內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo) 第10章 風(fēng)濕與臨床免疫學(xué)

風(fēng)濕免疫疾病

目錄

風(fēng)濕性疾病概論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

風(fēng)濕性疾病概論

一、分類及范疇

1.彌漫性結(jié)締組織病：

簡稱結(jié)締組織病，屬自身免疫病。本組疾病多因自身免疫性炎癥反應(yīng)而引起組織器官的損傷,血清中

出現(xiàn)多種自身抗體是其最大的特點(diǎn)，組織病理上多有血管炎改變。

病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)及預(yù)后因累及系統(tǒng)的不同而有相互重疊和差異。

屬于本組疾病的有：

>>系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

>>類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

>>原發(fā)性干燥綜合征（pSS）

>>系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）

〉〉多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）

>>血管炎

2.脊柱關(guān)節(jié)病

本組疾病的特點(diǎn)為：

①附著點(diǎn)炎;

②脊柱逐漸強(qiáng)直;

③HLA—B27的強(qiáng)相關(guān)性。包括強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病性關(guān)

節(jié)炎等。

正常

3.退行性變骨關(guān)節(jié)炎：因關(guān)節(jié)軟骨的退行性變而造成關(guān)節(jié)功能的障礙，見于負(fù)重關(guān)節(jié),如膝、髓關(guān)節(jié)。

4.與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。和达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)、馬方綜合征、免疫缺陷病等。

5.和感染相關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如腸道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、鏈球菌感染后的風(fēng)濕熱等。

6.腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕?。涸l(fā)性如滑膜瘤、滑膜肉瘤等；繼發(fā)性如多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。

7.神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變?nèi)缰車窠?jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等、雷諾病等。

8.骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等。

9.非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病：關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他疼痛綜合征如精神性風(fēng)濕病等。

10.其他：如周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動(dòng)肝炎等。

二、結(jié)締組織病相關(guān)的血清特異性自身抗體

抗角蛋白抗

病名ANA譜抗磷脂抗體ANCA

體譜

抗dsDNA抗體抗心磷脂抗使少見

抗組蛋白抗體狼瘡抗凝物

SLE

梅毒血清試驗(yàn)反

抗Sm抗體

座假陽隹

抗SSA抗體

PSS抗SSA抗體抗心磷脂抗體少見

抗SSB抗體

MCTD抗RNP抗體(高滴度)

抗合成酶(J。-1,PL-7,PL

DM/PM-12)抗體

抗SRP抗體

抗Mi—2抗體

ACA(抗著絲點(diǎn))抗體

SSc抗Scl-70抗體

抗核仁抗體

RAAPE

AKA

AFA

抗CCP抗體

ANCA相關(guān)性血管炎ANCA

肉芽腫性多血管炎C-AXCA

S

(GPA)(PR3)

顯微鏡下多血管炎P-ANCA

(MPA)(MPO)

變應(yīng)性肉芽腫血管炎P-AXCA

(CSS)(MPO)

三、常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)

(-)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖卟?，特征是對稱性多關(guān)節(jié)炎，以雙手、腕、肘、膝、踝

和足關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及晨僵最常見?？捎邪l(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心包炎及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)

外表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。反復(fù)遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。

(-)骨關(guān)節(jié)炎

以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和骨質(zhì)增生為主的慢性非炎癥性退行性病變，中年以后多發(fā)。

(三)脊柱關(guān)節(jié)病

侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)炎癥性疾病，臨床特征：

①具有家族聚集傾向；

②與HLA-B27相關(guān)；

③附著點(diǎn)??；

④伴或不伴脊柱炎的舐骼關(guān)節(jié)炎;

⑤非對稱性炎性外周關(guān)節(jié)炎;

⑥常伴以下表現(xiàn)：眼炎，口腔、腸道、生殖道潰瘍，尿道炎，前列腺炎，結(jié)節(jié)性紅斑，壞死性膿皮病

及血栓性靜脈炎；

⑦類風(fēng)濕因子陰性。

(四)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：起病急驟，典型的表現(xiàn)為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)的紅腫熱痛,疼痛劇烈，初發(fā)時(shí)數(shù)

