相關(guān)

人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

5

科室感染管理年度工作計(jì)劃

科室：年度：

科主任：年月

6

普通病區(qū)院感檢查標(biāo)準(zhǔn)（2022年修訂）

科室：時(shí)間：得分:

質(zhì)量考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法

一、組織管理與制度建設(shè)17

1、各級(jí)各類醫(yī)院感染管理文件齊全，科室建立醫(yī)院感染管理小組，科主任為第一責(zé)任3查看資料木

人，分工明確，職責(zé)清晰，認(rèn)真履職。項(xiàng)

2、每年有質(zhì)控、培訓(xùn)及監(jiān)測(cè)計(jì)劃，每月開展質(zhì)控活動(dòng)，進(jìn)行質(zhì)控分析，有持續(xù)改進(jìn)界4查看資料未

施及效果評(píng)價(jià)，記錄完整。項(xiàng)

3、工作人員積極參加醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)，科室每月組織一次院感培訓(xùn)，參加人數(shù)）3查看資料及提問未

2/3相

4、有本部門感染高危因素清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施發(fā)展。3查看資料表

5、認(rèn)真落實(shí)院感核心制度，制定并完善本科室院感相關(guān)制度、規(guī)定及操作流程，并笨4查看資料及現(xiàn)場(chǎng)無

效執(zhí)行?？?/p>

二、治療室、換藥室、注射室管理20

1、分區(qū)合理、清潔整齊，區(qū)域管理規(guī)范。無菌物品及非無菌物品分開存放、標(biāo)識(shí)清晰，3查看現(xiàn)場(chǎng)不

無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清晰，分類放置，無過期。過

2、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟須注明日期及時(shí)間，有效期內(nèi)使用。無菌持物鉗及用3查看現(xiàn)場(chǎng)

器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間。

3、每日進(jìn)行空氣消毒有記錄，每周用75%酒精擦拭紫外線燈管一次，遇污染隨時(shí)擦拭。3資看現(xiàn)場(chǎng)■■

地面每日濕拭清掃2次，遇污染時(shí)，先用吸濕材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L

含氯消毒劑局部處理后再用推布拖凈C

4、進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手（無明顯污跡時(shí)可用快速手消毒劑）戴【4查看現(xiàn)場(chǎng)不

罩帽子，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。無菌物品必須一人一用一滅菌。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時(shí)間，超過2h不得使用；啟4查看現(xiàn)場(chǎng)使

封抽吸各種溶媒超過24h不得使用，溶酶瓶上不得插針頭與外界相通。分

6、碘伏（包括安爾碘）、酒精等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，有效期內(nèi)使用。3查看現(xiàn)場(chǎng)

7

三、消毒隔離與無菌操作38

1、病室內(nèi)每日定時(shí)通風(fēng)，必要時(shí)空氣消毒。地面每日濕拭清掃2次，遇污染時(shí)，先用4查看現(xiàn)場(chǎng)

吸濕材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒劑局部處理后再用拖布拖凈。

2、禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物、被服，拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)力4查看現(xiàn)場(chǎng)

置，用后消毒處理，懸掛晾干備用。

3、掃床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒劑中4查看現(xiàn)場(chǎng)

30分鐘，清洗晾干備用。多重耐藥菌的病人抹布、拖布與其它病人的分開。

4、體溫計(jì)一人一用一消毒，用75%酒精或者500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。各類儀4查看現(xiàn)場(chǎng)

器、設(shè)備保持清潔，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔消毒。

5、所有可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品（含高度危（wei）險(xiǎn)性物品，霧化吸入5查看現(xiàn)場(chǎng)及資料利

等管路，濕化瓶等）送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理，科室不得自行清洗打包。預(yù)處理符合分

要求。5查看現(xiàn)場(chǎng)

6,治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療年，換藥中應(yīng)配快速手消清

劑。壓脈帶一人一用一消毒。4查看現(xiàn)場(chǎng)

