2024年中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南解讀課件

中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南解讀（2024年）引言

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是常見的慢性疼痛疾病之一，它不但可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙，還可顯著提升心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，極大影響中老年患者的生活質(zhì)量。

近期，中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南發(fā)布，本文將依據(jù)新版指南，整理出OA的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷以及藥物治療、物理治療和注射治療等多種治療方案。依據(jù)OA的臨床分期指導(dǎo)治療和OA階梯化治療，為OA的診療提供最新的規(guī)范化方案。OA的分類01OA的分類

OA又稱關(guān)節(jié)軟骨病，是關(guān)節(jié)軟骨退化導(dǎo)致關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)喪失和功能損傷的退行性疾病，其特征為骨軟骨退化和骨硬化。

01OA分類根據(jù)發(fā)病部位，主要可分為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和指（趾）間關(guān)節(jié)炎等。

02OA發(fā)病率OA的發(fā)病率與性別、年齡等因素有著密切的關(guān)聯(lián)。女性患OA發(fā)病率約為男性的1.6倍。作為一種“老年病”，OA的發(fā)病率隨年齡增長而逐步遞增。

03發(fā)病機(jī)制OA危險(xiǎn)因素包括：衰老、肥胖、關(guān)節(jié)損傷和創(chuàng)傷、性別、種族、經(jīng)濟(jì)收入狀況等，其中，衰老、肥胖是公認(rèn)的高危因素。OA的臨床表現(xiàn)和診斷02（一）臨床表現(xiàn)

OA的主要臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)壓痛，關(guān)節(jié)畸形等，但不同部位OA在臨床癥狀與體征的表現(xiàn)上存在一定差異，常見OA的臨床表現(xiàn)如下圖：（一）臨床表現(xiàn)（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下圖：（三）臨床分期

OA的臨床分期如下圖：骨關(guān)節(jié)炎的治療03

（一）治療原則

OA的治療目的主要是緩解疼痛癥狀，維持或改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。在治療原則方面，主要根據(jù)OA發(fā)展的不同臨床階段，對患者采取規(guī)范化和個(gè)體化的治療策略。

（一）治療原則

OA的階梯化治療如下圖：

（一）治療原則1.臨床前期以基礎(chǔ)治療為主，如健康教育與預(yù)防、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療和行動(dòng)輔助支持等。2.早期或輕度階段以修復(fù)性治療為主，如軟骨修復(fù)性藥物、關(guān)節(jié)注射（藥物）、軟骨修復(fù)術(shù)（富血小板血漿、干細(xì)胞）等。3.中度階段以鎮(zhèn)痛治療為主，比如鎮(zhèn)痛藥物治療（緩解OA癥狀的藥物、抗焦慮抑郁藥物、中成藥等），尚未進(jìn)行過修復(fù)治療的患者經(jīng)與患者溝通也可試行修復(fù)性治療，微創(chuàng)介入治療（射頻治療、關(guān)節(jié)灌洗等），關(guān)節(jié)清理術(shù)及截骨術(shù)等。4.重度階段以重建性治療為主，如關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（二）藥物治療1.局部外用藥物急性疼痛或慢性關(guān)節(jié)疼痛較輕時(shí)，推薦使用局部外用貼劑或中成藥外用制劑。中度或重度疼痛，可輔助增加其他治療。

OA外用藥物治療推薦：

（二）藥物治療2.全身作用藥物最為常用的是口服藥物，其他的還有針劑、栓劑等。主要包括鎮(zhèn)痛藥物，關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑和抗焦慮抑郁藥物，口服藥物治療推薦如下圖：

（三）物理治療

物理治療目的是止痛、消腫，減少增生骨質(zhì)周圍軟組織的慢性滲出，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，減輕疼痛，減緩疾病進(jìn)一步發(fā)展。有證據(jù)及推薦應(yīng)用于OA的代表性物理治療方法見下圖：

（四）注射治療

1、激素類藥物注射糖皮質(zhì)激素雖然可以短期內(nèi)緩解疼痛，但具有潛在關(guān)節(jié)炎病變風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎一直存在爭議。嚴(yán)格限制糖皮質(zhì)激素注射使用次數(shù)和時(shí)間，建議每年糖皮質(zhì)激素注射次數(shù)不超過2~3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3~6個(gè)月。

2、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射很多臨床研究肯定了玻璃酸鈉對早、中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的療效，指出玻璃酸鈉安全性高，可以改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，還可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量。臨床多用治療方案為，每周1次膝關(guān)節(jié)注射，一共注射4~5次。

（四）注射治療

3、富血小板血漿注射研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿（PRP）可以改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩病情。

4、臭氧關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療臭氧具有鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等特性，可用于多種慢性肌肉骨骼疾病的治療。臭氧還可改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生性修復(fù)，延緩軟骨退變。臭氧注射的濃度及容量與治療部位相關(guān)，目前臨床上膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多使用<30μg/ml的醫(yī)用臭氧10~20ml，1~2次/周，2~4周1個(gè)療程。