天內(nèi)可自限，但可有復(fù)發(fā)。

(五)其他常見結(jié)締組織?。壕衫奂瓣P(guān)節(jié)，但無上述典型過程。

四、結(jié)締組織病的診斷

對于下列情況者應(yīng)考慮到本類疾病的可能：

1.慢性病程；

2.多系統(tǒng)損害；

3.血清出現(xiàn)自身抗體；

4.受損組織病理示慢性炎癥細(xì)胞浸潤，應(yīng)與慢性感染（結(jié)核病、HIV感染）、血液系統(tǒng)腫瘤（惡性組織

細(xì)胞病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤）等鑒別。

五、常見抗風(fēng)濕藥及應(yīng)用原則

（-）非常體抗炎藥（NSAIDS）

有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用，對肌肉、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍的軟組織的疼痛和腫脹有一定緩解作用，常用的

對癥藥物，常用的有布洛芬、雙氯芬酸、蔡普生等。

最常見的不良反應(yīng)為胃腸道不良反應(yīng),最嚴(yán)重的出現(xiàn)胃黏膜潰瘍、出血、穿孔等。其他少見的不良反

應(yīng)有腎、肝受損及皮疹等。

（-）糖皮質(zhì)激素（GC）

具有強(qiáng)大的抗炎作用，是某些結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎（多肌炎）等的首選治療藥物,

臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)掌握適應(yīng)證及各個(gè)病所需的藥物劑量與用法，以發(fā)揮其最大療效，盡可能減少其不良反應(yīng).

（三）改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

本類藥物起效較慢，又名慢作用藥物，在治療時(shí)必須及早應(yīng)用這類藥物。

各個(gè)風(fēng)濕病所選用DMARDs不相同，具有對不同免疫成分的抑制作用，又名免疫抑制劑。不良反應(yīng)除一

般共有的胃腸道反應(yīng)外，各有其突出的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

常用慢作用抗風(fēng)濕藥如下：

1.甲氨蝶吟（MTX）：本藥抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使噂吟合成受抑制，同時(shí)具抗炎作用。每周劑

量為7.5?20mg,口服為主，亦可靜脈注射或肌注。

4?6周起效,療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等，停藥后大多數(shù)能恢復(fù)，

是目前治療RA的首選DMARDso

2.柳氮磺毗咤：劑量每日2g,分2?3次服用，由小劑量開始，對磺胺過敏者禁用。

3.來氟米特：主要抑制合成喀咤的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑制。

4.羥氯喋和氯喋：不良反應(yīng)較少，長期服用可出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底有“牛眼”樣改變。每6?12個(gè)月

宜做眼底檢測，少數(shù)患者服用氯喋后出現(xiàn)心肌損害。

5.金制劑：每日劑量6mg,分兩次口服，3個(gè)月后起效，不良反應(yīng)少，適于早期或輕型患者。

6.青霉胺：不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、皮疹、口異味、肝腎損害等。

7.雷公藤總成：有抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎作用。不良反應(yīng)主要是對性腺的毒性,出現(xiàn)月經(jīng)減

少、停經(jīng)、精子活力及數(shù)目降低。其他不良反應(yīng)還包括皮膚色素沉著、指甲變薄軟、肝損害、胃腸道反應(yīng)

等。

8.硫喋口票吟：抑制細(xì)胞的合成和功能?？诜┝繛槊咳誰OOmg,病情穩(wěn)定后可改為每日50mg維持。服

藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。

9.環(huán)抱素：每日劑量為3?5mg/kg,分1?2次口服。其突出的不良反應(yīng)為血肌酢和血壓上升，服藥期

間宜嚴(yán)密監(jiān)測。

10.環(huán)磷酰胺（CTX）：沖擊療法，每次劑量10?16mg/kg,加入0.9%氯化鈉溶液500ml內(nèi)，靜脈緩慢

滴注，時(shí)間要超過1小時(shí)。CTX的不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害、血白細(xì)胞減少等，應(yīng)定期作