7、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。各種治療、

護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔-感染-隔離傷口挨次進(jìn)行。4查看現(xiàn)場(chǎng)及資料不

8、對(duì)特殊感染（骯毒體、氣性壞疽、不明原因傳染?。┗蛘叨嘀啬退幘雀腥镜牟∪?/p>

應(yīng)按要求進(jìn)行隔離，并及時(shí)上報(bào)院感科、護(hù)理部。4查看資料及現(xiàn)場(chǎng)不

9、做好職業(yè)防護(hù)，遇職業(yè)暴露按醫(yī)院管理規(guī)定進(jìn)行處置。10

四、院感監(jiān)測(cè)6查看資料術(shù)

1、每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手、使用中消毒液進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每天監(jiān)測(cè)使用中消毒液濃度，扣

每半年監(jiān)測(cè)紫外線燈管照射強(qiáng)度，要求達(dá)標(biāo)并保存記錄。4查看資料缺

2、各類監(jiān)測(cè)報(bào)告單、反債單存放有序，.尢缺失。

10

五、手衛(wèi)生管埋

5查看資料及現(xiàn)場(chǎng)

1、科室應(yīng)有手口牛用晶的麻用憑證,手口牛設(shè)施設(shè)名符合掘范.操作流程I?墻。

2、隨機(jī)抽杳一位醫(yī)生和一位護(hù)士洗手、手消毒操作方法。手衛(wèi)生依從性符合要求。5現(xiàn)場(chǎng)抽杳及提叵

缺

醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動(dòng)記錄

檢查者：檢查日期；

檢查內(nèi)容：_______________________________________________

存在問題：_________________________________________________________

原因分析：__________________________________________________________

整改措施：__________________________________________________________

期*__________________________________

醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動(dòng)記錄

檢查者：檢查日期；

檢查內(nèi)容：_______________________________________________

存在問題：__________________________________________________________

原因______________________________________________________________

整改措施：__________________________________________________________

9

蜩碎_____________________________________

醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動(dòng)記錄

檢查者：檢查日期：

內(nèi)容：____________________________________________________

存在問題：_______________________________________________________________

原因分析：_______________________________________________________________

整羽昔施:

10

蜩雇__________________________________

醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動(dòng)記錄

檢查者：檢查日期：

內(nèi)容：_______________________________________________

存在問題：_________________________________________________________

原因分析：__________________________________________________________

整改措施：__________________________________________________________

追蹤記錄：__________________________________

醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動(dòng)記錄

檢查者：檢查日期：

內(nèi)容：_______________________________________________

存在問題：__________________________________________________________

原因__________________________________________________________

整改措施：__________________________________________________________

12

記錄：__________________________________

醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動(dòng)記錄

檢查者：檢查日期：

檢查內(nèi)容：_______________________________________________

存在問題：__________________________________________________________

原因__________________________________________________________

整改措施：__________________________________________________________

13

蟠談__________________________________

醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動(dòng)記錄

檢查者：檢查日期：

檢查內(nèi)容：_______________________________________________

問題：__________________________________________________________

原因__________________________________________________________

整蠅施：__________________________________________________________

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科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄主持;

口人員:_______________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：__________________________________________________

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄：主持：

參加人員：________________________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：_________________________________________________________

15

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄：主持：

參加人員：_____________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄：主持：

口人員：________________________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：_________________________________________________________

16

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄：主持：

參加人員：___________________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：__________________________________________________

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄：主持：

參加人員：________________________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：_________________________________________________________

17

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄主持;

口人員:_______________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：__________________________________________________

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄：主持：

參加人員：________________________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：_________________________________________________________

18

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄^主持;

口人員：___________________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：__________________________________________________

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄^主持?

參加］人員:________________________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：_________________________________________________________

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄：主持：

口人員：___________________________________________________

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

科室院感學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：記錄2