（四）注射治療

5、間充質(zhì)干細(xì)胞關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，關(guān)節(jié)內(nèi)間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）注射可減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥細(xì)胞、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨生長并進(jìn)一步改善患者的疼痛和功能。目前的證據(jù)表明MSCs是治療輕度至中度膝骨關(guān)節(jié)炎的潛在方法。

（五）微創(chuàng)介入治療

1、射頻技術(shù)（1）射頻熱凝射頻熱凝（CRF）多采用X線、超聲影像、關(guān)節(jié)鏡等可視引導(dǎo)下針對特定的神經(jīng)進(jìn)行靶點(diǎn)治療，鎮(zhèn)痛療效確切，但需要多次治療。CRF技術(shù)適用于病變較為嚴(yán)重，且休息、非甾體藥物口服、關(guān)節(jié)腔注射等保守治療無效的OA患者，尤其身體條件差的老年患者。（2）脈沖射頻脈沖射頻（PRF）適用于中重度病變、保守治療無效以及術(shù)后慢性疼痛的OA患者。臨床研究證實(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行多次膝周神經(jīng)、隱神經(jīng)PRF調(diào)節(jié)治療，無論是即時(shí)效果或是長期療效都有可靠證據(jù)。

（五）微創(chuàng)介入治療

2、關(guān)節(jié)鏡

關(guān)節(jié)鏡操作適用于保守治療無效或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的中期OA患者。對于早期僅有疼痛癥狀的膝關(guān)節(jié)OA有短期療效；對機(jī)械絞鎖、半月板撕裂、游離體等可使用關(guān)節(jié)鏡清理，可改善短期癥狀；對于嚴(yán)重OA患者，關(guān)節(jié)鏡雖然可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎片及修復(fù)半月板，但對已經(jīng)磨損嚴(yán)重的軟骨并沒有好的解決辦法，可能只能起到短暫的緩解。

（五）微創(chuàng)介入治療

3、關(guān)節(jié)腔灌洗

超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔灌洗，可以觀察病變并治療關(guān)節(jié)腔積液，相對于藥物、理療或注射治療更徹底，可以明顯地清除炎癥物質(zhì)，改善關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的炎癥。在關(guān)節(jié)灌洗之后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療，效果更佳。適用于膝骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷等患者；禁用于穿刺部位皮膚破潰、感染，嚴(yán)重凝血功能障礙，麻醉藥過敏的患者。

（六）傳統(tǒng)療法

OA的傳統(tǒng)治療方式主要包括練功、中藥內(nèi)服外敷、艾灸，拔罐療法、按摩，手法、針灸、針刀等。不同療法對OA的療效不同，“因病制宜”，針對不同患者采用不同的治療方案能取得較好的療效。1.醫(yī)療練功醫(yī)療練功又稱練功療法，對傳統(tǒng)功法的推薦意見：對于緩解期、康復(fù)期的OA患者，選擇太極拳，八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)，瑜伽，水中運(yùn)動(dòng)等傳統(tǒng)功法，根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、對訓(xùn)練項(xiàng)目的了解程度和適應(yīng)能力，以及訓(xùn)練反應(yīng)等因素，制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。2.按摩、推拿、手法等治療對于疼痛、僵硬的OA患者可以較好的治療和改善作用。3.艾灸、火罐治療有研究表明艾灸、火罐對OA的疼痛、僵硬、功能障礙等有明顯的改善作用。4.針灸、針刺、針刀等治療有研究表明針灸、針刺、針刀等可以治療OA的疼痛、功能障礙等。

（七）外科手術(shù)治療

1、修復(fù)性手術(shù)治療（1）關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)適用于早中期OA階段出現(xiàn)的單獨(dú)軟骨或骨軟骨損傷。（2）關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是一種治療早中期OA的首選方案，特別適用于癥狀嚴(yán)重的患者。（3）截骨術(shù)截骨術(shù)可用于治療OA單間室病變，目的在于矯正力線，使關(guān)節(jié)負(fù)重由病變的關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移至相對正常的關(guān)節(jié)間隙，更適合相對年輕和高需求的患者。（4）關(guān)節(jié)融合術(shù)目的是對關(guān)節(jié)病變進(jìn)行姑息性治療，徹底消滅頑固性病灶，對殘缺的主要功能進(jìn)行舍棄，以換取更多次要功能。

（七）外科手術(shù)治療

2、重建性手術(shù)治療

在關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，保守治療和常規(guī)手術(shù)治療無效且影響患者日常生活的情況下可選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，是OA階梯化治療的最終階梯。借助導(dǎo)航和機(jī)器人輔助技術(shù)，可獲得更優(yōu)的假體安裝位置和力線對準(zhǔn)。約80%的患者可以使用人工全膝關(guān)節(jié)假體超過25年，這是頗為可觀的臨床結(jié)果。

OA的預(yù)防與康復(fù)04

（七）外科手術(shù)治療

OA的預(yù)防和康復(fù)需要綜合性的治療策略，包括改變生活方式、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持良好姿勢、