檢查。當(dāng)血白細(xì)胞V3X109/L時(shí)，暫停使用。

11.嗎替麥考酚酯：其活性代謝物為霉酚酸酯。劑量為0.75?1.0g,每日2次口服。本藥可與激素或其

他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用，對白細(xì)胞、肝腎功能影響很小。

（四）生物制劑：包括針對細(xì)胞表面分子及細(xì)胞因子等的靶分子免疫治療，如TNF—a抑制劑、IL—1

受體拮抗劑等。副作用：皮疹、惡心、腹瀉和感染（如結(jié)核復(fù)發(fā)）。

（五）輔助性治療：靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附等有一定療效，作為上述治療的

輔助治療。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

一、病因和發(fā)病機(jī)制

本病與病人本身的遺傳背景（HLA-DR4的亞型）、性別、環(huán)境中感染因子等因素有關(guān)。

發(fā)病機(jī)制與涉及抗原（外來或自身）、抗原遞呈細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子等介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)有

關(guān)。

二、病理

基本病理為滑膜炎和血管炎,滑膜炎是關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

>>在急性期滑膜充血水腫,有大量中性白細(xì)胞浸潤，滑膜炎癥大量滲出，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)液的

中性白細(xì)胞數(shù)明顯增加。

>>慢性期滑膜的滑膜變得肥厚形如絨毛,又稱血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)侵入，破壞性很強(qiáng)，

造成關(guān)節(jié)破壞和畸形。晚期滑膜被纖維組織所代替。

>>另一病理改變?yōu)檠苎?，可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，臨床上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)就是血管炎的一種表

現(xiàn)。

三、臨床表現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)

（1）關(guān)節(jié)痛及壓痛：最早出現(xiàn)的癥狀，常見近端指間關(guān)節(jié)、腕部、掌指關(guān)節(jié)，其次為膝、趾、肘、肩、

踝、顆頜關(guān)節(jié)等，對稱性,伴有壓痛，反復(fù)發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重。

（2）關(guān)節(jié)腫脹：由于關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，慢性者由于滑膜肥厚引起。

類風(fēng)濕關(guān)甘炎

押何關(guān)節(jié)檢形■關(guān)埼，軍指關(guān)玲軟W快腫麻

（3）晨僵：本病活動(dòng)期的晨僵最為明顯，可持續(xù)達(dá)1小時(shí)以上。

（4）關(guān)節(jié)畸形：常出現(xiàn)于病程的中晚期時(shí)，多由關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞或關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損害后引

起，如手指尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣改變等。

(5)關(guān)節(jié)功能障礙：急性期多因關(guān)節(jié)腫痛引起，晚期多因關(guān)節(jié)畸形所致。

I級(jí)能正常進(jìn)行各種工作和日常生活活動(dòng)。

n級(jí)能正常的進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)和某些特定工作，其他工作受限。

IH級(jí)能正常的進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)，不能勝任工作。

IV級(jí)各種日常生活和工作活動(dòng)均受限。

2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),大多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)伸面、受壓部位或經(jīng)常受到機(jī)械摩擦

處，它的存在常提示本病的活動(dòng)。

(2)小血管炎：可出現(xiàn)皮疹、指甲小面積皮膚梗死、指端壞疽、腿部潰瘍，指端感覺神經(jīng)功能障礙,

鞏膜炎等。

(3)肺部病變：肺部可表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、胸腔積液、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎、肺動(dòng)脈高壓等。

(4)心臟病變：心包受累最常見，可有心包積液、瓣膜等受累。

(5)胃腸道：可有上腹部不適、胃痛、惡心、食欲減退、甚至黑便，多與抗風(fēng)濕藥物尤其是非幽體抗

炎類藥，很少由RA本身引起。

(6)神經(jīng)系統(tǒng)受累

>>中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：多繼發(fā)于頸椎破壞后的脊髓或腦干損傷或類風(fēng)濕結(jié)節(jié)壓迫硬腦膜或腦干損傷。

>>外周神經(jīng)病變：多表現(xiàn)為外周神經(jīng)被關(guān)節(jié)周圍的炎癥組織壓迫出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)，如正中神經(jīng)受壓引

起的腕管綜合征，或因小血管炎引起的缺血性多發(fā)性單神經(jīng)炎。

（7）血液系統(tǒng)受累：貧血，血小板增多，嗜酸性粒細(xì)胞增多表現(xiàn)。

（8）干燥綜合征：合并者不少見。

（9）其他：腎淀粉樣變、肝酶升高、前葡萄膜炎等。

大威廉姆斯在2011年美網(wǎng)第二輪因干燥綜合征退賽。

大威表示比賽中她仍會(huì)受困于疾?。骸拔沂且幻陨砻庖咝约膊』颊撸窈罂赡軟]法兒像正常人一樣,

但在我看來，100%投入比賽才是最重要的”。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.常規(guī)檢查

輕至中度貧血、血小板增多、白細(xì)胞及分類多正常，血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。

2.特殊檢查

（1）類風(fēng)濕因子：一種自身抗體，出現(xiàn)在60%?70%本病患者的血清中，提示疾病活動(dòng)，但對本身特異

性差，在原發(fā)性干燥綜合征等其他結(jié)締組織病、慢性感染等亦可出現(xiàn)本抗體。

（2）抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體（AKA）和抗核周因子（APF）可出現(xiàn)在30%的本病患者，對RF（一）

的早期病人的診斷有幫助。

抗CCP抗體可在RA發(fā)病的早期甚至未發(fā)病前出現(xiàn),并與病情的嚴(yán)重程度和侵蝕有著密切的關(guān)系，抗CCP

抗體的發(fā)現(xiàn)對RA的早期診斷具有劃時(shí)代的意義。

（3）關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞增多：提示炎癥反應(yīng)的存在。

（4）關(guān)節(jié)X線片：本項(xiàng)檢查對疾病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、病變演變的監(jiān)測很重要。

初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)X片，根據(jù)X線片可將本病分為I?IV期：

I期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松;

II期關(guān)節(jié)間隙變窄;

m期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變；

IV期可見關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。

記憶：一疏二窄三蟲四直

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)一一美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn):

>>關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵至少1個(gè)小時(shí)

>>至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液

>>腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫

>>對稱性關(guān)節(jié)炎

>>有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

>>血清RF陽性

>>X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）

2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）診斷標(biāo)準(zhǔn)

<6周0

癥狀持續(xù)時(shí)間（0~1分）

26周1

急性期反應(yīng)物（0?1分）：CRP均正常0

或ESR有1項(xiàng)增高1

>>6分以上可確診為RA均陰性0

血清學(xué)（0?3分）抗體檢測：

>>小于6分目前不能確診RA,將來有至少1項(xiàng)低滴度陽性2

RF或抗CCP

可能滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，需密切觀察，提至少1項(xiàng)高滴度陽性3

高了診斷的敏感性，為早期診斷和早1中大關(guān)節(jié)0

期治療提供了重要依據(jù)。2?10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

關(guān)節(jié)受累情況（0-5）

4~10小關(guān)節(jié)3

>10個(gè)關(guān)節(jié)，至少一個(gè)

5

為小關(guān)節(jié)

2.鑒別診斷

（1）強(qiáng)直性脊柱炎：多見青壯年男性，非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。

舐骼關(guān)節(jié)炎具有典型的X片改變：椎體因炎癥和增生由正常的凹型變成方形，上下相鄰椎體之間連成

骨橋，形成“竹節(jié)樣改變”。有家族史,90%以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。

（2）銀屑病關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，30%?50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA

極為相似。

其不同點(diǎn)為本病累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)更明顯，表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著點(diǎn)炎和手指炎，同時(shí)可有舐骼關(guān)節(jié)炎

和脊柱炎，血清RF陰性。

（3）骨關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上，關(guān)節(jié)痛以運(yùn)動(dòng)后痛、休息后緩解為特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、

髏為主，手指以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。

（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：部分患者以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，本病的關(guān)節(jié)病變較輕，有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)

性癥狀，如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，可出現(xiàn)補(bǔ)體C3減低。

（5）其他：風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均有其原發(fā)病特點(diǎn)。如風(fēng)濕熱

多見青少年，關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感

染史，發(fā)熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；血清抗鏈球菌溶血素0滴度升高。

六、特殊類型

1.成人Still?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種少見類型。

多發(fā)于30?40歲以上的成人，女性多見，類風(fēng)濕因子和抗核抗體多為陰性。

發(fā)熱，全身橙紅色皮疹，在發(fā)熱時(shí)加重，體溫正常后皮疹可消退。可出現(xiàn)伸腕活動(dòng)困難和腕硬化。頸

部活動(dòng)嚴(yán)重受限，可伴心包積液和胸腹水。血清補(bǔ)體水平正常或升高。

初步標(biāo)準(zhǔn)診斷

＞》主要標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，典型皮疹，白細(xì)胞增多。

＞＞次要標(biāo)準(zhǔn)：咽痛，淋巴結(jié)痛，脾大，肝功能下降，類風(fēng)濕因子陰性。

＞＞符合5項(xiàng)以上（包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷，敏感性96.2%,特異性92.1%。

2.Felty綜合征：指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血和血小板減少，出現(xiàn)Felty

綜合征時(shí)，并非都處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，其中很多患者合并下肢潰瘍、色素沉著、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)畸形，以

及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。

3.回紋型風(fēng)濕癥：關(guān)節(jié)疼痛癥狀幾小時(shí)達(dá)到高峰，每次發(fā)作持續(xù)幾小時(shí)至幾天，發(fā)作間期完全緩解。

癥狀快速出現(xiàn)和消失，通常每次發(fā)作只累及一個(gè)關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)的分布與RA類似，掌指關(guān)節(jié)、腕、肩、

膝、踝、腳和肘部常見，可有關(guān)節(jié)旁的皮下組織發(fā)生腫脹、觸痛，血沉在發(fā)作時(shí)升高，發(fā)作間期緩解。影

像學(xué)檢查無骨骼和軟骨的侵蝕。

回紋型風(fēng)濕癥診斷建議

①突發(fā)的單關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁組織受累（醫(yī)生至少看到一次發(fā)作）；

②兩年內(nèi)發(fā)作大于5次；

③在不同發(fā)作中至少有2個(gè)關(guān)節(jié)受累；

④影像學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；

⑤除外其他的復(fù)發(fā)性單關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)、關(guān)節(jié)積水、軟骨鈣化等。

大約33%患者發(fā)展為RA,對其治療可用NSAIDs控制炎癥，發(fā)作頻繁者可考慮使用改變病情抗風(fēng)濕藥。

4.RS3PE：大多為70歲以上，起病甚急（1小時(shí)至幾天之內(nèi)），累及幾乎所有的外周關(guān)節(jié)，對稱性的指

屈肌腱鞘急性炎癥伴有手、足背部可凹性水腫。

類風(fēng)濕因子為陰性或滴度很低，59%的患者伴有HLA—B7陽性。

應(yīng)用阿司匹林和NSAIDs治療有一定療效，小劑量糖皮質(zhì)激素（例如潑尼松10mg/d）可顯著減輕水腫，

經(jīng)羥氯喳治療也有效。

均在1年內(nèi)完全緩解，癥狀緩解后，停藥仍然持續(xù)緩解，大部分患者可有無癥狀性屈曲攣縮，表現(xiàn)為

無痛性腕和（或）手指運(yùn)動(dòng)受限，但患者察覺不到活動(dòng)障礙，無影像學(xué)侵蝕表現(xiàn)。

七、治療

治療目的是為解除病人疼痛，提高其生活質(zhì)量，防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)繼續(xù)破壞。

治療本病的藥物分為兩大類：

>>一類為改善癥狀的藥，包括非眼體抗炎藥（NSAID）及糖皮質(zhì)激素；

>>另一類為改變病情藥（DMARDs）。

1.NSAID：常用布洛芬、蔡普生、雙氯芬酸，另有舒林酸、咧味美辛、蔡丁美酮等。

2.糖皮質(zhì)激素：適用于關(guān)節(jié)外癥狀者或有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為NSAID所控制者。

3.DMARDs藥物。

選用上述藥物的原則：

（1）要個(gè)體化。

（2）NSAIDs和DMARDs同時(shí)應(yīng)用。

（3）DMARDs起效在4~6周后，因此不宜過早判斷某個(gè)DMARDs無效而更換。

（4）病程已久或病情進(jìn)展明顯者宜同時(shí)用兩種或兩種以上的DMARDs。

（5）RA是慢性病，應(yīng)根據(jù)病情變化而不斷調(diào)整藥物，并監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因

（1）o

1）流行病學(xué)及家系調(diào)查：資料表明SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭。單卵雙胞

胎患SLE者5-10倍于異卵雙胞胎的SLE發(fā)病率。大部分病例不顯示有遺傳性。

2）易感基因:研究證明SLE易感性與多個(gè)基因相關(guān)。

①SLE是個(gè)多基因病;

②多個(gè)基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用而改變了正常免疫耐受性而致?。?/p>

③基因與臨床亞型及自身抗體有一定相關(guān)性；

④在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中看到有保護(hù)性基因。

（2）環(huán)境因素

1）陽光:紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。

2）藥物、化學(xué)試劑、微生物病原體等。

3）雌激素:女性患者明顯高于男性。

2.發(fā)病機(jī)制

由于SLE的免疫反應(yīng)異常,最為突出的是T淋巴細(xì)胞功能異常和B淋巴細(xì)胞的高度活化和產(chǎn)生多種自

身抗體為本病的免疫學(xué)特征，也是該病發(fā)生和延續(xù)的主要因素之一。

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡、細(xì)胞凋亡異常、免疫復(fù)合物清除能力下降等，促使免疫應(yīng)答異常。自身抗體與相

應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物，并沉積于不同組織器官是SLE的主要發(fā)病機(jī)制。

二、臨床表現(xiàn)

SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，常多器官受累。常因早期表現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診。

1.全身癥狀發(fā)熱、乏力、體重減輕等。

2.皮膚與黏膜80%有皮膚損害，典型為面部蝶形紅斑,手掌大小魚際、指端和指（趾）甲周可出現(xiàn)紅

斑?？捎泄膺^敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象?；顒?dòng)期有口腔潰瘍。

3.關(guān)節(jié)與肌肉85%關(guān)節(jié)受累，多表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，呈間歇性，紅腫少見，X線片多數(shù)正常。40%

有肌痛，少數(shù)出現(xiàn)肌炎。

4.腎幾乎所有病人腎臟均有病理變化,有臨床表現(xiàn)者約75%,可表現(xiàn)為急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿

性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征。早期可僅有尿檢異常，而晚期發(fā)生尿毒癥，是SLE死亡的原因之

二。

5.心血管系統(tǒng)約30%有心血管表現(xiàn)，以心包炎最常見。約10%有心肌炎及周圍血管病。

6.肺部表現(xiàn)約35%有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。亦可出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者出

現(xiàn)急性狼瘡肺炎、彌漫性肺泡出血（DAH）,病死率高。

7.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為無菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征、焦慮、情緒障礙及精神病等，外周神

經(jīng)系統(tǒng)有吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力及多發(fā)性神經(jīng)病等。系統(tǒng)癥狀表示病情活動(dòng)及危重，預(yù)后不良。

8.消化系統(tǒng)約30%有消化系統(tǒng)癥狀，肝臟腫大，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。少數(shù)發(fā)生急腹癥，往往與SLE活動(dòng)

性相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜血管炎有關(guān)。

9.血液系統(tǒng)有非免疫介導(dǎo)的貧血及免疫介導(dǎo)的貧血，即溶血性貧血；有白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)

減少；有血小板異常，包括數(shù)量異常和質(zhì)量異常。部分可有淋巴結(jié)和脾大等。

10.眼約30%有眼底血管病變而影響視力，嚴(yán)重的可能致盲，及時(shí)治療可逆轉(zhuǎn)。

三、免疫學(xué)檢查

1.抗核抗體譜

標(biāo)記性抗體,特異性99%,敏感性25%。是SLE的特異性抗體，對于早

抗Sm抗體

期和不典型患者可幫助診斷_

抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體SLE的標(biāo)志性抗體之一，與疾病活動(dòng)性密切相關(guān),在SLE活動(dòng)期出現(xiàn)

抗核抗體（ANA）幾乎所有的SLE患者均可出現(xiàn)，是SLE最佳篩選實(shí)驗(yàn),但其特異性低

抗RNP抗體陽性率40%,但特異性不高，往往與雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)

抗SSA(Ro)及抗SSB(La)與光過敏、血管炎、皮損、白細(xì)胞減少、新生兒狼瘡及繼發(fā)干燥綜合

抗體征相關(guān)，特異性低

抗rRNP陽性率15%,特異性較高，陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害

2.其他抗體

抗紅細(xì)胞膜抗體（Coomb試驗(yàn)陽性與溶血有關(guān)）、抗血小板膜抗體、抗淋巴細(xì)胞膜抗體、抗神經(jīng)元（與

狼瘡腦損害有關(guān))抗體均可陽性。

抗磷脂抗體陽性率約40%(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及梅毒實(shí)驗(yàn)假陽性)，有此抗體易發(fā)生抗磷

脂綜合征。約15%患者類風(fēng)濕因子陽性。

3.補(bǔ)體C3、CH50下降。當(dāng)經(jīng)典途徑激活，使C3、Clq、C4下降；經(jīng)旁路途徑激活，使C3、備解素及B

因子也下降。

4.皮膚狼瘡帶70%的狼瘡病人可陽性，IgG沉積對診斷意義大。

5.腎病理改變腎臟病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和估計(jì)預(yù)后均有價(jià)值。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列10項(xiàng)中符合4項(xiàng)或以上者可診斷SLE。

①額部蝶形紅斑；

②盤狀紅斑；

③光敏感；

④口腔潰瘍；

⑤關(guān)節(jié)炎；

⑥腎臟?。旱鞍啄颍?++(或＞0.5g/d或細(xì)胞管型)；

⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀；

⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎；

⑨血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；

⑩抗dsDNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗體陽性；ANA陽性。

五、SLE治療原則

L輕型SLE癥狀輕微，以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，可用非留體抗炎藥治療；以皮膚損害為主可用抗瘧藥治

療。上述藥物無效可用小劑量糖皮質(zhì)激素。

2.重型狼瘡SLE病情嚴(yán)重、病情活動(dòng)程度較高及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常，按病情需要可用下列藥物治療。

(1)糖皮質(zhì)激素:在誘導(dǎo)緩解期，根據(jù)病情選用0.5?Img/(kg?d),足療程緩慢減量，小劑量維持,

宜及早加細(xì)胞毒類藥物。用糖皮質(zhì)激素時(shí)注意其副作用。

(2)細(xì)胞免疫抑制藥：包括環(huán)磷酰胺(CTX)、硫哇喋吟等。

1)環(huán)磷酰胺(CTX)：每次劑量0.5?l.Og/m?體表面積，每3?4周1次，口服劑量為1?2mg/kg,當(dāng)

血白細(xì)胞V3X1()9/L時(shí),暫停使用。

2)硫嚏喋吟(AZA)：適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服50?lOOmg。

3)環(huán)抱素(CsA)：每日3?5mg/kg,分2次服，3個(gè)月后漸減量，至3mg/kg作維持治療，注意肝、

腎損害。

4)嗎替麥考酚酯(MMF)：1.5?2g/d,分2次口服，對白細(xì)胞及肝腎功能影響小。

5)雷公藤總式(TII)：有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性。

6)羥氯喳(HCQ)：對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響，對心肌亦有損害。

(3)其他治療

①丙種球蛋白靜脈滴注：適用于危重難治狼瘡并發(fā)嚴(yán)重感染，是一種強(qiáng)有力的輔助治療。

②中醫(yī)中藥可作輔助治療。

3.急性暴發(fā)性危重SLE治療

(1)甲潑尼龍(MP)沖擊：適用于急性暴發(fā)性危重SLE,如急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或

明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血，予以甲強(qiáng)龍500?lOOOmg沖擊治療，用藥注意副作用。

(2)血漿置換：適用于病情活動(dòng)者。血漿置換同時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用其他治療。

4.一般治療包括心理、避免日光照射及使用誘發(fā)狼瘡的藥物。

5.緩解期治療病情控制后，需接受長期維持性治療。

抗磷脂綜合征

抗磷脂綜合征（APS）是指由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱，主要表現(xiàn)為血栓形成、習(xí)慣性流

產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng)精神癥狀。

一抗磷脂抗體由多種成分組成，其中非常重要的一個(gè)是抗心磷脂抗體，因此，抗磷脂綜合征又稱為抗心

磷脂綜合征。

30%?40%的紅斑狼瘡病人抗磷脂抗體陽性，抗磷脂抗體還可出現(xiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等免疫

性疾病中。

>>性抗磷脂綜合征：不伴有其他疾病的抗磷脂綜合征。

>>性抗磷脂綜合征：在某種疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。

某些抗磷脂綜合征表現(xiàn)為短期內(nèi)多個(gè)臟器小血管血栓,引起腦、心、肝、腎和腸道梗死，病情兇險(xiǎn)，

稱之為災(zāi)難性抗磷脂綜合征。

診斷要點(diǎn)

APS不是一個(gè)特定的疾病，只是一個(gè)臨床的綜合表現(xiàn)。

目前還無一個(gè)臨床表現(xiàn)的明確范圍，而且癥狀逐漸增多，所涉及的病種也有擴(kuò)大趨勢，特別是實(shí)驗(yàn)方

法、條件和確定正常值標(biāo)準(zhǔn)的差異，這就使得目前尚無一個(gè)非常嚴(yán)密的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

常用診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn):

①靜脈血栓；

②動(dòng)脈血栓；

③習(xí)慣性流產(chǎn)；

④血小板減少。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

①抗磷脂抗體（APL）1出和IgM；

②抗B2-GPI抗體陽性；

③LA陽性。

診斷條件：

①滿足1條臨床表現(xiàn)指標(biāo)加1條高滴度陽性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；

②APL高滴度陽性2次及以上，其間隔大于3個(gè)月；

③隨訪5年以排除SLE或其他自身免疫性疾病。

藥物性狼瘡

藥物性狼瘡即藥物相關(guān)性狼瘡,指服用某些藥物后臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、發(fā)熱、漿膜炎，血中

出現(xiàn)抗核抗體，抗組蛋白抗體的一種臨床綜合征。

目前發(fā)現(xiàn)的可誘發(fā)狼瘡藥物如肺屈嗪、普魯卡因、異煙腫、二苯硫胭與細(xì)胞因子、氯丙嗪、卡馬西平、

保泰松、吠喃妥因、米諾環(huán)素、青霉胺、左旋多巴、谷胺酸、a-干擾素、碳酸鋰、可樂定、異搏定等。

臨床表現(xiàn)

常見癥狀有發(fā)熱、全身不適、消瘦、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、胸膜炎、心包炎、肝脾大等，但可存在

藥物的神經(jīng)毒性，伴發(fā)腦卒中、老年癡呆等，中樞神經(jīng)與腎損害少見，面部紅斑、光過敏、口腔潰瘍、脫

發(fā)均少見。

診斷

明確引起藥物性狼瘡的藥物，其抗核抗體譜比系統(tǒng)性紅斑狼瘡的局限，抗組蛋白抗體是藥物性狼瘡常

見的特異性抗體，大多數(shù)由藥物引起狼瘡的患者出現(xiàn)高水平的IgG抗組蛋白抗體。

治療原則

停止使用致病藥物。幾乎所有的病例，在停藥幾天到幾周內(nèi)，病情得到改善，如果沒有改善，應(yīng)考慮

是診斷的問題。

皮膚型紅斑狼瘡

一、分類

紅斑狼瘡特異性皮膚損害分為:

(1)急性皮膚型紅斑狼瘡(ACLE)包括局限型和泛發(fā)型。

(2)亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)?

(3)慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE)

①盤狀狼瘡(DLE)：局限型和泛發(fā)型

②疣狀紅斑狼瘡(VLE)

③腫脹性紅斑狼瘡(TLE)

④深在性紅斑狼瘡(LEP)

⑤凍瘡樣紅斑狼瘡(CHLE)

二、臨床表現(xiàn)

皮膚型紅斑狼瘡還可有一些非特異性皮膚損害。

包括光敏感、彌漫性或局限性非瘢痕性脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、甲裳毛細(xì)血管擴(kuò)張和紅斑、血管炎特別是四

肢末端的血管炎樣損害、網(wǎng)狀青斑、手足發(fā)組、白色萎縮等皮損。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

ACLE患者95%以上ANA陽性(滴度》1：100),抗dsDNA、抗Sm抗體常陽性。

SCLE患者有70%?80%ANA陽性(滴度Q1：100),大多抗Ro/SSA陽性。

四、治療

1.避免日曬和寒冷刺激。

2.抗瘧藥羥氯哇200~400mg/d或聯(lián)合帕夫林100mg/d。

3.維